Дипломная работа: Феноменология и психопатология парафильного поведения
A.Goodman (1992) сформулировал перечень диагностических критериев для сексуальной аддикции, базирующийся на критериях, которые прежде были им предложены для аддиктивных расстройств:
(а) Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому сексуальному поведению;
(б) Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу сексуального поведения;
(в) Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения;
(г) По меньшей мере пять из следующих:
(1) частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему активностью;
(2) частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, нежели предполагалось;
(3) повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуального поведения;
(4) много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведением, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов;
(5) частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей;
(6) важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откладываются или прекращаются из-за сексуального поведения;
(7) продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся постоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или физических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального поведения;
(8) толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуального поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности;
(9) нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение.
(д) Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере один месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени.
R.J.Barth & B.N.Kinder (1987) полагали, что сексуальный аддикт использует секс для избавления от таких тревожно-провоцирующих ситуаций, как социальный стресс, негативные эмоции, одиночество, скука, напряжение или гнев.
Согласно A.Goodman (1992) и P.Carnes (1989), индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Например, P.Carnes (1983) выделил три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первый уровень включает мастурбацию, гетеросексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рассматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются "умеренно". Второй уровень состоит из форм поведения, которые уже считаются противоправными, например, эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование. Эти виды поведения описываются как имеющие серьезные последствия как для сексуального аддикта, так и для жертвы. P.Carnes подчеркивал, что эти уровни представляют нарастание рискующего поведения.
По мнению многих исследователей (Quadland M.C., 1985; McCarthy B.W., 1994), гиперсексуальность, однако, лучше понимаема как компульсия, в связи с чем появился термин "сексуальная компульсивность". M.C.Quadland (1985) выделил следующие характеристики как центральные для этого расстройства: снижение контроля над сексуальным поведением; низкая сексуальная удовлетворенность и, наконец, диссоциация между любовью, эмоциональной привязанностью и сексуальным поведением. Он утверждал, что гиперсексуальное поведение вызывается высоким уровнем тревоги, от которой эксцессивное сексуальное поведение и избавляет индивидуума. Подобное описание напоминает как раз поведенческие паттерны обсессивно-компульсивных расстройств.
Это положение о тесной связи аномального сексуального поведения с аффективными расстройствами остается наименее оспариваемым. Основным же пунктом расхождения является возможность при подобном поведении получения удовольствия. Именно этот факт послужил основанием для отграничения целого ряда поведенческих вариаций (расстройства приема пищи, парафилии, патологическое воровство, алкогольная зависимость) от "истинных" компульсий, в отличие от которых желание противостоять возникающим побуждениям появляется только вследствие осознания вторичного вреда (DSM-III-R). Между тем подобное категорическое отрицание компульсивной природы парафилий вряд ли обосновано. Сам по себе используемый в данном случае критерий дифференциации довольно сомнителен с клинической точки зрения, поскольку сразу же возникает вопрос о смысловом содержании понятия "удовлетворения". С одной стороны, целый ряд пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством испытывает облегчение в результате исполнения своих ритуалов, с другой - лица с аномальным сексуальным поведением описывают свои переживания в ходе девиантных реализаций как не имеющие ничего общего с нормативной сексуальной разрядкой, а у некоторых они приводят к выраженному эмоциональному дискомфорту. Более серьезным клиническим признаком, сближающим обсессивно-компульсивные расстройства и компульсивную сексуальность, является чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер.
Мы не приводим здесь развернутые клинические описания компульсивного сексуального поведения, которые ранее были представлены достаточно детально (Ткаченко А.А., 1989; Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., 1992). Стоит лишь указать, что клиническая реальность убедительно свидетельствует о том, что вышеуказанное разграничение игнорирует психопатологическое разнообразие даже однородных форм парафильного поведения. Причем это не удивительно, поскольку психопатологическая форма выявления независима от содержания клинического феномена. Это замечание справедливо и в отношении возможности импульсивного сексуального поведения.
R.J.Barth & B.N.Kinder (1987) утверждали, что характеристики, связанные с экцессивным сексуальным поведением, наиболее точно могут быть описаны как атипичные расстройства контроля импульса.
При этом они ориентировались на следующие критерии DSM-III-R для расстройств контроля импульса:
1) Неспособность противостоять импульсу, влечению или искушению, которые пагубны для индивидуума или других людей. Может быть, а может и не быть сознательное сопротивление импульсу. Акт может быть, однако, может и не быть преднамеренным или спланированным.
2) Нарастание ощущения напряжения перед совершением акта.
3) Переживание удовольствия, удовлетворения или облегчения во время совершения акта. Действие является эго-синтоническим, т.е. согласующимся с непосредственно осознаваемыми желаниями индивидуума. Непосредственно после акта может быть, хотя может и отсутствовать неподдельное раскаяние, самобичевание и переживание вины.
Если сравнить используемые критерии всех трех обозначений аномального сексуального поведения, то нетрудно усмотреть существенное сходство в целом ряде признаков. Однако это не должно вести к полному их отождествлению, как это иногда происходит. Как представляется, аддиктивность, или зависимость, - более обобщающее понятие, которое применимо и к компульсивным, и к импульсивным формам парафилий. Последние же, хотя и могут являться этапами динамики патологического влечения, по клинической своей сути представляют различные психопатологические состояния. Не случайно и своеобразие парафильной активности, свойственное каждому из них. Например, в отличие от жестко фиксированного сценария, целиком определяемого внутренней ритуальной программой при компульсивных парафилиях, импульсивное сексуальное поведение нередко модифицируется в соответствии с характером внешнего стимула, варьируя от чисто педофильной до садистической активности.
2.3.3 Искажения сознания
На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р.Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот "при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается". Р.Крафт-Эбинг предполагал, что это, очевидно, было связано с "прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением".
Особенности реализации девиантного акта, действительно, в некоторых случаях свидетельствуют о состоянии измененного сознания. Так, D.Bourget & J.M.W.Bradford (1995) обследовали 20 пациентов, которые жаловались на амнезию своих противоправных сексуальных действий, что составило 4% от всех наблюдавшихся ими лиц с девиантным сексуальным поведением. Авторами не исключается в этих случаях роль диссоциативных процессов во время совершения девиантных действий. Для обозначения свойственных парафильному поведению искажений сознания, используется, например, термин "парафилические фуги", характеризующиеся внешней целенаправленностью поведения при его автоматичности и непроизвольности в действительности (Money J., 1992). Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой - в одном ряду с диссоциативными расстройствами, также образующими синдром "частичного совпадения" с парафилиями.
Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах, однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами использовались критерии помрачения сознания К.Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.
I. Нарушения восприятия.
А. Д е р е а л и з а ц и я, которая проявлялась в изменении чувства реальности, ощущении чуждости окружающего, а также необычайности и странности внешнего мира. Появлялось субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем: "все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане". В то же время испытуемые сознавали, что в действительности никаких изменений в окружающем не произошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум, гул, "восприятие реальности как будто провалилось". Некоторые говорили о наступлении "тьмы". По мере нарастания тяжести состояния критическое отношение к изменениям восприятия нарушалось, появлялось ощущение истинного изменения окружающего.
Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выражавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг, однако характерным именно для дереализации представляется описание изменений словами неопределенного значения при явных затруднениях в подборе самих слов.
Б. Состояния d e j a v u и j a m a i s v u.
И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, так как речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о нарушении соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени - прошлым и будущим с дезактуализацией текущего настоящего.
В. А л л е с т е з и и - расстройства узнавания. Для описываемых феноменов было характерно искажение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) принимались за "объекты" из фантазирования, перцепторных предвосхищений или "вещих снов". Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на тех женщин, которых уже встречал ранее "в сновидениях" и которых он "узнавал" по фигуре, размерам тела, плащу.
Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его описания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов образования этого симптома: во-первых, действительное соответствие указываемых параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и определяющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуального влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с частичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленности фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, то есть случаи, когда выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы. В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.
Г. Количественное изменение в виде у с и л е н и я, у м е н ь ш е н и я или полного и с ч е з н о в е н и я в о с п р и я т и я стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отмечали, что "свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым", "стук каблучков становился чрезвычайно громким", "речь жертвы - невнятной, непонятной, тихой", т.е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По мере нарастания тяжести расстройств отмечались парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения - появление "неясных пятен, бликов" при исчезновении бокового зрения; слуха - отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса - изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться, размазывал собственными руками каловые массы по телу жертв, в другом - ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительности, вплоть до полной анестезии.
Изменение восприятия по модальностям отражалось на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной модальности выражалась в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле крови. Ответная реакция появлялась только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное время (1-2 часа) оставались рядом с трупом, меняли положение тела, разглядывали его, производили с ним различные манипуляции. Некоторые из них отмечали, что при прикосновении к жертвам (тело, колготки и т.д.) впечатление нереальности, как правило, исчезает. Часто в это время испытуемые также затруднялись в определении - жива жертва или мертва, и в ряде случаев только прикосновение к трупу давало понимание факта смерти.
II. Нарушения ориентировки.
А. В п р о с т р а н с т в е, имевшие различную степень дезориентировки - от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве была связана с глубиной расстройства сознания, иногда распространялась на всю обстановку, иногда колебалась в процессе реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессивных действий с потерпевшей, внезапно спросил у нее: "Где я? Кто ты, что здесь делаешь?" При этом внешний вид у него был растерянный, недоуменный, непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры полностью обнаженным, растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечалось сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел, показаний испытуемых было видно, что у них менялся способ ориентировки, который уподоблялся женскому, т.е. ориентированному не на расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свойственно им изначально в силу иной организации мозговой деятельности.
Б. В о в р е м е н и:
а) изменение скорости течения времени, когда возникало субъективное ощущение ускорения, замедления или "остановки" времени. Так, некоторые испытуемые не могли точно сказать - какое время они пребывали в описываемом состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Примечательным являлся тот факт, что подобные нарушения скорости течения времени встречались и вне клинически очерченных нарушений сознания. Для них были характерны высказывания типа: "дни мелькают как в календаре", или, напротив: "день течет, как один год". Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональных переживаниях (Меграбян А.А., 1977). При более глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носила иной характер, в воспоминаниях сохранялось ощущение "внезапности", "выключения", мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощущениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: "я выключился", "провалился", "сколько прошло времени - не знаю", ждали показаний потерпевших;
