Дипломная работа: Отчет о работе заведующей медицинским отделением
Заболевания, сопутствующие артериальной гипертонии:
Сахарный диабет 2 типа у 15 человек
Инсульт (в анамнезе) у 12 человек
Бронхиальная астма у 2 человек
Хронический бронхит у 10 человек
ИБС у 50 человек
Желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые аритмии у 6 человек
Острый инфаркт миокарда (в анамнезе) у 8 человек
Хроническая почечная недостаточность у 3 человек
Хронический пиелонефрит у 10 человек
Хронический гломерулонефрит у 1 человека
Киста почек у 2 человек.
Среди сопутствующих заболеваний ИБС встречается наиболее часто (у 50 человек).
Таблица 10. Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертонии (секция Артериальной гипертонии ВНОК 2005).
|
ФР, ПОМ или АКС |
Высокоенормальное 130-139.85-89 |
АГ 1 степени 140-159.90-99 |
АГ 2 степени 160-179.100-109 |
АГ 3 степени >180\100 |
| Нет | Незначимый риск | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
| 1-2ФР | Низкий риск | Умеренный риск | Умеренный риск | Очень высокий риск |
| >3ФР илиПОМ | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| АКС или СД | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
ФР - факторы риска; ПОМ – поражение органов мишеней; АКС ассоциированное клиническое состояние.
В наблюдаемой мною группе больных с АГ пациенты относятся к группе высокого и очень высокого риска. Пациенты имеют поражение органов-мишеней, сопутствующие факторы риска и ассоциированные заболевания. Определение степени риска подразумевает четкий план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений. К особенностям проявления АГ в пожилом возрасте следует отнести следующее:
Давность заболевания, скудность субъективных симптомов, выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек, высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), преобладание систолического АД, гипокинетический тип гемодинамики, *увеличение общего периферического сопротивления.
Наиболее частая жалоба больных с АГ - головная боль. Следующими по частоте симптомами являются головокружение, шум и пульсация в голове. Эти симптомы у некоторых больных усиливаются при повышении систолического АД, но у ряда больных такой связи нет. Имеется ряд субъективных проявлений (которые находят и объективные подтверждения) со стороны центральной нервной системы, носящих общий для стареющего организма характер. Ухудшается память на последние события, ослабляется внимание. Появляются неадекватные эмоциональные реакции. Нарушается сон. Примерно у 1/3 больных наблюдается клиника типичной стенокардии. Некоторые жалобы четко связаны только с атеросклерозом сосудов определенных областей (например: жалобы на перемежающую хромоту в связи с атеросклерозом сосудов нижних конечностей). Со стороны сердца определяется увеличение границ влево (гипертрофия миокарда левого желудочка). У большинства больных отмечается приглушение I тона, примерно у половины акцент II тона на аорте, у трети - систолический шум на верхушке и над аортой. Эти физикальные данные связаны с атеросклерозом коронарных артерий, атеросклеротическим поражением митрального и аортального клапанов, атеросклерозом аорты.
Поражение почек обычными анализами мочи не выявляется, однако их функция страдает (умеренное повышение уровня креатинина 1,2-20 мг/дл и протеинурии позволяют прогнозировать развитие почечной недостаточности). АГ может быть как причиной, так и следствием нефропатии. Сосуды глазного дна изменены (неравномерность калибра, извитость, микроаневризмы сосудов микроциркуляторного русла).
Напряжение кислорода в тканях снижено.
Повышение АД у больных старше 60 лет часто сочетается с дислипидермией, гипергликемией, гиперфибриногенемией, изменениями на ЭКГ (гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, выявление ишемии миокарда и нарушения ритма) и ожирением.
Для назначения медикаментозного лечения учитываем на практике не только уровень АД, но и наличие других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При умеренной и тяжелой артериальной гипертонии медикаментозное лечение начинаем немедленно, даже если отсутствуют дополнительные факторы риска. В случаях мягкой артериальной гипертонии антигипертензитивная терапия в первую очередь назначается, если имеются ИБС, сахарный диабет, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, кризовое течение АГ и хроническая цереброваскулярная недостаточность.
Начало лечения - изменение образа жизни (прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя до 168 мл/неделю, ограничение потребления соли до 2 г/сутки, увеличение потребления калия с пищей, оптимизация физической активности, регулярные изотонические физические упражнения, уменьшение действия хронических стрессов и др.). Лечение АГ по нескольким направлениям:
гиполипидемическая терапия антиагрегационная терапия собственно гипотензивная терапия.
Для лечения больных с артериальной гипертонией используем рекомендованные ВОЗ, 1999 г., 7 классов препаратов:
β - адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, метапролол, небиволол, корведилол и др;
Диуретики: а) тиазидовые и близкие к ним соединения (гидрохлоротиазид, арифон, бринальдикс, хлорталидон и др.); б) петлевые с быстрым диуретическим эффектом (альдактон, амилорид, триамтерен). Для постоянной антигипертензитивной терапии используем преимущественно тиазидовые диуретики.
Антагонисты кальция (нифедитин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, периндоприл, квинаприл.
5. Блокаторы α 1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин).
6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, валсартан и др.)
7. Препараты центрального действия антагонисты α2 адренорецепторов представляющие разные химические соединения (препараты раувольфии, клонидин, допегит, гуанфацин). Препараты нового поколения активаторы имдазолиновых рецепторов (моксонидин или физиотензу).
Из-за наличия выраженных побочных действий препараты раувольфии, применяются нами редко и заменены более современными средствами, перечисленными выше. Гипотензивный эффект считается достигнутым, при стойком снижении АД у больных мягкой АГ до нормального или пограничного уровня, а при выраженной гипертонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста на 10-15% исходных показателей, чтобы не ухудшилось кровоснабжение мозга и сердца.
Гипотензивную терапию проводим, как правило, неопределенно долго. При этом осуществляется длительный адекватной контроль АД. Положительным моментом является то, что всем пациентам возможно суточное мониторирование АД. При длительном контроле АД возможно снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов, особенно у пациентов, строго соблюдающих рекомендации.
Назначаем терапию небольшими дозами, постоянно их увеличивая. При отсутствии желаемого гипотензивного эффекта и для профилактики побочных эффектов при использовании большинства препаратов, воздействуя на различные патогенетические механизмы артериальной гипертонии, усиливая гипотензивный эффект, назначаем комбинированную терапию. Эффективными комбинациями антигипертензивных препаратов являются: 1) β-адреноблокаторы и диуретики; 2) иАПФ и диуретики; 3) антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики; 4) β - адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные); 5) α-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы. Универсальной является комбинация: диуретик + иАПФ + β-адреноблокатор. Целесообразно назначать антигипертензивные препараты пролонгированного действия, чтобы добиться равномерного гипотензивного эффекта в течение суток. Назначаемые лекарства при этом не должны ухудшать течение сопутствующих заболеваний. Так, например, β - адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны повышать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурикемию).
Значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний является нарушение липидного обмена. Для выбора тактики лечения необходимо определение концентрации общего холестерина в плазме крови, холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов, а также индекс атерогенности. В своей практической работе используем показатели уровня общего холестерина, критерии оценки которого, согласно европейским рекомендациям, таковы:
менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) - желательный или нормальный, от 200 до 250 мг/дл (5,2-6,5 ммоль/л) - легкая гиперхолестеринемия, от 250 до 300 мг/дл (6,5-7,8 ммоль/л) - умеренная холестеринемия, 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) и выше - выраженная гиперхолестеринемия. Коррекцию дислипидермии начинаем с назначения диеты. Общие рекомендации:
уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия);
животные жиры следует заменять растительными; увеличить потребление продуктов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд.
лицам, имеющим избыточную массу тела, рекомендуем калорийность пищи до 1200-1800 ккал/сут.
Для определения массы тела используем индекс Кетле: отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат (критерии: < 25 - желаемая масса, 25-<30 - избыточная масса, 30-<35 - ожирение, (35 - выраженное ожирение). Рекомендуется добиваться снижение массы тела на 0,5-1 кг за неделю.
Лекарственная терапия препаратами гипохолестеринемического действия назначается больным, у которых, несмотря на строгую диетотерапию в течении 6 месяцев, уровень холестерина липопротеидов низкой плостности остается высоким. Эта терапия проводится неопределенно долго, практически пожизненно.
статины (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);
смолы-секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);
никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);
фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат, липанор и др.).
При умеренной дислипидермии применяются препараты, относящиеся к пищевым добавкам:
актиоксиданты (бета-каротин, витамины А, С, Е);
препараты чеснока (алликор, алисат);
препараты полиненасыщенных жирных кислот и фосфолипиды (липостабил, эссенциам);
препараты растворимой клетчатки, растительные сорбенты холестерина (гуарем, пектины).
При обнаружении гемореологических изменений назначаются антиагреганты. Применяем аспирин, аспиринкардио, курантил, тиклид. Аспирин назначается в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, назначаются курантил по 0,025 г.2-3 раза в день кардиомагнил 0,25 г.2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.
Большое профилактическое значение имеет оптиматизация физической активности с использованием физических упражнений, в которые вовлекаются большие группы мышц (быстрая ходьба пешком, занятия в кабинете ЛФК). Врач ЛФК проводит занятия с пациентом по 30-40 минут 4-5 раз в неделю. Максимальная частота сердечных сокращений рассчитывается = от 220 вычитают возраст пациента в годах. Умеренные физические нагрузки ослабляют так же неблагоприятное действие хронического стресса на организм. Для коррекции психоэмоциональных расстройств, нарушений сна используем транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные препараты. С пациентами проводят работу психолог, консультируют психиатр и невролог; широко применяются различные методы физиотерапии (электрофорез лекарственных средств и др.) и массаж. Симптоматическая терапия вазоактивными (винпоцетин, циннаризин и др.), а так же метаболическими (пирацетам, аминалон, церебролизин и др.) препаратами улучшается не только кровоснабжение и метаболизм мозга, но и гемореологические показатели, а также самочувствие больных, способствуя исчезновению или уменьшению головной боли, головокружения, снижения памяти и других субъективных симптомов. Таблетированные препараты назначаются по 1-2 шт.3 раза в
день. Курс лечения до 2 месяцев. Церебролизин-в/м или в/в по 5 мл ежедневно, на курс 15-30 инъекций. Симптоматическое лечение больных с цереброваскулярной патологий целесообразно проводить при ожидании неблагоприятном воздействии метеорологических факторов (весенний и осенний периоды).
Таким образом:
Основными принципами комплексной терапии больных с артериальной гипертонией являются:
индивидуальный подход немедикаментозных и медикаментозных средств с учетом не только тяжести и характера артериальной гипертонии, но и сопутствующих факторов.
Постепенное снижение АД до оптимальных показателей для каждого больного индивидуальное.
Отмена медикаментов должна быть ступенчато и медленно. Если при этом происходит повышение АД, следует вернуться к исходному лечению.
4) Ориентировать больного на практически пожизненную терапию.
Конечной задачей снижения АД должно быть стремление достижения "нормального" или "оптимального" уровня АД
Выводы
Хабаровский дом-интернат № 1 для престарелых и инвалидов одно из стационарных медико-социальных учреждений края, стоящее на страже здоровья, благополучия и качества жизни инвалидов и пожилых, обеспечивающее их социальную защиту и достойное завершение жизни.
В структуре заболеваемости значимое место занимают хронические заболевания и болезни, обусловленные возрастными особенностями организма.
Медикаментозная терапия - одно из звеньев в сложном комплексе лечебных мероприятий. Правильная организация труда, питания, физического и психического отдыха, личной гигиены является профилактическим и лечебным фактором.
Целесообразность терапии артериальной гипертонии состоит не только в том, чтобы снизить артериальное давление до уровня, позволяющего предотвратить возникновение осложнений, но и вызвать регресс развившихся изменений в органах-мишенях и поддержать хороший уровень качества жизни.
Литература
1. Клиническая геронтология. Том 8 № 6, № 8 2002г., том 7 № 10 2001г.
2. Журнал для пракутикующего врача «Лечащий врач» № 7 2000г.
3. Русский медицинский журнал. Том 8 № 2 2000г.
4. Справочник по гериартрии под редакцией Д, Ф, Чеботарева.
5. Практика инфекциониста.В.С. Васильев.
6. Практическое пособие «Практические навыки терапевта» под редакцией Г.П. Матвейкова.
7. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. . под ред. Л.И. Дворецкого. 2000г.
8. Журнал «Форум ИБС» №2 2002г. Москва.
9. Журнал «Сердце». 2005г.
10. Русский медицинский журнал. Том 8 № 15-16. 2000г.
11. Журнал «Врач». № 10 2006г.
12. Журнал «Клиническая фармакология и терапия» №5 2005г.
13. Журнал «Клиническая геронтология». том 10 № 9. 2004г. возрастные болезни. Справочник. Москва 2006г.
14. Геронтология и гериартрия. Учебник. Котельников Г.П. 1997г. Москва.
15. Журнал «Врач» № 14 2006г.
16. Газета «Медицинский вестник» № 31 2006г.
17. Журнал «Клиническая геронтология». Том 12 № 7 2003г.
18. Журнал «Клиническая геронтология». Том 9 № 10 2003г.
19. Журнал «Клиническая геронтология». Том 11 № 12 2003г.
20. Журнал «Клиническая геронтология». Том 12 № 9 2006г.
21. Журнал «Клиническая геронтология». Том 8 №8 2002г.
22. Журнал «Клиническая геронтология». Том 11 № 11 2005г.
23. Российский кардиологический журнал. № 5\55 2005г.
24. Журнал «Врач» апрель 2007г.
Заместитель директора
по медицинской части
В.П. Мальцев.
