Реферат: Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою недостатністю та хронічним легеневим серцем
Як видно з даних, представлених у таблиці 3, обидва препарати справляли гемодилюційний ефект (через 2 години після інфузії спостерігалося достовірне зменшення Ht). Необхідно зазначити, що динаміка Ht була односпрямованою в усіх пацієнтів.
Після інфуз реополіглюкіну спостерігалася тенденція до підвищення в'язкості цільної крові, особливо при швидкостях зрушення 100 с-1 і 200 с-1. Поряд із цим спостерігалося достовірне підвищення в'язкості плазми: 1,29±0,02 сПз до інфузії та 1,36±0,02 після інфузії; р<0,05. Істотного впливу реополіглюкіну на агрегацію та здатність еритроцитів до деформації не відзначалось.
Отримані нами дані не узгоджуються з поширеною думкою про реополіглюкін як препарат, здатний зменшувати в'язкість крові. Разом із тим, приблизно аналогічні результати нещодавно отримані в Російському науковому центрі хірургії РАМН (Ройтман Е.В., Морозов Ю.А., 2003): при вивченні впливу реополіглюкіну в різних концентраціях на реологічні властивості крові методами віскозиметрії, агрегометрії та рігидометр встановлено, що реополіглюкін збільшував в'язкість цільної крові при всіх швидкостях зрушення, а також погіршував здатність еритроцитів до деформації.
Очевидно, описаний раніше позитивний вплив реополіглюкіну на стан мікроциркуляції ма відношення до випадків гострої гіповолемії (крововтрата, шок) і зумовлений винятково гемодилюційною властивістю препарату.
Після інфуз реосорбілакту спостерігалася тенденція до зменшення в'язкості цільної крові при всіх швидкостях зрушення та достовірне зниження в'язкості плазми: 1,36±0,02 — до інфузії та 1,28±0,02 — після інфузії; р<0,05, тоді як після інфузії реополіглюкіна була чітка тенденція до підвищення в’язкості плазми (рис.3).
|
Рис. 3 Динаміка показників в'язкості плазми після інфузії реополіглюкіну та реосорбілакту
При розгляді змін показників агрегац тромбоцитів після введення реополіглюкіну в кожному конкретному випадку жодних односпрямованих тенденцій не спостерігалося. Середньостатистичні дані після інфузії препарату практично не відрізнялися від вихідного рівня. Після інфузії реосорбілакту спостерігалася тенденція до зменшення ступеня спонтанної й АДФ-індуковано агрегації тромбоцитів, а також відзначалося достовірне зменшення швидкост АДФ-індукованої агрегації.
Таким чином, реополіглюкін при внутрішньовенному крапельному введенні в дозі 200,0 мл спричиняє виражену гемодилюційну дію. Зменшення ступеня гемоконцентрації під впливом реополіглюкіну зумовлено активною дегідратацією тканин і поповненням внутрішньосудинного об’єму за рахунок більш високого колоїдно-осмотичного тиску розчину декстрану. Разом із тим, препарат вірогідно підвищує в'язкість плазми, не здійснює істотного впливу на агрегацію та здатність еритроцитів до деформації, агрегаційну здатність тромбоцитів. З огляду на те, що реологічний ефект реополіглюкіну зумовлений переважно гемодилюційною властивістю, застосування препарату доцільно насамперед при гіповолемії (гостра крововтрата, шок).
Реологічний ефект реосорбілакту включає гемодилюційну дію та зменшення в'язкості плазми. Водночас препарат зменшує агрегаційну здатність тромбоцитів, у зв'язку з чим може бути використаний не тільки з метою поліпшення реологічних властивостей крові, але й у профілактиці мікротромбоутворення.
Проведено вивчення можливого негативного впливу реосорбілакту на газовий склад і кислотно-основний стан крові у хворих із хронічним легеневим серцем при гіперкапнії.
Обстежено 11 хворих (7 чоловіків і 4 жінки, вік — від 34 до 73 років ). У 5 хворих діагностовано ХОЗЛ (II стадії — у 2, III стадії — у 3), в 4 випадках мав місце ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт у фазі прогресування, в 1 хворого — кістозна гіпоплазія легень, в 1 — торакодіафрагмальна форма ХЛС на ґрунті кіфосколіозу.
На фоні базисної терапії протягом 7 днів хворим проводили нфузії реосорбілакту (по 200,0 мл внутрішньовенно крапельно). У 1-й день забір крові проводили ранком натще до інфузії й прийому препаратів базисної терапії та через 2 години після введення препарату, тобто оцінювали вихідний рівень показників і можливий безпосередній вплив однієї інфузії. Далі дослідження проводили на 2-й, 3-й, 5-й день до інфузії й прийому препаратів і на 8-й день — до прийому препаратів базисного лікування.
Дані, представлені у таблиці 4, демонструють динаміку показників газового складу й кислотно-основного стану крові після інфузії реосорбілакту. В 1-й день дослідження через 2 години після інфузії реосорбілакту спостерігалася виражена тенденція до зменшення ступеня гіпоксемії. При використанні методу оцінки розбіжностей сполучених варіант отриманий достовірний приріст показника рО2 (+6,3±2,7; р<0,05).
Тенденція до підвищення оксигенації крові спостерігалася й у наступні дні досліджень, коли оцінка газового складу крові проводилася приблизно через 1 добу після останньо нфузії реосорбілакту. Однак більш виражена
Таблиця 4
Динаміка показників газового складу та кислотно-основного стану кров після одноразової інфузії реосорбілакту (M±m; n=11)
| Показник | До інфузії | Через 2 години після нфузії | t |
| рН | 7,41 ± 0,01 | 7,41 ± 0,01 | 0,21 |
|
рСО2, мм рт.ст. |
46,6 ± 1,2 | 46,9 ± 1,3 | 0,17 |
|
НСО3–, ммоль/л |
29,0 ± 0,8 | 29,2 ± 0,8 | 0,18 |
| SBE, ммоль/л | +4,5 ± 0,9 | +4,5 ± 0,9 | 0,02 |
| SBC, ммоль/л | 27,4 ± 0,8 | 27,7 ± 0,9 | 0,25 |
|
рО2, мм рт.ст. |
53,5 ± 2,5 | 59,8 ± 2,7 | 1,71 |
|
sО2, % |
86,1 ± 1,6 | 89,3 ± 1,8 | 1,33 |
динаміка показників рО2 sО2 спостерігалася в 1-й день, коли дослідження проводили через 2 години після введення препарату. Зменшення ступеня гіпоксемії з найбільшою ймовірністю пов'язане з реологічним ефектом реосорбілакту, поліпшенням мікроциркуляції в легенях і газообміну.
Помітного впливу нфузії препарату на ступінь гіперкапнії не спостерігалося. Відзначалася тенденція до збільшення показників дійсного та стандартного бікарбонату.
Таким чином, нфузії препарату реосорбілакту (по 200,0 мл щодня протягом одного тижня) хворим із ХЛС і гіперкапнією не справляють істотного впливу на показник напруги вуглекислого газу в крові. Разом із тим, реосорбілакт зумовлює підвищення оксигенації крові, що з найбільшою ймовірністю пов'язане з реологічним ефектом препарату, поліпшенням мікроциркуляції в легенях і газообміну.
З метою вивчення можливостей реосорбілакту в корекції газового складу й кислотно-основного стану крові у хворих інтерстиціальними хворобами легень із гіпокапнією й дихальним алкалозом обстежено 13 хворих ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом (7 жінок і 6 чоловіків, вік — від 26 до 64 років).
На фоні базисно терапії протягом 3 днів хворим проводили інфузії реосорбілакту (по 200,0 мл внутрішньовенно крапельно). У 1-й день забір крові проводили ранком натще до нфузії й прийому препаратів базисної терапії та через 2 години після введення препарату, тобто оцінювали вихідний рівень показників і можливий безпосередній вплив однієї інфузії. Далі дослідження проводили на 4-й день — вранці до прийому препаратів базисного лікування — оцінювали триденний курс інфузійної терап реосорбілактом. При виборі тривалості курсу ґрунтувалися на даних літератури (Миндюк М.В. та співавт., 1995), за якими максимальний ефект реосорбілакту на показники газового складу й кислотно-основного стану крові розвивається в середньому через 3−4 дні після початку терапії.
Через 2 години після інфузії спостерігалося достовірне зменшення ступеня гіпокапнії та нормалізація кислотно-основного стану крові (збільшення вмісту бікарбонатів надлишку буферних основ). Позитивна дія препарату на газовий склад кислотно-основний стан крові відзначається й на 4-й день дослідження (через 1 добу після триденного курсу вливань реосорбілакту), однак динаміка показників була виражена більшою мірою безпосередньо після інфузії. Зміна РаСО2 у процесі інфузійної терапії реосорбілактом представлена на рисунку 4.
Рис. 4 Динаміка РаСО2 у процесі інфузійної терапії реосорбілактом
У 1-й день дослідження через 2 години після інфузії реосорбілакту спостерігалося зменшення ступеня гіпоксемії (достовірний приріст показника sО2 при використанні методу оцінки сполучених варіант). Підвищення оксигенації крові спостерігалося й на 4-й день дослідження, коли оцінка газового складу крові проводилася приблизно через 1 добу після останньої інфузії реосорбілакту. Проте більш виражена динаміка показників рО2 і sО2 спостерігалася в 1-й день, коли дослідження проводили через 2 години після введення препарату. Зменшення ступеня гіпоксемії з найбільшою ймовірністю пов'язане з реологічним ефектом реосорбілакту, поліпшенням мікроциркуляції в легенях та газообміну.
Динаміка SaO2 в процесі інфузійної терап реосорбілактом продемонстрована на рисунку 5.
Рис. 5 Динаміка SаО2 в процесі інфузійно терапії реосорбілактом
Результати досліджень створюють підстави щодо рекомендації застосування реосорбілакту з метою корекції газового складу й кислотно-основного стану крові у хворих із гіпокапнією та дихальним алкалозом.
Результати вивчення фармакодинамічних ефектів сорбілакту свідчать, що основною властивістю сорбілакту є осмодіуретична й гемодилюційна дія, що пояснюється більш високою осмолярністю препарату. У зв'язку з цим метою проведення інфузійної терап сорбілактом, на наш погляд, є терапія декомпенсації кровообігу в комплексі з оптимізацією базисного лікування й подальшим переводом хворих, за необхідності, на підтримуючу терапію таблетованими діуретиками.
Нами проведене вивчення ефективності застосування сорбілакту в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ, ускладнене декомпенсацією кровообігу.
Обстежено 14 хворих (чоловіків — 12, жінок — 2) у віці від 56 до 70 років. У всіх пацієнтів було діагностовано ХОЗЛ III стадії. Легенева недостатність II ступеня відзначалася у 8 хворих, III ступеня — у 6. Недостатність кровообігу I стад мала місце в 10 випадках, II стадії — в 4.
Одним із критеріїв відбору хворих у дослідження була відсутність загострення ХОЗЛ. Крім того, у дослідження були включені тільки ті пацієнти, які протягом принаймні чотирьох тижнів приймали препарати базисної терапії (бронходилататори, протизапальн засоби — інгаляційні кортикостероїди або фенспірид). Десять хворих приймали фуросемід: 6 — епізодично, 4 — регулярно, у середньому 2 рази на тиждень.
Інфузійна терапія сорбілактом призначалася на фоні незмінної базисної терапії за винятком сечогінних засобів: лікування фуросемідом припиняли, перша інфузія сорбілакту проводилася не раніше ніж через 3 дні після прийому фуросеміду. Сорбілакт уводили внутрішньовенно крапельно в дозі 200 мл щодня протягом 7 днів. У 6 пацієнтів (із НК II стадії — 4, I стадії — 2) діуретичний ефект сорбілакту був недостатнім (приріст обсягу добової сечі протягом перших двох днів інфузійно терапії не перевищував 10%), у зв'язку з чим, починаючи з третього дня, нфузійна терапія цих хворих проводилася в комбінації з фуросемідом (20 мг внутрішньовенно болюсно).
В оцінц ефективності застосування сорбілакту використовувалися такі критерії:
1) динаміка ступеня вираженості периферичних набряків;
2) зміна ступеня задишки — у стані спокою (у хворих із ЛН III ступеня), під час виконання незначного фізичного навантаження (у хворих із ЛН II ступеня);
3) зміна ступеня задишки за шкалою MRC;
4) зміна ступеня виразності ціанозу;
5) динаміка обсягу добового діурезу;
6) зміна показника гемоконцентрації — гематокриту;
7) динаміка газового складу й кислотно-основного стану крові.
Зазначені критерії оцінювали в 1-й день дослідження до проведення першої інфузії сорбілакту та на 8-й день наступний після закінчення курсу лікування сорбілактом.
Після закінчення нфузійної терапії сорбілактом (у 6 випадках — у комбінації з фуросемідом) периферичні набряки зникли у 11 хворих, у 3 випадках (хворі з недостатністю кровообігу II стадії) набряки значно зменшилися — зберігалася пастозність на стопах та в нижній третині гомілок до вечора.
Усі пацієнти з легеневою недостатністю II ступеня (8 осіб) відзначили зменшення вираженост задишки при ходьбі по рівній поверхні після закінчення інфузійної терапії, однак усі вони за ступенем прояву цього симптому залишалися в групі хворих із ЛН II ступеня.
Із 6 хворих із легеневою недостатністю III ступеня у 4 пацієнтів після лікування сорбілактом вираженість задишки в спокої зменшилася, а 2 хворих перестали відзначати дихальний дискомфорт у стані спокою — задишка з'являлася тільки при ходьбі. Тобто, 2 пацієнти із групи хворих із ЛН III ступеня були переведені у групу хворих із ЛН II ступеня.
До початку нфузійної терапії середнє значення ступеня вираженості задишки за шкалою MRC становило 2,9±0,2 бала, після закінчення курсу лікування сорбілактом показник обмеження активності пацієнта внаслідок задишки зменшився до 2,1±0,2 (р<0,05).
Вимір обсягу добової сечі проводили щодня о 8-й годині ранку за попередні 24 години. Тобто, у 1-й день дослідження показник добового діурезу відповідав вихідному рівню. Результати дослідження, представлені на рис. 6, свідчать, що вже після першо нфузії сорбілакту спостерігалося достовірне збільшення обсягу добової сечі (у середньому на 37,3%).
|
|
Необхідно відзначити, що у 6 пацієнтів (переважно з тяжкою стадією недостатност кровообігу) діуретичний ефект сорбілакту був недостатнім (приріст обсягу добової сечі протягом перших двох днів інфузійної терапії не перевищував 10 %), у зв'язку з чим, починаючи з третього дня, інфузійна терапія цих хворих проводилася у комбінації з фуросемідом. Застосування фуросеміду у хворих хронічними запальними захворюваннями легень сприяє збільшенню згущення крові, про що свідчить підвищення рівня гематокриту. У даному дослідженні використання фуросеміду не супроводжувалося збільшенням ступеня гемоконцентрації, що, з найбільшою ймовірністю, пов'язано з гемодилюційним ефектом сорбілакту.
Таким чином, комбіноване застосування сорбілакту й фуросеміду дозволяє, з одного боку, зменшити дозу останнього, з іншого боку, попередити його небажаний ефект — збільшення гемоконцентрації.
Після проведення семиденного курсу лікування сорбілактом намітилася незначна тенденція до зниження напруги CO2 збільшенню рН крові. Істотних змін вмісту бікарбонатів показника надлишку буферних основ крові не відзначалося. Водночас спостерігалося достовірне збільшення pО2. Зменшення ступеня артеріальної гіпоксемії після проведення інфузійної терапії сорбілактом із найбільшою ймовірністю пов'язане з гемодилюційним і, можливо, антиагрегаційним ефектами препарату, що сприяло поліпшенню мікроциркуляц в легенях та газообміну.
