Реферат: Лечение стабильной стенокардии

По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого син­дрома в грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернатив­ный нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое «ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с до­бутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его ин­терпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят внутри­венно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациен­там, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85% максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин (от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регист­рация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту. Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивает­ся его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается снижение локаль­ного утолщения стенки, преходящие локальные нарушения сократимости.

Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо-кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом выявления локаль­ных нарушений сократительной способности вследствие коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

 Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с на­грузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле. Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем на­грузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время на­грузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или вскоре по­сле нагрузки и повторяется через несколько часов, или на следующий день после новой инъекции препарата. У пациентов, которые не могут выполнить нагрузку адек­ватно, проводится инфузия добутамина или подобного препарата для стимуляции миокарда. Также возможно использование вазодилятаторов (дипиридамол или аденозин) для усиления перфузии в  областях миокарда,  кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.

Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое. Интерпре­тацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография). Чувствитель­ность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных тех­нецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и локаль­ная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований используется на­грузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки каждые 3-5 минут. Ви­зуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой ступени нагрузки. У здоро­вых отмечается нормальная фракция выброса в покое, которая возрастает при на­грузке. У больных ИБС (или другими типами левожелудочковой дисфункции) от­мечается отсутствие увеличения или уменьшение глобальной сократительной функ­ции и развитие нарушений локальной сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и ультразвуко­вые. исследования [61] четко продемонстрировали, что распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в большой степени недооценива­ется этим методом. При проведении ангиографии отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть дополнено функциональными тестами. Показания.

Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих ус­ловиях.

(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно рефракторная к проводимой терапии.

(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.

(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.

(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оператив­ное лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми желудочковыми аритмиями сердца.

(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими вы­раженными приступами стенокардии.

(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или экс­пертизы трудоспособности.

Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка, включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5 про­екциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную арте­рию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов необхо­димо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя косая проек­ция должны чаще использоваться. Интерпретация ангиограмм должна включать описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек коронарных со­судов и наличие коллатерального кровообращения.

Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза по­сле интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в боль­шой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его физио­логической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его выраженности в процентах.

В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутин­ным исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диаг­ноза и оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.

У некоторых пациентов внутрисосудистое  ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65] является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов. Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.

Лечение стенокардии

Цели лечения

Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда и снижения смертности. С этой целью должны быть сделаны попытки для достиже­ния регрессии или уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики осложнений, особенно тромбоза. Изменение образа жизни и лекарственная терапия играют важную роль; улучшить перфузию миокарда можно также посредством раз­личных вмешательств на коронарных сосудах.

Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение образа жизни, лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью имеют большое значение.

Меры общего воздействия

Пациенты и их ближайшие родственники должны быть информированы о забо­левании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены, что в боль­шинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при соответствующем ле­чении. Следует оценить наличие факторов риска ИБС, особенно таких, как куре­ние и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание следует уде­лить изменению образа жизни, что существенно влияет на прогноз заболевания. Необходимо следовать рекомендациям "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].

Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое значение, так как этот фактор, являясь одним из наиболее важных факторов риска ИБС, по­тенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает клиниче­ское течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особой помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и безопасную по­мощь больным ИБС в отказе от курения.

Диета. Пациентов следует убедить придерживаться диеты с употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется уров­нем общего холестерина и наличием других изменений липидного спектра [69]. Ли­цам с избыточным весом должны быть даны рекомендации по снижению веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но избыточное употребление яв­ляется вредным, особенно у пациентов с гипертензией или сердечной недостаточ­ностью.

Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая патология должна обязательно учитываться. Особое внимание должно уделяться контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета, поскольку эти заболе­вания увеличивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза. При нали­чии анемии следует корректировать ее проявления.

Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает толерант­ность к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболева­ния, оказывает благоприятное воздействие на вес, уровень липидов плазмы, арте­риальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Инди­видуальные рекомендации по нагрузке должны учитывать состояние больного и вы­раженность симптомов. На основе результатов нагрузочного теста определяется начальный уровень программы физических тренировок. Детальные рекомендации по физическим аспектам реабилитации описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].

Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречи­ва, нет сомнений в том, что психологические факторы являются важными в прово­кации ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии ведет к повышенно­му беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса могут быть полезны. Подобранные программы могут уменьшить необходимость в лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].

Вождение машины. В большинстве стран больным со стабильной стено­кардией разрешено водить машину, за исключением вождения средств обществен­ного транспорта и тяжелогрузных машин. Даются рекомендации по избежанию стрессовых ситуаций при вождении.

Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендует­ся выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Предварительный при­ем нитроглицерина может быть полезным.

Рекомендации по работе. Следует принимать во внимание все физические и психологические факторы, с которыми связана работа (включая домашнюю рабо­ту). По возможности необходимо стремиться к возвращению пациентов к своей профессии.

Фармакотерапия хронической стабильной стенокардии.

Фармакологическое лечение стенокардии направлено как на профилактику осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.

Профилактика инфаркта миокарда и смерти

В последние годы стало ясно, что коррекция липидного спектра плазмы и снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания, умень­шая возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты и антагонисты кальция не показали эффективность в этом отношении. Многоцентровые проспективные иссле­дования установили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, р-блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.

-17-

Гиполипидемическая терапия. Всем пациентам со стенокардией напряже­ния следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45] показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем об­щего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, смерти, необходимость операций АКШ. Результаты других многоцентровых исследований показывают положительный эффект гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при еще более низких значениях холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии признаны несо­стоятельными. Показания для лекарственной терапии зависят от оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не удается уменьшить уровень холестерина, то лекарственные препараты должны быть назначены с целью сни­жения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл) и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства зависит от показателей липидного спектра плазмы крови.

Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у 3000 пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на 33% "коронарных событий" [75,76]. Рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.

Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные по­казывают полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических про­явлений ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности замести­тельной гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет причины отказываться от этих препаратов у больных со стенокардией.

Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения антиоксидан-тов не доказаны практикой в настоящее время. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.

Препараты для облегчения симптомов болезни.

 3 основные группы препаратов используются для лечения больных стабиль­ной стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые в определенном режиме, все эти лекарства могут быть эффективными. Вместе с тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности антиангинальных свойств и побочных эффектов лекарственных средств. Цель антиангинальной тера­пии - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели.

Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект проявляется в пре­делах нескольких минут и длится 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации ко­ронарных артерий. Многие нитраты были созданы для профилактики приступов стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей мере частичной толерантности к этой терапии. Использование более длительных интервалов в их приеме является эффективным средством преодоления развития толерантности, хотя в тоже время возможно возобновление симптомов заболевания. Применение препаратов других классов в этот период позволяет избежать появления ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты не влияли на смертность и заболе­ваемость через 4-6 недель после перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований ISIS-4 [78] и GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у больных со стабильной стенокардией не проводилось.

Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может беспо­коить и в последующем уменьшаться со временем. Другие побочные эффекты включают синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купиро­вания или профилактики приступов стенокардии и также применяются у больных с сердечной недостаточностью или противопоказаниями к (З-блокаторам. Часто они эффективны (но не всегда) у больных с вазоспастической стенокардией и наличи­ем синдрома X.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5