Быстрый поиск

Реферат: Пиелонефриты

увеличение a(alfa)2 -и g(gamma)-глобулинов;
гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;
ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;
почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые изменения:

асимметричные изменения почек;
расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;
уплотнения сосочков;
тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;
иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические изменения:

асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.

4.3. Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих путей, поскольку определение микроба-возбудителя дает возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения техники выполнения исследования.
Бактериологическое исследование мочи ЖЕЛАТЕЛЬНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.
Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дифференциальная диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражений почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин-уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия.
Ниже приводятся характеристика нефропатий, с которыми приходится дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с той или иной степенью вероятности отвергнуть диагноз нефропатии.

5.1. Ангионефросклероз

Это сборное понятие без выделения собственно атеросклеротического поражения сосудов почек на разных уровнях и гипертонического артериолосклероза. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда обусловлено присоединением пиелонефрита.

Клинические признаки ангионефросклероза:

наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);
пожилой возраст;
длительное существование артериальной гипертензии;
непостоянная протеинурия (до 1 г в сутки);
нет изменения осадка мочи или они приходящи;
нет признаков хронической почечной недостаточности (как правило).

Методы исследования:

мониторирование мочевого осадка;
исследование холестерина, триглицеридов, b(beta)-липопротеидов в крови;
исследование суточной протеинтурии;
исследование концентрационной способности почек (удельный вес, осмолярность крови и мочи);
исследование фильтрационной и реабсорбционной способности почек (проба Реберга);
ультразвуковое исследование почек;
внутривенная урография (при необходимости и отсутствии почечной недостаточности).

5.2. Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия возникает при различного рода опухолях, главным образом злокачественных. Морфологически характеризуется мембранозно-пролиферативными изменениями клубочков в почках, что ведет к формированию выраженного нефропатического синдрома. Клинически нефропатия исчезает при ликвидации опухоли.

Клинические признаки паранеопластической нефропатии:

"идиопатический" нефротический синдром;
наличие опухоли (доброкачественной, злокачественной);
похудание;
анемия.

Методы исследования:

гемоглобинометрия;
количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула;
уровень фибриногена;
протеинурия, осадок мочи;
поиск опухоли;ентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости и малого таза, гастроскопия, колоноскопия (ирригоскопия), гинекологическое исследование, компьютерная томография, ангиография сосудов почек и иных органов, биопсия для подтверждения опухолевого процесса.

5.3. Опухоли почки

Опухоли почки встречаются довольно редко (2 - 3% всех опухолей). Доброкачественные опухоли паренхимы почки наблюдаются крайне редко, из них аденомы, фибромы, гемангиомы, папилломы, эндометриомы могут проявляться макрогематурией. Более частыми являются злокачественные опухоли почек.

Клинические признаки:

более частое поражение у мужчин;
синдром астении;
лихорадка (иногда высокая);
артериальная гипертензия, исчезающая после нефрэктомии;
боль в поясничной области;
повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (синтез опухолью эритропоэтина);
гематурия (иногда макрогематурия);
прощупываемая опухоль;
варикоцеле.

Методы исследования:

гемоглобинометрия;
количество эритроцитов в крови;
цистоскопия с раздельной катетеризацией мочеточников;
внутривенная урография (лежа и стоя);
ангиография;
радиоизотопное исследование почек (сканирование);
ультразвуковое исследование;
компьютерная и ядерно-магнитная томографии.

5.4. Поражение почек при сахарном диабете

Существует три типа нефропатий, связанных с сахарным диабетом:

инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), обнаруживаемая почти у всех больных сахарным диабетом;

диабетический нефроангиосклероз как проявление диабетической микроангиопатии встречается чаще при 1Дом типе сахарном диабете I типа;

· синдром Киммельстиля -Вильсона (нефротический синдром) встречается исключительно при диабете I типа. Он характеризуется массивным диффузным гломерулосклерозом. Развивается нефротический синдром, резистентный к любой терапии (поражение клубочков).

Клинические признаки диабетической нефропатии:

анамнез сахарного диабета;
выраженная бактериурия;
лейкоцитурия;
артериальная гипертензия;
длительная селективная протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией (в дальнейшем селективность протеинурии утрачивается и терапия инсулином эффекта не дает-развивается диабетический нефроангиосклероз);
нефротический синдром при сахарном диабете I типа;
быстрое нарастание и прогрессирование почечной недостаточности;

Методы исследования:

уровень глюкозы в крови;
сахарный профиль крови;
консультация окулиста (глазное дно);
глюкозурия в утренней порции мочи и суточная глюкозурия;
удельный вес, протеинурия и осадок мочи;
оценка почечной фильтрации и реабсорбции (проба Реберга);
микробиологическое исследование мочи;
ультразвуковое исследование почек;
внутривенная урография (при необходимости);
цистоскопия (при необходимости).

5.5. Мочекаменная болезнь

Эта одна из самых частых болезней почек. Камни чаще локализуются в правой почке, иногда могут выполнять всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные камни). В 65-75% случаев встречаются камни кальциевые, в 5-15% случаев - смешанные камни (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, белковые, холестериновые. Нередко имеются лишь мелкие образованиея ("песок"), видимые при ультразвуковом исследовании, но способные давать клинику почечной колики. Нефролитиаз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, присоединение пиелонефрита может резко ухудшить течение заболевания.

Клинические признаки нефролитиаза:

боли в поясничной области (постоянные или почечная колика);
отхождение конкрементов;
мутная моча;
гематурия;
лейкоцитурия;
дизурия;
обтурационная анурия (в том числе-вентильные камни мочевого пузыря);
при подагре-артрит (коленный, голеностопный), тофусы.

Методы исследования:

экскреторная урография; ультразвуковое исследование почек;
компьютерная или ядерно-магнитная томография;
общий анализ мочи;
определение рН мочи;
определение солей в моче;
определение бикарбонатов в сыворотке;
уровень мочевой кислоты в крови; исследование функции паращитовидных желез.

5.6. Гломерулонефрит Гломерулонефрит-иммунокомплексное или аутоантительное поражение почечных сосудов с развитием в них тромботических процессов и изменением проницаемости сосудистой стенки гломерул.

Клинические признаки:

боли в поясничной области;
отеки, иногда-анасарка;
эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;
протеинурия (чаще-незначительная, но может превышать 3,3 г/л);
нет дизурических явлений;
всегда симметричное поражение почек;
патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);
Р анемия, увеличение СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов;
повышение уровня "белков острой фазы" (фибриноген, С-реактивный белок);
при внутривенной урографии патологии нет;
посев мочи отрицательный.

Методы исследования:

общий анализ мочи;
исследование суточной протеинтурии общего белка и электрофорез болков сыворотки;
общий анализ крови;
уровень фибриногена, продукты паракоагуляции; исследование иммунологического профиля крови (иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы);
пункционная биопсия почки.

5.7. Туберкулез почек

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически обычно проявляется как односторонний процесс, сравнительно ранним поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Выделяют следующие стадии процесса;

паренхиматозная;
специфический папиллит;
моно- и поликавернозная;
туберкулезный пионефроз;
сморщивание почки.

Клинические признаки:

дизурия;
боли в поясничной области;
признаки туберкулезной интоксикации;
гематурия (часто макрогематурия);
мутная моча; стойко кислая реакция мочи;
протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (в обычных посевах нет флоры при наличии гнойных элементов в моче);
обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;
обнаружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови;
рентгенологически неровный контур свода чашечек, изъеденность контуров почечного сосочка, проникновение контрастного вещества за пределы сосочка при папиллите. Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно.

Методы исследования:

общий анализ мочи;
посев мочи на микобактерии туберкулеза;
определение микобактерий методом флотации;
исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия);
определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов;
рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография);
ультразвуковое исследование почек;
компьютерная томография;
антиография;
флебография;
биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.
    6.1. Антибактериальная терапия
6.1.1. Показания для назначения антибактериальной терапии   Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной.
  С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены). Бессимптомная бактериурия у пожилых больных не требует антибактериальной терапии, за исключением следующих случаев:

  больные с предстоящим оперативным вмешательством на
  органах мочеполовой системы;
  обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома)   или неврологические нарушения;
  больные с иммунодефицитом, после трансплантации почки.
    Профилактическое применение антибактериальных cредств, особенно у пожилых больных, ограничено, так как
токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии.

6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции. Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В табл. 2 представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка (см. табл.2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
путей

Диагноз	Дополнительные данные	Средство выбора	Альтернативные средства
Пилонефрит острый неосложенный	Амбулаторные больные	Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол	АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь
Пиелонефрит острый осложненный	Обструкция, азотемия, мочевой катетер	Фторхинолон	АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем
Пиелонефрит, обострение хронического	Амбулаторные больные	АМП/СБ, АМО/КК	Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол
	Стационарные больные А. Обычные отделения	Фторхинолон	АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин
	Б. Реанимация	Ципрофлоксацин	Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ
Паранефральный абcцесс	+ Пиелонефрит	Ципрофлоксацин	Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин
	+Стафилококковая бактериемия	Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I	Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин

Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

Страницы: 1, 2, 3