Дипломная работа: Феноменология и психопатология парафильного поведения
Наглядны также случаи с симптомом зеркала, где сходные тенденции прилагаются к собственному телесному облику. Так, один из пациентов, у которого в препубертатном возрасте наблюдались явления половой мимикрии, прибегал к достаточно своеобразным действиям: стоя перед зеркалом, он прятал половой член между ног, что периодически перемежал с его обнажением. Сам он описывал эти эпизоды как некую игру с чередованием противоположных образов: "девочка-мальчик и вновь - девочка-мальчик".
Самыми яркими в этом смысле являются случаи аутогинефилии или трансвестизма двойной роли.
Д., с 15-16 лет стал испытывать особый интерес к своей внешности, часами мог разглядывать себя в зеркале. Стал замечать, что лицом и фигурой больше похож на женщину, тайком одевался в одежду матери, любовался своим отражением в зеркале, испытывая при этом иногда половое возбуждение. Стал похищать женскую одежду с бельевых веревок. С 20 лет стал краситься, пудриться, делать маникюр. Иногда, переодевшись в женскую одежду, разгуливал по городу. Ощущая на себе взгляды окружающих, испытывал удовольствие, однако полового возбуждения никогда при этом не возникало. Понимал противоестественность своего поведения, пытался остановить себя, отказаться от очередной кражи женской одежды и переодевания, однако через несколько дней вновь появлялось непреодолимое желание, и он вновь повторял прежние действия. В возрасте 21 года был привлечен к уголовной ответственности за кражу предметов женской одежды и косметики, причем во время одной из краж хозяйка квартиры застала его одетым в женскую одежду. Находился на принудительном лечении до тех пор, пока не совершил побег из больницы, через месяц вновь был арестован за кражу женского пальто. В период проведения принудительного лечения у него также находили женскую одежду. В последующем, после выписки и совершения подобной же кражи, вновь направлялся на лечение, из больницы опять убегал, совершал новые кражи женской одежды. Проживал с матерью, продолжал тайно переодеваться в женское белье, красил волосы. Любил рассматривать себя в зеркале одетым в женскую одежду, при этом воспринимал себя как "отчужденный женский образ" со своим лицом, испытывал чувство радости "как при покупке новой игрушки". В возрасте 31 года его аномальное поведение несколько изменилось: будучи в состоянии алкогольного опьянения, он похитил детскую коляску с 7-месячным ребенком, при задержании под мужской одеждой на нем были два бюстгальтера, три пары колготок, женские трусы. После задержания заявлял, что в последние годы у него появилось желание образовать семью и иметь детей, сожалел, что не родился женщиной. Якобы обращался в Дом ребенка с просьбой об усыновлении, однако ему было отказано на основании того, что он холост. Вновь находился на принудительном лечении, однако менее чем через год самостоятельно обратился в психиатрическую больницу после того, как был сильно избит жильцами дома во время очередной кражи женской одежды с бельевых веревок. Врачам рассказывал, что у него периодически возникает непреодолимое желание украсть женское белье, рассматривать его, накануне кражи в течение нескольких дней ощущает возбуждение, а во время нее - подъем настроения, "восторг" на несколько минут, после чего успокаивается. Несмотря на проведенное лечение, спустя четыре месяца, будучи одетым в женские куртку, юбку и сапоги, тайно похитил детскую коляску с грудным ребенком.
Чрезвычайно демонстративным представляется случай, когда серийный убийца женщин снимал с них кожу в виде трусов и надевал на себя.
в) детское-взрослое
Помимо прямых указаний на нарушение восприятия педофильных объектов, которые наделяются явно не соответствующими им более зрелыми качествами, имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ. Это случаи так называемого цисвестизма, примером которого было поведение одного из пациентов, который во время педофильных актов не только проводил эротические действия, но и переодевался в одежду подростков, что составляло неизменный элемент его поведенческого репертуара.
В рамках концепции осознавания деперсонификация может расцениваться как минус-феномен ("выпадения"), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения. Первое прослеживается в клинике в виде отсутствия лиц у объектов сексуального влечения уже при патологическом фантазировании, а также в том факте, что позже, после реализации аномального влечения, многие испытуемые, детально запоминая одежду жертвы, не могут узнать ее в лицо. Второе выражается в виде изложенных выше дихотомий. Из приведенных примеров также видно, что этот феномен затрагивает как объект, так и субъект действия.
2.2.2. Фетишизация
Важность анализа стимулов, запускающих сексуальное поведение, наиболее ярко иллюстрируется существованием такого вида парафилий, как фетишизм. Фетишем может быть не только часть одежды, обувь, но и другие признаки. Фетиш - это репрезентация релизера в сознании. Фетиш может вызывать, как отмечал Фрейд, амбивалентное отношение - сексуальное возбуждение и стремление уничтожить. В рамках концепции осознавания можно говорить о том, что при фетишизме осознается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения, осознается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рационального обяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность.
М.,17 лет: с 6-7 лет испытывал сексуальное возбуждение от созерцания женских туфель, больше возбуждали закрытые или высокие сапоги, лучше не сильно поношенные или даже новые, обязательно с высокими каблуками. Цвет, блеск не имели значения. Сначала доставляло удовольствие портить их, затем, наоборот, найденную старую обувь ремонтировал, потом стал надевать, ходить по комнате, смотреть на себя в зеркало. При этом отмечалось сильное сексуальное возбуждение, причем эякуляция часто наступала даже без прикосновений к половым органам. Оклеил стены комнаты картинками женских ног в туфлях с каблуками. В 14 лет приходили мысли о том, что ему лучше было бы быть женщиной, однако объяснял это тем, что в этом случае не было бы неприятностей (после того, как мать и сестра обнаружили, что он снашивает их туфли, и стали прятать свою обувь, ему пришлось воровать их). Одной пары туфель "хватало" на три-четыре манипуляции, затем они переставали вызывать возбуждение. При ношении туфель фантазии отсутствуют, сосредоточен на ощущениях от них. Отмечает, что прием алкоголя ослабляет влечение к ношению туфель, дольше двух недель воздерживаться от этого не может, влечение становится непреодолимым. Если бы мог покупать туфли, то не воровал бы их.
Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует). С другой стороны, фетишизация прямо связана со склонностью к образованию сверхценностей.
Нетипичным примером фетишизации является поведение испытуемого К., который в подростковом возрасте стал красть женское белье с веревок или брать у матери, одевал колготки, туфли, лифчики перед зеркалом, иногда это сексуально возбуждало, и он онанировал, иногда появлялось чувство комфорта, успокоения, воображал, как он идет по улице переодетый в женскую одежду, и на него с завистью смотрят женщины.
В приведенном примере необычно чередование использования фетиша (женской одежды) то с целью сексуального возбуждения (фетишистский трансвестизм), то с целью достижения психологического комфорта (трансвестизм двойной роли).
Представляют интерес те объяснения выбора объекта, которые дают сами пациенты. Так, ряд лиц с педофилией говорят, что они сами чувствуют себя детьми, им интересно играть с ними, они понимают их переживания. Другой вариант - когда больной декларирует сознательный отказ от нормативных гетеросексуальных контактов - "я понял, что со взрослыми женщинами у меня никогда не получится". По сути, это не объяснение выбора, а объяснение отказа от нормативного объекта. В некоторых случаях испытуемые сами указывают на сходство жертв со значимыми для них людьми - матерью, первой девушкой, которая нанесла ему психотравму, отвергнув его. Несмотря на внешнюю психологическую понятность такого объяснения ("месть"), механизм данного феномена представляется достаточно сложным - это уничтожение не конкретного человека, а совокупности стимулов - реальных и проецируемых, составляющих фетиш.
2.2.3. Аутоэротизм
Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмечалось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных трансвестистских проявлениях, мастурбации перед зеркалом. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда эксперт обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом - эта задача облегчается, к примеру, при вышеупомянутых случаях гомосексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.
2.2.4. Диссоциация
Под диссоциацией здесь понимается возникновение незавершенного гештальта, в том смысле, что осознавание различных его составляющих отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых переживаний и действия других защитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.
Описанная выше процессуальность парафильного поведения, заключающаяся в том, что другого предмета и другого продукта, кроме самого действия нет, достигается путем самоотстранения, т.е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении игра дает возможность владеть своим действием, быть субъектом по отношению к нему, а следовательно - стать активным, свободным по отношению к действиям. Одним из следствий подобного различия является и отличие в степени осознанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдается обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким ообразом, задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т.е. автоматизации его целостной структуры.
По сути, при нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может прежде всего та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания.
В норме осознаются лучше цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуществляется на бессознательном уровне (Хомская Е.Д., 1987). Осознание программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственности, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, которая у лиц с парафилиями крайне затруднена уже при фантазировании.
Когда механизм выбора объекта не осознается и не интерпретируется пациентом, немотивированность, необусловленность выбора в сочетании с частичным осознаванием программы и возможностью занять позицию наблюдателя переживается пациентом как нечто чуждое, непонятное, навязанное - например, при обсессивно-компульсивном характере аномального сексуального влечения. Полное отсутствие в сознании целей, мотива и программы поведения клинически проявляется как импульсивность.
Часто встречающийся феномен сохранения в памяти фактического поведения при амнезии эмоциональных переживаний и телесных ощущений также может быть связан с различной степенью осознавания разных сторон собственной психической деятельности.
В отдельных случаях диссоциация достигает степени расщепления "Я", хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.
Частным случаем диссоциативных расстройств представляются и нарушения идентификации. При рассмотрении деперсонификации мы видели, что она часто становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью, суть которой - подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. Гомосексуалами, а также лицами с парафилиями иногда описывается идентификация себя с женщиной (в некоторых случаях только в отдельных функциях - ощущениях, эмоциях, мышлении, в других - полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения. Подобные феномены описывались еще Р.Крафт-Эбингом.
Так, один из эксгибиционистов, описывая свои ощущения в момент реализации, сообщил, что думает как бы мыслями воображаемой женщины, хотя при этом телесно себя ею не ощущает, при этом по ракурсу видения себя со стороны понимает, что смотрит на себя ее глазами, "изнутри ее".
Таким образом, обычно бессознательный процесс идентификации может в некоторых случаях осознаваться в зависимости от ситуации.
2.3 Психопатологические характеристики
2.3.1. Дистония-синтония
Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту бороться с ним. Очевидно, что для этого необходимо осознавание его чуждости личности, наличие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Представляется, что наличие у индивида стратегий "совладания" также можно отнести к проявлениям эго-дистонии: на подсознательном уровне личность пытается заместить неудовлетворяющее ее поведение.
Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.
В основе формирования эго-синтонической формы парафилий лежат несколько различных механизмов:
1. Эго-синтоническое принятие девиантных побуждений в пубертатном периоде, до осознания их противоречия социальным стандартам. В этих случаях возникает вопрос о степени зрелости психики такой личности.
2. Заведомая неспособность руководствоваться социальными нормами поведения, знание которых остается в лучшем случае "декларативным" и не является "реальным". В этих случаях внутриличностного конфликта может и не быть, однако тогда встает вопрос о характеристике личности, не сумевшей интериоризировать их.
3. Аддиктивный этап динамики парафилий с характерными для него уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и, что самое главное - с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система.
2.3.2 Компульсивность-импульсивность
Наиболее ранним источником сегодняшних представлений о клинической дифференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведения являлась постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологической. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины "гиперэротизм", "гиперлибидо", "гиперсексуальность" были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальным. В 1980-х годах произошел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина "сексуальная аддикция", устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной). Согласно A.Goodman (1993), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дискомфорта. P.Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексуальная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным контролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального поведения.
