Реферат: Вирусные гепатиты

Хронический гепатит (ХГ) после острого ВГВ развивается у 15–20% больных. Этому способствуют алкоголизм, нарушение питания, неправильное, иногда излишне активное и патогенетически необоснованное лечение, генетические факторы и др. Прогностически неблагоприятным является длительная (более 1,5 – 3 мес) HBs-антигенемия и длительное (более 1,5 – 2 мес) персистирование HBeAg.

В соответствии с международной классификацией 1988 г. выделяют две основные, патогенетически различающиеся формы хронического ВГВ – репликативную и интегративную.

Репликативная (HBeAg-положительная) форма протекает обычно по типу хронического активного гепатита (ХАГ). Степень снижения клеточного и гуморального иммунитета, наличие аутоиммунных реакций при этом определяют его прогноз, что получило отражение и в названии: ХАГ с медленно прогрессирующим течением (если выявляется только снижение иммунитета), ХАГ с быстро прогрессирующим течением (если присоединяются к тому же аутоиммунные реакции и появляются антитела к печеночному липопротеиду). В последнем случае создаются условия для более быстрого перехода заболевания в цирроз и далее даже в гепатоцеллюлярную карциному.

При интегративной форме ХГ HBeAg в крови отсутствует, а в гепатоците вирус сохраняется в интегрированном состоянии. В кровь при этом поступают “пустые” вирусные частицы. Такой гепатит получил название “хронический персистирующий гепатит” (ХПГ). Он протекает обычно длительнее и доброкачественнее, чем ХАГ, но его финал может быть таким же.

В поледние годы взгляд на классификацию ХГ претерпел изменения. В 1994 году Всемирный конгресс гастроэнтерологов (WCOG) поддержал предложение Международной рабочей группы об изменении терминологии хронических гепатитов. Было признано нецелесообразным разделение хронических гепатитов на ХАГ и ХПГ. Однако в наших инструктивных документах эта классификация пока не узаконена, термины “ХПГ” и “ХАГ” встречаются во всех медицинских руководствах. Врач, знакомясь с литературой, должен иметь представление об обеих классификациях. Тем более, что принципы разделения хронического ВГС на ХАГ и ХПГ недостаточно четко обоснованы и эти термины применительно к нему практически не используются.

Диагностика. Помимо учета клинических проявлений, описанных в первой части статьи, в диагностике ВГ большое значение имеют результаты лабораторных исследований. Обычные клинические анализы крови, мочи, кала каких-либо специфических изменений не выявляют. При отсутствии сопутствующей патологии могут быть умеренные лейкопения и лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

В моче в преджелтушном периоде выявляется повышенный уровень уробилина, при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты (моча темнеет).

В разгаре болезни (на высоте желтухи) кал может приобрести серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной.

Особая роль при обследовании больных ВГ принадлежит биохимическим методам исследования крови (табл. 5), позволяющим оценить разные стороны деятельности печени и даже прогнозировать течение болезни.

Таблица 5. Основные биохимические показатели функционального состояния печени при вирусных гепатитах

Показатель			Норма	Направленность изменений
Показатели цитолиза
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)			0,1–0,7 нмоль/(ч•л) или 20–40 ЕД	Значительно повышается
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)			0,1–0,45 нмоль/(ч•л) или 10–15 ЕД	–"–
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)			100–340 МЕ	Повышается
Показатели синтетической способности
Общий белок			65–85 г/л	Снижается пропорционально тяжести
Протромбин			80–100%	–"–
Фибриноген			2–4 г/л	–"–
Тимоловая проба			До 4 ЕД	А, Е – повышается В, С, D – норма или снижается
Холестерин			3,9–6,5 ммоль/л	Снижается при тяжелом течении, но повышается при холестазе
Показатели выделительной функции
Билирубин			Общий 8,5–20,5 мкмоль/л Прямой 0–3,4 мкмоль/л	Повышается за счет прямого, иногда значительно
Щелочная фосфотаза (ЩФ)			1–3 мкмоль/(ч•л) или до 5 ЕД	Значительно повышается при холестазе

Все исследования проводят в динамике, используя один и тот же метод – либо кинетический, либо колориметрический. Кроме того, обязательно следует сопоставлять показатели.

АлАТ – это органоспецифический фермент печени, АсАТ – фермент множественной локализации. Обычно соотношение АлАТ: АсАТ > 1,0. При тяжелом течении ВГ этот показатель приближается к 1,0 или становится меньше. Важно помнить, что если исследование проводится колориметрическим методом, то АлАТ и АсАТ следует определять не только в цельной, но также в разведенной в 10 раз сыворотке, и лишь в этом случае можно выявить истинное повышение их уровня.

Кроме содержания общего белка желательно определять уровень альбуминов (А) и глобулинов (Г). В норме соотношение А/Г составляет 1,2–1,5. При ВГпроцесс синтеза альбумина, происходящий в печени, нарушается, и А/Г может приближаться к 1,0 или стать меньше, что отражает тяжесть течения болезни.

При определении ЛДГ особое значение имеет возможность исследования фракций фермента, т.к. лишь одна из них (ЛДГ5) содержится преимущественно в печени и, следовательно, может отражать ее состояние.

Помимо общего билирубина следует определять его прямую и непрямую фракции. В норме в крови содержится преимущественно непрямой билирубин, а при ВГ отмечается значительное преобладание прямого. Повышение уровня непрямого билирубина у больных и/или реконвалесцентов происходит при длительном холестазе, синдроме Жильбера.

Иммунологические методы используются при ВГ для их этиологической расшифровки (необходимость в которой определяется эпидемиологическими особенностями, некоторыми различиями в отношении больных к лекарственным препаратам, в частности, кортикостероидам, интерферону), а также выявления степени сенсибилизации (аутоантитела к печеночному липопротеиду, иммунные комплексы), что помогает прогнозировать исходы.

Для установления этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА) с помощью стандартных тест-систем определяют наличие специфических маркеров.

ВГА. Об остроте процесса свидетельствуют антитела класса М (анти-HAVIgM). Они появляются еще в инкубационном периоде и сохраняются до 3–5 месяцев. Анти-HAVIgG появляются почти одновременно, но сохраняются несколько лет, свидетельствуя о перенесенной в прошлом инфекции и защищая от повторного заражения. Вирус может быть специальными методами выделен из кала в последнюю неделю инкубационного периода и первую неделю болезни. Таким образом, когда у больного появляется желтуха, он уже практически не заразен.

ВГВ. В сыворотке крови можно выявить как отдельные антигены, так и антитела к ним. HBsAg появляется первым – уже через 1–2 нед после инфицирования, редко позже; на фоне клинических проявлений может персистировать. Если сохраняется более 7 мес, то велика угроза хронизации. Наличие только HBsAg не является доказательством того, что этот больной в настоящее время болен именно ВГВ, т. к. HBs-антигенемия может быть всего лишь проявлением носительства.

Антитела М к HBsAg появляются на 4–12 нед после заражения, но выявляются позже, обычно после исчезновения HBsAg. Титры анти-HBsIgM растут медленно, в течение нескольких месяцев, затем их сменяют анти-HBsIgG, которые сохраняются до 10 лет и более.

HBcAg можно обнаружить только в печени при пункционной биопсии.

Анти-HBcIgM выявляются в крови с первыми признаками болезни, но титры невысоки и обнаруживаются примерно у 40–45% больных, что объясняет их относительно малую диагностическую ценность. Анти-HBcIgM могут сохраняться до 1,5 – 2 лет, анти-HGcIgG – 5–7 лет.

HBeAg – это антиген инфекциозности, показатель остроты процесса. Появляется почти одновременно с HBsAg,но длительность его пребывания в крови определяет особенности течения и прогноз ВГВ. Если HBeAg обнаруживается в крови более 10 нед, часто наступает хронизация.

Анти-HBeIgM появляются после исчезновения HBeAg, что свидетельствует о начавшемся выздоровлении. Эти антитела могут обнаруживаться в крови до 2 лет, что тоже снижает их значимость как маркеров острой фазы. В более поздние сроки выявляются анти-HBeIgG.

ВГС. Через 1,5–2 недели после заражения в крови появляется РНК HCV, а еще через месяц – антитела к HCV. И сейчас еще в большинстве случаев для выявления маркеров ВГС используют стандартные методики ИФА и РИА, несмотря на то, что они не обладают высокой чувствительностью (обнаруживают антитела лишь при высокой их концентрации) и специфичностью (ложноположительные результаты возможны при гнойно-воспалительных заболеваниях, алкогольных и аутоиммунных гепатитах, некоторых других заболеваниях и патологических состояниях). Анти-HCVIgM появляются в крови не только при остром ВГС, но и при обострении хронического, поэтому пока отсутствуют надежные критерии остроты ВГС.

В последние годы все большее внимание привлекает полимеразная цепная реакция (ПЦР), обладающая высокой специфичностью и чувствительностью (в крови обнаруживаются даже единичные вирусные РНК), однако у нас в стране она пока практически не применяется.

ВГD. HDV можно обнаружить в крови в течение первой недели болезни, но затем быстро наступает сероконверсия – появляются анти-HDVIgM, которые выявляются примерно в течение 4 нед, затем их сменяют антитела класса G (анти- HDVIgG). При суперинфекции в крови можно обнаружить антитела обоих классов, при хроническом ВГD в высоких титрах многие годы сохраняются анти-HDVIgG, а при обострениях появляются и анти-HDVIgM.

Так как ВГD сочетается с ВГВ, можно обнаружить одновременно и различные маркеры ВГВ. А вот HBsAg может иногда исчезать за счет активного потребления этого антигена HDV для своих “строительных” целей.

Персистирование маркеров ВГВ и ВГD у больного с циррозом может быть предвестником развития у него в ближайшие годы, а иногда и месяцы гепатоцеллюлярной карциномы.

ВГЕ. При этом гепатите вирусемия сохраняется длительное время (до 6 мес), в течение которого наиболее важное диагностическое значение имеет определение вирусной РНК методом ПЦР. Существуют различные тест-системы для определения отдельных фрагментов вируса, однако диагностические возможности их оцениваются неоднозначно.

При пункционной биопсии печени в цитоплазме гепатоцитов HEV можно обнаружить в течение всего периода болезни.

Антитела появляются уже на фоне желтухи. Существующие тест-системы для ИФА позволяют обнаружить анти-HEVIgM у 70% больных в течение первых 3–4 нед желтухи, позже выявляются анти-HEVIgG в сроки до 15 лет.

Надежные специфические методы диагностики ВГF и ВГG разрабатываются. При явной клинике ВГ, но отсутствии всех маркеров ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ правомочен диагноз: острый вирусный гепатит “ни А, ни Е”.

Для исследования печени также широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее уточнить размеры, структуру печени и селезенки, выявить наличие изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе, механических препятствий оттоку желчи.

Инфракрасная термография (ИКТ) позволяет обнаружить наличие воспалительных очагов в печени и панкреато-дуоденальной зоне при достаточной их активности.

От пункционной биопсии печени практически отказались из-за небезопасности метода. В остром периоде болезни, при наличии желтухи следует воздержаться и от таких методов обследования, как рентгеноскопия желудка, панкреатография, дуоденальное зондирование, тем более, что опасность возникновения осложнений после проведенных процедур значительно превышает их информативность.

Дифференциальная дигностика. При отсутствии болевого синдрома больные с желтухой в большинстве случаев направляются в инфекционные стационары, хотя часто бывает достаточно внимательного осмотра, сбора анамнеза и минимальных лабораторных исследований.

Причины желтух разнообразны, схематически их связь с различными факторами представлена на схеме.

В основе надпеченочной (гемолитической) желтухи лежит повышенный распад эритроцитов. Отсюда такие признаки, не свойственные ВГ, как анемия, лимонный оттенок желтушности, темный кал в сочетании со светлой мочой, компенсаторная тахикардия, иногда увеличение селезенки без увеличения печени. Билирубин повышается за счет непрямого, а уровень АлАТ и АсАТ может оставаться нормальным.

Значительно сложнее при отсутствии выраженного болевого синдрома исключить постпеченочную (механическую) желтуху различного генеза. Здесь важное значение приобретает анамнез (динамика развития болезни), осмотр больного (размеры печени и селезенки, их консистенция) и, особенно, определение АлАТ и АсАТ в цельной и разведенной сыворотке, ЩФ. По уровню АлАТ и АсАТ только в цельной сыворотке бывает трудно провести дифференциальный диагноз между постпеченочной желтухой и ВГ, особенно у лиц с хронической патологией печени, т. к. эти показатели могут практически не различаться. А вот при разведении сыворотки в 10 раз при ВГ, в отличие от постпеченочных желтух, уровень этих ферментов резко повышается, особенно в первые дни болезни.

Среди причин печеночных желтух значителен удельный вес неинфекционных факторов, прежде всего – токсических (прием медикаментов, обладающих гепатотоксическими свойствами, отравления химическими веществами, бледной поганкой и др.) Отдельную группу составляют желтухи у беременных (холестаз и жировая дистрофия). Во всех этих случаях особую значимость приобретает сбор анамнеза и изучение динамики клинических симптомов.

Токсическое поражение печени, сопровождающееся незначительным (в 1,5–2 раза) повышением активности клеточных ферментов, может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях (бруцеллез, лептоспироз, тяжелая пневмония, легионеллез и др.). Существует и множество вирусов, для которых, как и для возбудителей ВГ, гепатоциты являются клетками-мишенями. Но все эти возбудители помимо гепатоцитов поражают и другие клетки, ткани, органы, что отчетливо проявляется в клинической картине болезни.

Дифференциация ВГ между собой по этиологическому признаку весьма сложна, тем более, что сейчас все чаще встречаются гепатиты-микст. Для установления этиологии необходимо использовать маркеры ВГ. Некоторое значение имеют и клинико-эпидемиологические особенности различных ВГ, описанные в первой части статьи.

Лечение острых ВГ проводить следует в стационаре, т.к. часто течение болезни бывает непредсказуемо. При наличии соответствующих условий и нетяжелом течении во многих странах допускается лечение больных ВГА на дому, но у нас пока этот вопрос остается открытым прежде всего из-за сложности верификации диагноза. Независимо от тяжести течения болезни, постельный режим обеспечивается до мочевого криза (светлеет моча, окрашивается кал).

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

·     При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.

·     Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.

·     Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).

·     В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают e-аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). e-аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана). Тиазидные диуретики

Оглавление:

Страница 2	Клинико-эпидемиологические особенности и этиология
Страница 14	Осложнения, исходы, диагностика и принципы лечения

Подготовил:	Калинина Николай Евгеньевич, бывший врач Псковского городского центра госсанэпиднадзора. E-mail: nikola@ellink.ru
Литература	1.Журнал«Лікування та Діагностика», 1'97, стр. 33 2. Журнал«Лікування та Діагностика», 2'97, стр. 39
Автор статей Автор	Возианова Жанна Ивановна, профессор Заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца