скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Лечение стабильной стенокардии

b-блокаторы. b-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселектив­ные р-блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже  "селективные" р-блокаторы могут частично блокировать эти рецепторы, особенно в большой дози­ровке. Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда. Посредством этих эффектов уменьшается потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной дозе предотвращают приступы стенокардии.

Селективные (b-блокаторы в основном предпочтительнее у пациентов, стра­дающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения и инсулин-зависимым сахарным диабетом, хотя не являются при данном заболевании полностью безопасными. Некоторые современные препараты этой группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при нарушениях пе­риферического кровообращения. Основные побочные эффекты включают выра­женную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, реже, обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не столь часто в результате предварительно­го отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары и ощущение "холодных конеч­ностей".

Влияние b-блокаторов на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось специально в многоцентровых проспективных исследованиях. Наличие стенокардии было выявлено у 1/3 больных, перенесших инфаркт миокарда, включенных в ис­следования препаратов этой группы. В многоцентровом проспективном исследова­нии The Beta-Blocker Pooling  Project [80] отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким образом, р-блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в том числе повторного.

b-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Особенно они показаны боль­ным, перенесшим инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и пери­ферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок со­суда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом некото­рых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются, последние разра­ботки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является структурно гетерогенной с вы­раженными различиями фармакологических свойств.

Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релакса­цию гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не влия­ют на проводящую систему сердца, что выражается увеличением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но угнетение сократимости выражено меньше.

Антагонисты кальция в общем должны использоваться с предосторожностью у больных с сердечной недостаточностью или снижением сократительной функции левого желудочка, хотя в этих случаях более безопасными являются дигидропири-диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин.

В отличие от (b-блокаторов, как показали исследования, антагонисты кальция не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые данные о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта миокарда [81,82]. При назначении врач должен быть уверен в безопасности приме­нения антагонистов кальция, особенно короткого действия [83]. Антагонисты каль­ция могут назначаться при противопоказаниях к (b-блокаторам или их неэффектив­ности. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Другие препараты. Молсидомин является новым классом препаратов сид-нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин. Молсидомин действует более медленнее, чем нитраты, но его эффект более длительный. Никорандил, ак­тиватор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты. Он релаксирует гладкомышечную стенку сосудов, при длительном применении не вы­зывает развитие толерантность. В терапии используется также препарат тримета-зидин.

Комбинированная терапия. Во многих исследованиях показан дополнитель­ный эффект при комбинации (b-блокаторов и антагонистов кальция или пролонгиро­ванных нитратов. Особая осторожность требуется при сочетанием применении р-блокаторов и верапамила или дилтиазема, особенно при нарушениях проводимости миокарда или дисфункции левого желудочка. Кроме того, допустима комбинация антагонистов кальция и пролонгированных нитратов.

Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно результа­там исследования IMAGE [84] больший положительный эффект при применении но­вого препарата происходит при его последовательном добавлении, чем при ком­бинации лекарств исходно. Синергическое действие 2-х препаратов может умень­шить побочные эффекты каждого из них. Недостаточно фактов для поддержики так­тики использования препаратов всех трех групп в лечении больных. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "максимальная" терапия не обязательно является оптималь­ной.

Выбор антиангинального препарата. Всем пациентам необходимы нитра­ты короткого действия сублингвально или в виде спрея. Эти лекарства используют­ся не только для купирования приступов, но и для их профилактики в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой.

Выбор первоначальной терапии зависит от ведущего патофизиологического механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий. Пациентам с типичной стенокардией напряжения следует предложить терапию р-блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих условиях, хотя их применения следует избегать при наличии выраженной дисфункции левого желудочка. В этой ситуации целесообразнее назна­чение нитратов; b-блокаторы и дигидропиридины длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью. У больных с бронхиальной астмой и заболевания­ми периферических сосудов следует отдать предпочтение пролонгированным нит­ратам и антагонистам кальция, хотя селективные b-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось выше, различные комбинации b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно, целесообразнее оценить эффект лечения другим препаратом преж­де, чем переходить к комбинированной терапии.

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная   коронарная  ангиопластика (ЧТКА), вне­дренная в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стено­кардии. В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и пре­высило число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение проце­дур ЧТКА произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии трудно­проходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм в отношении ла­зерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в последующем проведе­ния балонной ангиопластики и большого числа рестенозов. Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование существенно умень­шило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунти­рования, риск развития инфаркта миокарда в результате осложнения ЧТКА, количе­ство рестенозов.

Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87]. Смерт­ность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.

Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации. Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет прово­дить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении боль­ных. Возвращение к труду происходит быстро.

Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Форми­рование рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40% случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют не­большое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при положи­тельном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном резуль­тате - 93%).

Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50 рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда, поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из возможных меха­низмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования может быть предупреж­ден имплантацией стента со значительным уменьшением количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному уменьшению рестенозов. В случае во­зобновления приступов стенокардии и наличия рестеноза у пациента после прове­денной ЧТКА, возможно проведение повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий, а количество успешных результатов значитель­ное.

Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее вре­мя не получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных стабиль­ной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом клинических и параклинических данных. Было проведено несколько многоцентровых исследо­ваний для сравнительного анализа результатов ЧТКА и медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение ЧТКА в сравнении с меди­каментозной терапией у больных с однососудистым поражением коронарных арте­рий. Операция ЧТКА уменьшала количество ангинозных приступов, улучшала ре­зультаты теста с тредмилом. 48% больных, получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с большим количеством осложнений и боль­шей стоимостью лечения.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наи­более эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет. Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с исполь­зованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих умень­шить ишемию миокарда во время проведения операции.

Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее арте­риальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок. Ле­вая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая внутренняя мам­марная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эн­дартерэктомия ассоциируется с более высокой летальностью и количеством ин­фарктов миокарда при менее длительной работе шунтов.

Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого желудоч­ка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при многососудистом по­ражении и сниженной сократительной функции левого желудочка. Инфаркт миокар­да, связанный с проведением АКШ и характеризующийся появлением по ЭКГ зуб­ца Q, наблюдается в 4-5% случаев [92].

Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варь­ирует, но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после опе­рации вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких бляшек, склон­ных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с левой коронарной ар­терией функционирует на протяжении 10 лет после операции.

Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%) зависит преимущественно от функции левого желудочка.

Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикамен­тозного лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных па­циентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось медикаментоз­ная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ уменьшала смерт­ность у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, больных с пора­жением 3-х коронарных артерий и сниженной сократительной функции левого желу­дочка.

Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух ви­дов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI [97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них (RITA [96]) срав­нивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым поражением коронар­ных артерий.

Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные присту­пы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА явля­ется технически более простой операцией, при выполнении который не нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты, а в после­дующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В многоцентро­вом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим сахарным диабе­том и проводимой терапией инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35% соответственно, р <0.02). На­против, уровень смертности у больных с сопутствующим сахарным диабетом, корре-гируемым диетой, составил 9% в группах с обеими инвазивными процедурами. Че­рез 2 года стоимость лечения ЧТКА составляла 80% стоимости проведенной АКШ. Оценивая эти многоцентровые исследования необходимо иметь в виду, что все они проводились в течение относительно короткого времени, и в процессе долгосрочного наблюдения дальнейшие вмешательства требовались в обеих группах в связи с прогрессированием коронарного атеросклероза. Высокий риск повторной АКШ может быть дополнительным аргументом в пользу ЧТКА, повтор­ное проведение которой отличается низким риском.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.