Дипломная работа: Современное состояние и стратегические ориентиры молодежной политики в Санкт-Петербурге

Основной государственный регистрационный номер

Дата внесения записи

12. Сведения о руководителе общественного объединения

Должность

12.1. Фамилия

12.2. Имя

12.3. Отчество

12.4. ИНН лица (при его наличии)

12.5. Документ, удостоверяющий личность

12.5.1 Вид документа

12.5.2 Серия

12.5.3. Номер

12.5.4. Дата выдачи

12.5.5 Кем выдан

12.5.6 Код подразделения

-

12.6. Адрес места жительства в Российской Федерации

12.6.1. Почтовый индекс

12.6.2. Субъект Российской Федерации

12.6.3. Район

12.6.4. Город

12.6.5. Населенный пункт

12.6.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

12.6.7. Номер дома (владение) дом

12.6.8. Корпус (строение)

12.6.9. Квартира (офис)

12.7 Контактный телефон:

12.7.1. Код

12.7.2. Телефон

12.8 Факс

13. Сведения о лице, имеющем право действовать от имени общественного объединения

13.1. Фамилия

13.2. Имя

13.3. Отчество

13.4. Должность

13.5. ИНН лица (при его наличии)

13.6. Контактный телефон:

13.7.1.Код

12.7.2 Телефон

12.8. Факс

14. Сведения об учредителях общественного объединения

14.1 Количество учредителей:ÿ ________ физических лиц; ÿ _________ юридических лиц
№ п/п	Для физических лиц / для юридических лиц Ф.И.О. / Наименование	Адрес	Телефон

15. Члены (участники) общественного объединения: 15.1. Возраст и кол-во:

10-14лет___________ 15-19лет_____________ 20-24лет_____________

25-29лет___________ старше 29лет_________

15.2 Социальная категория

ÿ молодежь	ÿ дети	ÿ женщины
ÿ семьи	ÿ этническая общность	ÿ наркозависимые
ÿ общественные объединения	____________________	ÿ __________________

15.3 Род деятельности

ÿ учащиеся	ÿ студенты	ÿ специалисты
ÿ творческие работники	ÿ ученые ÿ преподаватели	ÿ работодатели
ÿ спортсмены	ÿ _____________________	ÿ __________________

15.4 Всего сотрудников: _____ чел., в т.ч.

15.4.1. оплачиваемых ______, 15.4.2. неоплачиваемых_____ 15.4.3.волонтеров________.

16. Сведения об органах управления

16.1. Наименование высшего руководящего органа _________________

16.2. Наименование иных руководящих органов ____________________

17.Уставные цели общественного объединения

18. Вид (профиль) деятельности общественного объединения

ÿ Объединение по интересам (любительское)	ÿ Творческая деятельность в сфере искусства
ÿ Научно-образовательная деятельность	ÿ Развитие физкультуры и спорта
ÿ Экологическая и природоохранная деятельность	ÿ Правозащитная деятельность
ÿ Социальная помощь и поддержка	ÿ Благотворительная деятельность
ÿ Общественно-политическая деятельность	ÿ ____________________________________

19. Целевая группа (клиенты, получатели услуг) общественного объединения

19.1 Количество клиентов (в год) ______ чел. 19.2. Социальная категория (отметить или вписать)

ÿ молодежь	ÿ дети	ÿ женщины
ÿ семьи	ÿ этническая общность	ÿ наркозависимые
ÿ общественные объединения	ÿ ____________________	ÿ _________________

19.3. Род деятельности (отметить или вписать)

ÿ учащиеся	ÿ студенты	ÿ специалисты
ÿ творческие работники	ÿ ученые … ÿ преподаватели	ÿ работодатели
ÿ спортсмены	ÿ _______________________	ÿ ________________

20. Виды услуг, оказываемых общественным объединением (отметить или вписать)

ÿ консультирование	ÿ обучение, просвещение	ÿ юридическая помощь
ÿ развитие и воспитание	ÿ содействие в трудоустройстве	ÿ психологическая помощь
ÿ медико-социальная помощь	ÿ организация общения и досуга
ÿ социально-бытовая помощь	ÿ информационные услуги
ÿ иное ________________________________________________________________________

21. Сведения об отделениях, филиалах и представительствах (отметить)

21.1 Статус объединения: ÿ головное, ÿ отделение,		ÿ филиал,	ÿпредставительство
21.1 Количество подразделений: _____ отделений,	_______ филиалов,		___представительств

22. Сведения об источниках финансирования (отметить или вписать, указав цифрами приоритеты)

ÿ членские взносы	ÿ пожертвования физ. лиц	ÿ доходы от соб. деятельности
ÿ бюджет Санкт-Петербурга	ÿ пожертвования юр. лиц	ÿ гранты зарубежных фондов
ÿ муниципальный бюджет	ÿ спонсорская помощь	ÿ ________________________

23. Материально-технические ресурсы (отметить):

	собственность объед.	аренда	в пользовании	оценочная стоимость
ÿ здания, сооружения	ÿ	ÿ	ÿ	руб.
ÿ помещения	ÿ	ÿ	ÿ	руб.
ÿ транспортные средства	ÿ	ÿ	ÿ	руб.
ÿ машины, механизмы	ÿ	ÿ	ÿ	руб.
ÿ оборудование и инвентарь	ÿ	ÿ	ÿ	руб.
ÿ оргтехника	ÿ	ÿ	ÿ	руб.

24. Сведения об опыте работы (вписать, при необходимости добавить сроки или указать на обороте):

24.1. Дата фактического основания общественного объединения "____" _______ ________ г.

24.2. Сведения о наиболее крупных реализованных программах и проектах:

Сроки проведения

Содержание программы/проекта

Виды работ, услуг

Объем

Кол-во участников, чел.

25. Сведения о рабочих контактах и/или сотрудничестве с другими организациями (отметить)

ÿ общественные объединения	ÿ органы законодательн. власти	ÿ коммерческие организации
ÿ органы исполнительн. власти	ÿ органы местного самоуправл.	ÿ _____________________
ÿ ____________________________________________________________________________________

25.1. Организации, с которыми сложились партнерские отношения:

№ п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

25.2. Организации, которые пользуются услугами общественного объединения:

№ п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

25.3. Сведения о заключавшихся ранее наиболее крупных государственных контрактах и договорах

№п/п

Дата заключения

Контрагент/Заказчик

Предмет договора

Сумма, руб.

26. Банковские реквизиты

БИК

26.1. счет

26.2. кор.счет отделения банка

26.3. наименование банка

Анкету заполнил (Ф.И.О.) __________________Дата заполнения "___"_________ 200__ г.

Приложение 2

к Распоряжению Председателя Комитета

по молодёжной политике и взаимодействию

С общественными организациями

от 15 декабря 2004 года № 18-р

СОСТАВ

Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса по формированию

Санкт-Петербургского городского Реестра молодежных и детских общественных объединений, негосударственных организаций, оказывающих поддержку молодежи, пользующихся государственной поддержкой Санкт-Петербурга в 2005 году

Председатель:
Гришин Сергей Юрьевич	- председатель Комитета
Заместитель председателя:
Золотарёв Максим Викторович	- заместитель председателя Комитета
Члены комиссии:
Каля Виктор Юрьевич	- начальник отдела поддержки молодёжных инициатив Комитета
Кострикин Александр Вадимович	-            начальник отдела ГУ "Дом молодёжи Санкт-Петербурга"
Кулишов Сергей Иванович	- заместитель председателя Комитета
Синёва Ирина Александровна	- главный специалист – юрисконсульт отдела по организационно-правовой работе Комитета
Тищенко Пётр Евгеньевич	- начальник отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета
Ответственный секретарь:
Рябков Вячеслав Станиславович	- главный специалист отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета