Реферат: Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування
За даними ультразвукової холецистографії після курсу лікування тіосульфатом натрію зареєстроване підвищення скоротливої активності жовчного міхура – відсоток його скорочення суттєво виріс на 30-, 40- та 60-й хв після жовчогінного сніданку (див. табл. 7).
Курс лікування α-ліпоєвою кислотою супроводжувався позитивною динамікою клінічно симптоматики ДШКАН: 9 з 20 хворих групи відмітили нормалізацію випорожнення, зникнення нудоти, блювання, відчуття важкості в ділянці шлунка та правого підребер’я. У решти хворих зменшилися скарги диспептичного характеру. За даними ультразвукової холецистографії після α-ліпоєвої кислоти у хворих відмічалося підвищення скоротливої активності жовчного міхура – відсоток його скорочення зріс на 30-, 40- та 60-й хв після жовчогінного сніданку (див. табл. 7). При цьому спостерігалося зменшення залишкового об’єму жовчного міхура з 20,4±4,4 см3 до 9,4±2,8 см3 (Р < 0,05).
В контрольній групі хворих, які отримували лише інсулінотерапію, тільки у двох пацієнтів зменшилися скарги на розлади випорожнення. Змін показників моторики жовчного міхура не було відмічено (див. табл. 7).
Таким чином, вивчення впливу унітіолу, тіосульфату натрію і α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДШКАН у хворих на ЦД показало, що курс лікування кожним з цих препаратів позитивно впливає на її клінічну симптоматику, а також об’єктивні чинники функціонального стану жовчного міхура, приводячи до підвищення скоротливої активності останнього у хворих з діабетичним холецистопарезом. Дія вказаних препаратів може бути зумовлена представленим вище їх позитивним впливом на функціональний стан АНС та метаболічні порушення. Встановлена позитивна дія α-ліпоєво кислоти на перебіг ДШКАН у хворих на ЦД 1 типу була нещодавно підтверджена [Serhiyenko A.A., Serhiyenko V.A., Serhiyenko L.M., 2007].
Вплив унітіолу на перебіг ДЦ у хворих на ЦД 1 типу
Вивчення впливу препарату унітіолу на перебіг ДЦ у 35 хворих на ЦД 1 типу показало, що він позитивно д на її клінічну симптоматику. Так, серед 16 з 23 хворих основної групи, яких турбували дизуричні прояви, 8 пацієнтів після лікування відмітили їх зникнення, у решти вони зменшилися. За результатами радіоізотопної урофлоуметрії та радіоізотопного методу визначення залишкової сечі у хворих після лікування з унітіолом спостерігалося зменшення кількості залишкової сечі, підвищення до нормальних показників середньої об’ємної швидкості потоку сечі та скорочення часу сечовипускання (табл. 8).
Таблиця 8
Об’єм залишкової сеч основні показники уродинаміки у хворих з цистопатією на тлі інсулінотерапії з унітіолом та без нього (M±m)
| Групи обстежених |
Кількість залишкової сечі, мл |
Середня об’ємна швидкість пото-ку сечі#, мл/с |
Загальний час сечови- пускання#, с |
|
Здорові особи (n=20 і n#=12) |
6,5±0,9 | 16,4±2,0 | 16,4±2,0 |
|
Контрольна група хворих (n=12 і n#=10): на початку в кінці спостереження |
50,4±15,7** 49,9±17,0 |
9,7±1,3* 11,4±1,3 |
34,1±3,8*** 34,6±4,5 |
|
Основна група хворих (n=23 і n#=15): до унітіолу після унітіолу |
43,3±9,1*** 19,1±4,2 а |
11,5±0,9* 17,2±1,8 аа |
32,1±2,5*** 23,5±1,8 аа |
Примітки: 1. * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 – у порівнянн з показниками здорових осіб; 2. а - Р < 0,05 - у порівнянні з показниками хворих до лікування.
В контрольній групі у 8 з 12 хворих, які мали скарги дизуричного характеру, тільки дво відмітили їх зменшення в кінці спостереження. Вірогідної динаміки об’єктивних показників, отриманих при обстеженні нижніх сечових шляхів радіоізотопними методами, у цих хворих не відмічено.
Таким чином, курс лікування унітіолом позитивно впливає на клінічну симптоматику ДЦ, а також об’єктивн показники стану нижніх сечових шляхів. Механізм розвитку ДЦ пов’язується з ураженням АНС. Тому її клінічне поліпшення і позитивна динаміка об’єктивних показників стану нижніх сечових шляхів під впливом унітіолу можуть бути пояснен властивостями унітіолу підвищувати симпатичну і парасимпатичну активність нервово системи.
Крім того, механізм сприятливого ефекту унітіолу на перебіг ДКАН, ДШКАН і ДЦ зумовлений, на наш погляд, його багатогранною дією. Перш за все, як донатора сульфгідрильних груп та антиоксиданта, препарату, який за результатами проведених нами досліджень, діє на патогенетичні ланцюги ДАН, підвищуючи активність інгібованого при ЦД ферменту сорбітолдегідрогенази. Це зменшує негативний ефект зростання активності поліолового шляху обміну глюкози – надмірне накопичення сорбітолу у нервах. Також унітіол сприяє нормалізації рівня відновленого глутатіону, одним з наслідків чого є позитивний вплив на окисно-відновний потенціал клітин, в першу чергу, за рахунок корекції порушеного при ЦД окисно-відновного стану NAD(P)-пар, підвищенню активності каталази, поліпшенню фосфоліпідного обміну та зниженню активності перекисного окиснення ліпідів, що зменшує негативн наслідки оксидативного стресу на нервові клітини [Паламарчук А.В., 1994; Кучмеровская Т.М. и др., 1997]. До того ж він посилює активність Na+, K+-ATФ-ази, ферменту, який бере участь у проведенні імпульсу по периферичних нервах.
Особливого клінічного значення, на наш погляд, набуває властивість унітіолу підвищувати активність ферменту сорбітолдегідрогенази, надзвичайно важливого для характеристики стану поліолового шляху обміну глюкози, оскільки застосування нгібітора сорбітолдегідрогенази SDI-711 у щурів з ДАН призводило до значно нейроаксональної дистрофії [Schmidt R.E. et al., 2005].
Сприятлива дія тіосульфату натрію на порушення АНС при ЦД, на наш погляд, зумовлена подібними до унітіолу, властивостями донатора сульфгідрильних груп та антиоксиданта. Призначення тіосульфату натрію нормалізує вміст сульфгідрильних груп у крові, посилює антиоксидантний захист, зменшує активність перекисного окиснення ліпідів, покращує фосфоліпідний обмін [Жильцова А.В., 1986; Егорычев В.Е.и др., 1987; Джамелашвили Т.З., 1990].
Таким чином, унітіол тіосульфат натрію мають позитивний вплив на головні патогенетичні ланки, як викликають ДАН, що дає підстави вважати їх патогенетичними засобами лікування ДКАН, ДШКАН та ДЦ.
ВИСНОВКИ
1. В дисертації висвітлен результати вивчення факторів ризику і теоретичного узагальнення закономірностей розвитку ДКАН, ДЦ, ДШКАН і остеоартропатії Шарко у хворих на ЦД 1 типу, а також нове вирішення наукового завдання, що полягає в обґрунтуванні і розробц методів їх ранньої діагностики та профілактики, нового напряму патогенетичного лікування ДАН з використанням засобів посилення активност сорбітолдегідрогенази та зменшення негативних наслідків підвищення поліолового шляху обміну глюкози.
2. У 47,1 % хворих на ЦД 1 типу спостерігається ДКАН. Факторами ризику виникнення ранніх проявів автономної нейропатії, крім виражених порушень вуглеводного та жирового обмінів з високим рівнем НbА1с та кетонурією, є обтяжена щодо діабету спадковість запізнілий початок інсулінотерапії, які вже у хворих з вперше виявленим ЦД призводять до появи субклінічних ознак вегетативної дисфункції.
3. Стадії розвитку ДКАН об’єктивно характеризують статистичний і спектральний аналізи ВРС за поступовим зниженням CV, SDNN, загальної спектральної потужності і потужності її компонентів, змінами симпато-вагального індексу зі зростанням його при субклінічній і подальшим зниженням при очевидній і тяжкій стадіях, що відображає поступове, починаючи з субклінічної стадії, згасання тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС, порушення симпато-парасимпатичного балансу, зниження активац церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.
4. У хворих на ЦД 1 типу спостерігається залежність різних типів дискінезії шлунка від ступеня ураження АНС, при якому прискорення моторно-евакуаторної функції шлунка виника на тлі помірного зниження вегетативного впливу з відносною перевагою симпатичного тонусу, а сповільнення – на тлі більш значного зниження вегетативного тонусу при симпато-вагальному дисбалансі з відносною перевагою парасимпатично ланки. Це визначає послідовність розвитку функціональних порушень моторики шлунка, згідно з якою підвищення і зниження (гастропарез) моторно-евакуаторної функц шлунка є різними за часом розвитку, відповідно, раннім і пізнім проявами ДШКАН.
5. У 83,5 % хворих на ЦД 1 типу спостерігається дискінезія жовчних шляхів, яка в залежності від ступеня ураження АНС розвивається в певній послідовності різноманітних форм, спочатку з посиленням скоротливої активності жовчного міхура гіпертонічна-гіперкінетична, гіперкінетична-гіпотонічна, гіперкінетична-гіпертонічна, а далі – з її послабленням: гіпокінетична-гіпертонічна та гіпокінетична (або діабетичний холецистопарез), характеризуючи тим прогресування ДШКАН. Дискінезія жовчних шляхів з посиленням скоротливої активності жовчного міхура є ранньою ознакою ДШКАН, а дискінезія зі зниженням його скоротливості – більш пізньою.
6. Ранніми ознаками ДЦ є зниження середньої об’ємної швидкості потоку першої половини загального об’єму сечі, подовження часу його виділення та загального часу сечовипускання, які виникають на тлі початкових вегетативних порушень і з’являються ще до появи таких більш пізніх її ознак, як підвищення об’єму залишкової сечі, збільшення ефективної ємності сечового міхура, зменшення середньої і максимальної об’ємних швидкостей потоку сечі та складають разом з ними залежну від стану АНС природну картину послідовного розвитку цистопатії у хворих на ЦД.
7. У хворих на ЦД 1 типу на початку розвитку остеоартропатії Шарко характерним є поєднання змін показників автономного і соматичного відділів нервової системи: різке згасання загальної потужності спектра варіабельності серцевого ритму і потужност низькочастотного його компонента, зниження симпато-вагального індексу з високим показником відносного вкладу парасимпатичного впливу на ритм серця (HFn) та значне падіння швидкості або відсутність проведення імпульсу по моторних волокнах нервів нижніх кінцівок. Наявність у хворого цих неврологічних ознак може свідчити про початок гострої стадії остеоартропат Шарко і використовуватися для її ранньої діагностики, а за відсутності остеоартропат слугувати маркером підвищеного ризику її розвитку.
8. При ЦД існує прямий взаємозв’язок між стадіями клінічного і доклінічного розвитку кардіоваскулярно автономної нейропатії і хронічної сенсорно-моторної полінейропатії, а також темпами прогресування паралельно існуючих уражень автономного і соматичного відділів периферичної нервової системи.
9. Препарат унітіол позитивно впливає на один з провідних патогенетичних механізмів розвитку діабетично нейропатії – поліоловий шлях обміну глюкози – завдяки підвищенню активност сорбітолдегідрогенази, який запобігає надмірному накопиченню сорбітолу у периферичних нервах, і засвідчує можливість використання препаратів, що посилюють активність сорбітолдегідрогенази як патогенетичне лікування діабетично нейропатії.
10. Унітіол позитивно впливає на клінічну симптоматику ДКАН, ДЦ і ДШКАН у хворих на ЦД, приводячи до зникнення або суттєвого зменшення її клінічних проявів і покращення об’єктивних чинників: 1) функціональної активності симпатичного і парасимпатичного відділів автономної нервової системи та церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції; 2) уродинаміки та істотного зменшення кількост залишкової сечі; 3) підвищення скоротливої активності жовчного міхура у хворих з діабетичним холецистопарезом та зменшення його залишкового об’єму.
11. Тіосульфат натрію сприятливо діє на клінічну симптоматику ДКАН і ДШКАН у хворих на ЦД, зумовлюючи зникнення або зменшення клінічних проявів і покращення об’єктивних чинників: 1) функціональної активності парасимпатичного і симпатичного відділів автономно нервової системи та церебральних систем надсегментарного рівня вегетативно регуляції; 2) функціонального стану жовчного міхура, приводячи у хворих з діабетичним холецистопарезом до підвищення його скоротливої активності.
12. У хворих на ЦД α-ліпоєва кислота позитивно впливає на клінічну симптоматику ДШКАН, приводячи до зникнення або суттєвого зменшення її клінічних проявів і поліпшення функціонального стану жовчного міхура: підвищення у хворих з холецистопарезом його скоротливої активності та зменшення залишкового об’єму.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для профілактики та ранньої діагностики ДАН доцільно враховувати фактори ризику розвитку, якими є, крім високого рівня НbА1с та кетонурії, обтяжена щодо ЦД спадковість і запізнілий (більше 2 міс від появи перших ознак хвороби) початок інсулінотерапії.
2. Для діагностики стадій ДКАН і моніторингу її перебігу рекомендується використання електрофізіологічної характеристики за даними статистичного та спектрального аналізу ВРС (CV, TP, LF/HF) і ортостатичного тесту.
3. У діагностиці ДШКАН рекомендується враховувати, що функціональні порушення моторно-евакуаторно функції шлунка гіпермоторного типу та дискінезія жовчних шляхів з посиленням скоротливост жовчного міхура є ранніми її ознаками.
4. Рекомендується в діагностиці ДЦ визначення урофлоуметричних показників: середньої об’ємно швидкості потоку першої половини загального об’єму сечі, часу її виділення та загального часу сечовипускання, зміни яких є ранніми її ознаками.
5. Для профілактики ранньої діагностики остеоартропатії Шарко рекомендується визначення хворих на ЦД з підвищеним ризиком її розвитку за наявності ДАН і ДХСМП зі значним зниженням загальної потужності спектра, низькочастотного його компонента, симпато-вагального індексу з високим HFn та вираженому падінні швидкості або відсутності проведення імпульсу по моторних волокнах нервів нижніх кінцівок.
6. Для ранньо діагностики ДАН, враховуючи її довготривалий латентний перебіг, рекомендується виділення хворих з ДХСМП в групу ризику її розвитку.
7. Рекомендується у хворих на ЦД використовувати унітіол в терапії ДКАН, ДЦ і ДШКАН, 5 % – 5,0 внутрішньом’язово, один раз на добу, щоденно, 15 ін’єкцій на курс; тіосульфат натрію – в лікуванн ДКАН, ДШКАН, 30 % – 10,0 внутрішньовенно з 10 мл фізіологічного розчину, один раз на добу, щоденно, 20 ін’єкцій на курс; α-ліпоєву кислоту – в лікуванн ДШКАН, по 600 мг внутрішньовенно крапельно щоденно, один раз на добу, 20 н’єкцій на курс.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Колективні монографії:
1. Ткач С.Н. Диабетическая периферическая нейропатия // В кн.: А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская. Клиническая диабетология. – К.: Здоров’я, 1998. – С. 128-143.
2. Ефимов А.С., Скробонская Н.А., Маньковский Б.Н., Ткач С.Н., Ефимов Д.А. Лечение диабетических ангиопатий и нейропатий // В кн.: А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская. Клиническая диабетология. – К.: Здоров’я, 1998. – С. 228-256. (Автор самостійно проводив аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, статистичну обробку, узагальнення матеріалів та написання частини глави монографії щодо лікування діабетичної нейропатії).
3. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом / А.С. Ефимов, С.Н. Ткач, Н.А. Скробонская и др. – К.: Альтерпрес, 2001. – 224 с. (Автор самостійно проводив аналіз літератури, підбір, обстеження хворих, статистичну обробку і узагальнення матеріалів та написання більшості глав монографії, в тому числі глави щодо лікування нейропатії).
4. Ткач С.М. Діабетична нейропатія. В кн.: Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / За ред. член-кор. НАН та АМН України, проф. М.Д. Тронька // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР ендокринолог». – К.: ТОВ ГІРА” Здоров’я України, 2005.– С. 100-105.
Статті в наукових періодичних фахових виданнях, як затверджені ВАК України:
