Реферат: Травма живота

Закрытые повреждения брюшной полости

Закрытые повреждения живота характеризуются це­лостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления те­ла при обвалах земли и разрушениях зданий, от дейст­вия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.

Закрытые повреждения брюшной стенки

Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней над­чревных артерий кровоизлияния могут стать опасны­ми для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симпто­мом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения си­лы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга.

При образовании гематомы в толще брюшной стенки не всегда легко отличить ее от инфильтрата, располо­женного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутрибрюшное об­разование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное — не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки.

Различать повреждение брюшной стенки от повреж­дения органов живота не всегда просто. Ошибка в ди­агнозе может привести к опасным последствиям, особен­но если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть го­спитализирован.

Закрытые повреждения органов живота

Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных—в 32,8%, поврежде­ния мочевыводящих отделов в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы при операциях—в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным поврежде­нием органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения. Сочетанное повреждение внутренних органов, а так­же сопутствующие повреждения резко осложняют те­чение повреждений живота и в значительной мере влияют на .исходы повреждений органов брюшной полости.

Повреждения полых органов

Различают ушибы, раздавливания, частичные и пол­ные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутии газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет ин­тенсивность распространения перитонита. Напряжен­ная брюшная стенка в значительной мере амортизиру­ет удар по животу.

Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой 'кишки чаще встречают­ся под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но ин­фильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к вне­запному развитию тяжелого перфоративного пери­тонита.

Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота'). Разры­вы чаще локализуются на передней стенке, но возмож­ны разрывы в области дна и задней стенки.

Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.

Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.

Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разры­вы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками кости. Раз­рывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составля­ет 8% числа всех закрытых повреждений органов жи­вота. В механизме разрыва моче­вого пузыря большое значение имеет степень наполне­ния его. Моча, изливающаяся в свобод­ную брюшную полость, приводит к развитию перито­нита.

Повреждения паренхиматозных органов

Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности, хрупкости .и хорошей фиксации пече­ни 1сила удара почти полностью передается ткани орга­на. Селезенка в той же мере легко разрывается вслед­ствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и цент­ральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скуд­ны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произой­ти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от неболь­шой трещины до обширных разрывов с отделением ча­сти печени. Клиническое течение определяется в зави­симости от степени поражения ткани. Небольшие оди­ночные поверхностные трещины могут почти не прояв­ляться клинически. Большие разрывы, помимо опасно­сти смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и по­рой тяжелую интоксикацию на почве всасывания про­дуктов распада печеночной ткани.

Повреждения печени могут сопровождаться разры­вами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслужи­вают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к раз­витию общего желчного перитонита. Изолированные по­вреждения внепеченочных желчных протоков и желч­ного пузыря встречаются редко.

Повреждения селезенки, несмотря на то что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа разрывается легко.

Коллапс — частый спутник повреждения селезен­ки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двух­фазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого боль­ного успевают доставить в операционную, то у хирур­га имеются считанные минуты для того, чтобы, не мед­ля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в про­цессе предоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит и выявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутрен­ней кровопотерей. Клиническая картина разрыва селе­зенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное со­стояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним крово­течением. Общая реакция снимается в ближайшие ча­сы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраня­ются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зави­сит и от компенсаторных возможностей организма. У од­ного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.

Для повреждения селезенки, кроме симптомов внут­реннего кровотечения, довольно характерны боли в об­ласти левого подреберья. Нередко боли отдают в ло­патку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно соз­дает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена от­четливо, там же определяется и наибольшая 'болезнен­ность. При шоке напряжения брюшной стенки, как пра­вило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберье он всегда отчетлив, тот симптом сохраняется и при шо­ке, однако выявляется он только мимикой. При перкус­сии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление пе­ремещается с изменением положения тела.

При разрыве селезенки с сохранением капсулы на­чальные симптомы травмы могут быстро пройти. Боль­ной приходит в удовлетворительное состояние. Симпто­мы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растя­жение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Вы­раженность этих признаков зависит от количества кро­ви, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются об­разованием кист. В других случаях неожиданно проис­ходит разрыв капсулы и развивается картина внутрен­него кровотечения той или иной силы. Описаны двух­фазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая пов­торная травма, а иногда просто резкая перемена поло­жения тела может привести к разрыву капсулы.

Поджелудочная железа вследствие глубоко­го расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением со­седних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. На­рушение целости паренхимы железы приводит к жи­ровым некрозам и тромбозу сосудов.

Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов жи­вота.

Среди закрытых повреждений почек выделяют:

1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреж­дением паренхимы почки, поверхностные разрывы по­чечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.

2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоиз­лиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя разви­вается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.

3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбо­зом размятых сосудов.

4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.

Ранения живота

Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6