скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Пиелонефриты

Реферат: Пиелонефриты

1.  этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;

2.  классификация пиелонефрита;

3.  диагностика пиелонефрита;

4.  дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;

5.  лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;

6.  антибактериальные средства, фитотерапия.


1. ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

 Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2.1. Возбудители мочевых инфекций

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Возбудители мочевой инфекции

I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

E. coli -75%

Proteus - 8%

Klebsiella - 6%

Enterococci - 3%

Staphylococci -3%

другие - 5% II.

II.Возбудители острого пиелонефрита

Возбудители

Амбулаторные
больные

Больные
обычных отделений

Больные реанимационных
отделений

E. coli 90% 42% 24%
Proteus 5% 6% 5%
Klebsiella и Enterobacter 0 15% 16%
Enterococci 0 15% 23%
Staphylococci 0 7% 5%
Streptococci 2% 0 0
P. aeruginosa 0 7% 17%
Другие 3% 8% 10%

2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей

НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

  • рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
  • дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);
  • функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);
  • аденома предстательной железы;
  • нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
  • мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
  • опухоли мочевых путей;
  • нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
  • педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
  • нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
  • беременность;
  • быстрое похудание;
  • недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
  • олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

  • атеросклеротическое поражение почечных артерий;
  • васкулиты при гломерулонефрите;
  • гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
  • нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:

  • аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
  • холецистит;
  • пневмония;
  • сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

  • лечение цитостатиками;
  • лечение преднизолоном;
  • дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
  • инволютивные неспецифические иммунодефициты;
  • нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

  • катетеризация мочевого пузыря;
  • введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
  • оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
  • применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
  • применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

  • недержание кала;
  • атрофические изменения слизистых;
  • старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
  • половой акт;
  • выпадение матки;
  • недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

  • несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
  • уменьшение образования слизи;
  • ослабление местного иммунитета;
  • нарушения микроциркуляции.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)


По течению болезни:

  1. острый пиелонефрит - хронический;
  2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

  1. Острый пиелонефрит:
  2. серозный;
  3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
  4. Хронический пиелонефрит:
    с минимальными изменениями;
    со стромально-клеточным компонентом;
    с тубулостромальным компонентом;
    со стромально-сосудистым компонентом;
    смешанная форма пиелонефрита;
    пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

  • гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);
  • уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

  • локальных признаков инфекционного процесса;
  • изменений в общем анализе крови;
  • изменений в общем анализе мочи;
  • изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
  • изменения функциональных показателей;
  • рентгенологических локальных изменений;
  • изменений ультразвуковой картины;
  • изменения при цистоскопии;
  • изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

4.1. Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

  • высокая лихорадка;
  • озноб и проливные поты;
  • артралгии и миалгии;
  • головная боль, иногда спутанность сознания;
  • тошнота и рвота;
  • артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

  • боль и напряжение мышц в поясничной области;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • дизурии;
  • хлопья, муть в моче;
  • полиурия, никтурия;
  • положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

  • лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
  • токсическая зернистость лейкоцитов;
  • умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
  • повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

  • олигурия;
  • высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
  • протеинурия (до 3 г/л);
  • лейкоцитурия (пиурия);
  • микро- и макрогематурия;
  • бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
  • гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

  • увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;
  • повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
  • понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
  • гипергликемия (в тяжелых случаях);
  • гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
  • гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

  • увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

  • увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)
  • при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

При подозрении на острую почечную недостаточность

НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!!

Функциональные изменения при цистоскопии:

  • при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;

4.2. Хронический пиелонефрит

При обострении:

клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:

Общеклинические симптомы:

  • периодические "беспричинные" подъемы температуры;
  • потливость, особенно по ночам;
  • изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
  • сухость кожи;
  • общая слабость, утомляемость, головные боли;
  • анорексия;
  • тошнота, рвота;
  • повышение артериального давления.

Местные симптомы:

  • боли, неприятные ощущения в поясничной области;
  • полиурия, никтурия;
  • дизурии;
  • хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови:

  • лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
  • нормохромная анемия (редко);
  • увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

  • умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
  • микро -реже макрогематурия;
  • бактериурия (иногда изолированная);
  • снижение удельного веса мочи;
  • снижение осмолярности мочи;
  • протеинурия (умеренная);
  • могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):

Страницы: 1, 2, 3


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.