Реферат: Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

Отже, розвитку остеоартропат Шарко сприяють поєднання різко вираженої ДХСМП з вираженою ДАН. Роль останньо в патогенезі остеоартропатії обумовлена не тільки порушенням впливу симпатичного відділу нервової системи, але, як показали результати дослідження, суттєвим зниженням парасимпатичної активності, що має істотне значення в механізм барорефлекторної регуляції.

Таким чином, для початку розвитку остеоартропатії Шарко є характерними наступні зміни стану автономного соматичного відділів нервової системи: 1) різке згасання загальної потужност спектра ВРС і потужності низькочастотного його компонента, зниження симпато-вагального ндексу з високим показником відносного вкладу парасимпатичного впливу на ритм серця (HFn); 2) вірогідно частішого порушення автономних рефлекторних тестів - коефіцієнта 30:15, ортостатичного та Вальсальви; 3) різкого падіння ШПІ або відсутності його проведення по моторних волокнах нервів нижніх кінцівок. Наявність у хворого цих неврологічних ознак може свідчити про початок гострої стадії остеоартропатії Шарко і сприяти її ранній діагностиці, а при її відсутності слугувати маркером підвищеного ризику розвитку.

Взаємозв'язок розвитку ДКАН і ДХСМП у хворих на ЦД 1 типу

Порівняльний аналіз розвитку ДКАН і ДХСМП у хворих на ЦД виявив прямий загальний зв’язок як між клінічними, так і їх доклінічними стадіями. Серед 101 (47,9 %) пацієнта з ДКАН з 211 обстежених хворих на ЦД вірогідно частіше виявлялася ДХСМП – у 99 пацієнтів, ніж серед 110 хворих без клінічних ознак ДКАН, де вона була у 70 з них (P < 0,01). У хворих з ДАН була стотно нижча ШПІ по великогомілковому і ліктьовому нервах, ніж у хворих без неї, відповідно 26,32±1,81 і 42,34±0,71 м/с проти 41,26±0,84 і 52,01±0,93 м/с (P < 0,001) і зменшувалася з її прогресуванням на нижніх кінцівках з 33,44±1,08 м/с при початковій стадії до 20,29± 2,82 м/с при тяжкій (P < 0,001).

В свою чергу, у хворих з ДХСМП, на відміну від пацієнтів без її клінічних ознак, відмічалися значніші зміни функціонального стану АНС. Так, нижчими були показники спектрального аналізу ВРС – VLF, LF і HF (відповідно 153,9±18,7, 139,2±24,2 і 121,6±21,5 мс2 проти 351,3±45,3, 375,7±52,2 і 460,5±72,4 мс2; P < 0,001). Як і були нижчими чинники його статистичного аналізу: SDNN, CV, RMSSD, pNN50 та вищою AMo (P < 0,001). Всі ці показники вірогідно погіршувалися разом з прогресуванням ДХСМП від часу її виникнення паралельно порушенню проведення імпульсу по нервах до різко вираженої її стадії з появою при цьому симпато-вагального дисбалансу – зниження індексу LF/HF з 1,144±0,158 до 0,505±0,105 (P < 0,01). Кореляційний аналіз показав, що існує позитивний зв’язок між показниками ВРС стану АНС – SDNN, RMSSD, pNN50, TP, VLF, LF, HF і даними соматичного відділу нервової системи – ШПІ по великогомілковому і ліктьовому нервах (r = +0,47-0,64; P < 0,01).

Таким чином, результати обстеження вказують на існування тісного прямого зв’язку між різними стадіями доклінічного і клінічного розвитку ДКАН і ДХСМП, між темпами прогресування паралельно існуючих уражень автономного і соматичного відділів нервової системи у хворих на ЦД 1 типу, що може використовуватися для ранньої діагностики клінічно латентних автономних порушень на підставі існуючих маніфестних проявів ДХСМП. Виявлений зв’язок був нещодавно підтверджений іншим дослідженням [Marques J.I. et al., 2007].

Стан поліолового шляху обміну глюкози при діабеті і вплив на нього препарату унітіолу

Відомі дані, що накопичення у нервах і стінках судин сорбітолу, яке викликає морфологічн функціональні порушення у нервових волокнах, відбувається на тлі не тільки підвищеної активності альдозоредуктази, але і пригнічення активност сорбітолдегідрогенази [Yagihashi S. et al., 1990; Love A., Cotter M.A., Cameron N.E., 1995], стали приводом вивчення впливу сірковмісного препарату унітіолу на активність останньої. Вибір препарату був обумовлений тим, що він є донатором сульфгідрильних груп [Гончаров Л.И., 1990], а сорбітолдегідрогеназа, як відомо, належить до ферментів, що містять сульфгідрильну групу в активному центрі.

 Вивчення активност сорбітолдегідрогенази у 36 хворих на ЦД і вплив на неї препарату унітіолу показало, що на початку спостереження в групі пацієнтів, які надалі приймали унітіол і в групі, що не отримували лікування препаратом, активність її була знижена – відповідно, 28,0±1,9 та 30,5±1,9 нмоль субстрату/мг білка . хв, порівняно з даними здорових осіб – 41,2±1,6 нмоль субстрату/мг білка . хв (P < 0,001).

Після курсу лікування унітіолом активність сорбітолдегідрогенази у хворих підвищилася досягла нормального рівня - 37,3±3,5 нмоль субстрату/мг білка . хв (P < 0,05); на відміну від них, у хворих, що не приймали унітіолу, активність сорбітолдегідрогенази не змінилася, залишившись зниженою – 30,9±2,9 нмоль субстрату/мг білка . хв (P > 0,1).

Подальше експериментальне вивчення впливу унітіолу на стан поліолового шляху, а саме, на вміст сорбітолу активність альдозоредуктази показало, що у щурів з стрептозотоциновим діабетом відбувалося суттєве зростання активності альдозоредуктази до 75,3±6,7 нмоль субстрату/мг білка . хв проти 42,4±3,5 нмоль субстрату/мг білка . хв у контрольних тварин (Р < 0,01). При цьому спостерігалося значне, більш ніж у 10 разів, збільшення вмісту сорбітолу у сідничному нерві до 1,39±0,12 мкмоль/г тканини при 0,13±0,09 мкмоль/г тканини у контрольних тварин (Р < 0,001).

 Застосування протягом 14 діб унітіолу в дозі 9 мг/кг маси тіла перешкоджало надмірному накопиченню сорбітолу у сідничному нерві діабетичних щурів: 1,01±0,07 мкмоль/г тканини проти 1,39±0,12 мкмоль/г тканини у тварин без унітіолу (Р < 0,05). При цьому суттєвої зміни активності альдозоредуктази не спостерігалося.

Таким чином, при діабеті спостерігається активація поліолового шляху обміну глюкози – суттєве накопичення сорбітолу у сідничному нерві на тлі підвищення активності альдозоредуктази та зниження активності сорбітолдегідрогенази. Унітіол, як показали результати роботи, позитивно діє на змінений при діабеті поліоловий шлях обміну глюкози, запобігаючи надмірному накопиченню сорбітолу у периферичних нервах. Це не було наслідком зміни активності ферменту першої ланки поліолового шляху – альдозоредуктази, тому що унітіол не мав на неї інгібуючого впливу, а пов’язане зі збільшенням катаболізму сорбітолу на тлі підвищення активності ферменту другої ланки сорбітолдегідрогенази.

Вплив унітіолу, тіосульфату натрію і α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДКАН у хворих на ЦД 1 типу

Вивчення впливу сірковмісних препаратів унітіолу і подібного за властивостями препарату тіосульфату натрію на перебіг ДКАН у 91 хворого на ЦД 1 типу показало, що курси лікування вищезгаданими препаратами позитивно впливають на клінічну симптоматику автономної нейропатії, приводячи до зникнення майже у половини і зменшення у другої половини пацієнтів її клінічних ознак.

За результатами аналізу ВРС у хворих після курсу лікування унітіолом, на відміну від пацієнтів контрольно групи, відмічалося підвищення суттєво знижених до терапії загальної потужност спектра і всіх її складових компонентів – VLF, LF, HF та симпато-вагального індексу LF/HF (табл. 6).

Після лікування хворих тіосульфатом натрію також відбулося зростання знижених до цього TP, VLF, LF, HF (див. табл. 6).

Таблиця 6

Результати спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму у хворих з діабетичною кардіоваскулярною автономною нейропатією на тлі терапії з унітіолом, тіосульфатом натрію або α-ліпоєвою кислотою і без них (M±m)

Групи обстежених	TP, мс2	VLF, мс2	LF, мс2	HF, мс2	LF/HF
Здорові особи (n=40)	1815,1±180,4	637,0±76,8	549,7±60,9	628,4±101,9	1,203±0,133
Контрольна група (n=16):  на початку спостереження  в кінці спостереження	52,1±8,2*   49,3±9,8	33,7±6,4*   28,5±6,3	3,9±0,8*   3,3±0,9	12,9±2,4*   14,2±2,2	0,535±0,053* 0,464±0,049
Основні групи:  1-а підгрупа (n=31): до унітіолу    після лікування унітіолом	43,8±5,4*   130,8±25,0 aa	21,6±3,1*   72,0±11,4 aaa	3,3±0,6*   11,1±2,3 aa	17,8±2,5*   45,5±13,0 a	0,421±0,035* 0,546±0,036 a
2-а підгрупа (n=20): до тіосульфату  натрію  після терапії тіосульфатом натрію	59,9±10,1* 122,9±24,8 a	36,6±7,9* 72,3±14,3 a	4,6±0,9*   11,2±3,0 a	15,4±2,3*   25,7±4,3 a	0,538±0,049* 0,612±0,074
3-а підгрупа (n=24): до α-ліпоєвої  кислоти  після лікування α-ліпоєвою кислотою	35,6±6,5* 105,7±19,6 aa	21,3±4,5* 68,9±14,3 aa	2,3±0,5* 8,1±1,8 aa	11,1±2,0* 22,1±3,7 a	0,459±0,035* 0,573±0,064

Примітки: 1. * - Р < 0,001 - у порівнянні з показниками здорових осіб;

2. a - Р < 0,05, aa - Р < 0,01, aaа - Р < 0,001 - у порівнянні з показниками хворих до лікування.

Проведений для порівняння курс терапії відомим у лікуванні ДКАН препаратом – α-ліпоєвою кислотою – привів до поліпшення клінічної симптоматики ДКАН: зникнення у половини хворих і зменшення у решти пацієнтів її клінічних проявів.

За даними аналізу ВРС, після лікування хворих α-ліпоєвою кислотою відбулося підвищення TP, VLF, LF, HF (див. табл. 6).

У контрольній групі хворих, що отримували лише інсулінотерапію, тільки у 5 пацієнтів зменшилася загальна слабкість. Змін у них об'єктивних даних вегетативного статусу не відмічено (див. табл. 6).

Враховуючи сучасну точку зору на природу формування спектральних компонентів ВРС, отриман результати свідчать, що у хворих з ДКАН під впливом унітіолу і тіосульфату натрію, як і після α-ліпоєвої кислоти, відбувається підвищення функціональної активності симпатичного і парасимпатичного відділів АНС та церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.

Таким чином, вивчення впливу унітіолу і тіосульфату натрію на перебіг ДКАН показало, що курс лікування кожним з них позитивно впливає на її клінічну симптоматику функціональний стан АНС. Порівняльний аналіз ефективності впливу на перебіг ДКАН унітіолу, тіосульфату натрію, α-ліпоєвої кислоти свідчить, що лікування кожним з них супроводжується практично однаковим клінічним ефектом та динамікою об’єктивних показників стану АНС і, що за терапевтичною ефективністю унітіол тіосульфат натрію не поступаються відомому в її лікуванні препарату α-ліпоєвій кислоті.

Вплив унітіолу, тіосульфату натрію і α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДШКАН з холецистопарезом у хворих на ЦД 1 типу

Дослідження впливу препаратів унітіолу, тіосульфату натрію і α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДШКАН, проведене у 63 хворих на ЦД 1 типу з холецистопарезом показало, що курси лікування згаданими препаратами позитивно впливають на її перебіг. Так, після курсу терапії унітіолом спостерігалася позитивна динаміка клінічно симптоматики ДШКАН – у всіх хворих зникли біль та відчуття важкості у правій підреберній ділянці, нудота, блювання. У 12 з 15 хворих, які приймали унітіол, спостерігалася нормалізація випорожнення. У решти пацієнтів значно зменшилися диспептичн явища.

За даними ультразвукової холецистографії, після лікування з унітіолом зареєстроване підвищення, зниженої до лікування, скоротливої активності жовчного міхура. Відсоток його скорочення суттєво виріс на 15-, 30-, 40- та 60-й хв після жовчогінного сніданку (табл. 7). При цьому спостерігалося зменшення залишкового об’єму жовчного міхура з 14,3±2,1 см3 до 8,0±1,4 см3 (Р < 0,05).

Після курсу лікування тіосульфатом натрію також спостерігалася позитивна динаміка клінічно симптоматики ДШКАН. Так, у всіх хворих зникли біль та відчуття важкості у правій підреберній ділянці, нудота, блювання. У 11 з 15 хворих лікування привело до нормалізації випорожнення. У решти 4 хворих значно зменшилися диспептичн явища.

Таблиця 7

Стан моторики жовчного міхура у хворих з шлунково-кишковою автономною нейропатією на тлі інсулінотерапії з унітіолом, тіосульфатом натрію або α-ліпоєвою кислотою та без них (M±m)

Група обстежених	Ступінь скорочення об’єму жовчного міхура після жовчогінного сніданку (в % до його  об’єму натще) через
	15 хв	30 хв	40 хв	60 хв
Здорові особи (n=20)	15,6±5,1	47,4±5,0	59,3±3,6	70,2±2,3
Контрольна група  (n=13): на початку  спостереження  в кінці спостереження	-2,1±10,6 8,5±10,2	17,6±10,3* 19,7±10,3	29,2±9,6** 35,2±9,2	32,2±12,6** 44,0±9,5
Основні групи:  1-а підгрупа (n=15): до  унітіолу  після курсу унітіолу	-12,6±9,5* 19,6±7,6 а	-11,0±8,4*** 39,7±7,8 ааа	8,2±8,4*** 44,4±9,0 а	24,8±8,1*** 65,4±5,0 ааа
2-а підгрупа (n=15): до  тіосульфату натрію після тіосульфату натрію	-7,3±12,1 17,5±6,1	9,1±11,5** 47,0±7,6 а	10,4±12,5** 60,3±5,1 аа	33,2±7,6*** 66,4±5,6 аа
3-я підгрупа (n=20): до  α-ліпоєвої кислоти  після α-ліпоєвої кислоти	12,2±10,2 20,6±7,4	14,2±9,7** 43,3±7,6 а	32,9±7,3** 54,1±7,0 а	27,6±12,6** 64,8±6,6 а

Примітки: 1. * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 - у порівнянні з показниками здорових осіб; 2. a - Р < 0,05, aa - Р < 0,01, aaа - Р < 0,001 - у порівнянні з показниками хворих до лікування.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7