Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение

Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения, а различные приемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны. А.Г. Пугачев и А.М. Фельдман (1979), наоборот, положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации, утверждая, что с его помощью удается получить до­полнительное удлинение на 1,5-2 см. Если это и так, то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в усло­виях нетравматичного доступа. При паховом доступе удается мобилизация тес-тикулярных сосудов не выше 2-3 см над глубоким кольцом, что дает удлинение не более 0,2-0,3 см, но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами.

После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватывает­ся, по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180°, про­шивается в точке перекрута швом Лоусон-Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахо­вого канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведен­ной орхиофиксации нежелательно.

Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.

Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966).

По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагают­ся тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросток (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку, из­влечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно-паховый от­росток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку. Предбрюшинный доступ позволяет безо всяких усилий сделать в отношении брюшинно-пахового от­ростка то, что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки, и иссечь ее полностью, ликвидируя тем самым малей­шую анатомическую предпосылку к формированию грыжи. После этого при­ступают к мобилизации тестикулярных сосудов, при этом угол операционного действия не превышает 60-90°, тогда как при паховом доступе он доходит до 30". Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника. Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка.

Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel a. Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека. При предбрюшинном доступе определяется такого же вида связка, фиксирую­щая семявыносящий проток, уходящий книзу за мочевой пузырь, ранее не опи­санная. Ее также пересекают. Восстанавливаем общую влагалищную оболочку по Nicoladoni (1895), исходя из данных об участии оболочек в процессе теп­лообмена (Михалаш В.Л., 1971; Domiini, 1957), а также взглядов на сосуды оболочек как своеобразное запасное кровеносное русло для самого органа (Куприянов В.В. и др., 1975). Воссоздание нормальных соотноше­ний яичка и его оболочек важно дня отправления множества функций яичка, и в этом от­ношении надо  обратить внимание не только на роль оболочек, но и самого яичка. Восстановленная общая влага­лищная оболочка призвана обеспечить подвижность яичку, предупредить возможность адгезивного процесса с исходом в констрикцию. Акцентирова­ние особой опасности описы­ваемого процесса оправдывает­ся тем, что за последние годы выяснилось, что белочная обо­лочка в действительности мо­жет значить больше, чем про­сто наружный остов, в первую очередь в связи с открытием феномена сокращений яичка. Выявлены со­кращения не только капсулы, но и интактного целого яичка in vitro и in vito. Со­кращения капсулы способст­вуют лимфатическому и веноз­ному дренажу, вызывают рит­мические изменения межуточного давления в яичке, неза­висимо от АД. и дыхания.

По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через нео-отверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку.

Таким образом сокращается путь семенного канатика до мошонки, поскольку поверхностное паховое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого коль­ца. При выведении яичка через нео-отверстие следят, чтобы элементы семен­ного канатика не подверглись перекруту. После этого можно ушить изнутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала.  Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки, апоневроз уши­вают одиночными капроновыми швами узелками внутрь.

 Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направлены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем, чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку. Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды, делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирургических мероприя­тий, из которых наиболее выгодным представляется укорочение их пути следо­вания в мошонку. Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточ­ности длины тестикулярных сосудов, в зависимости от которой есть смысл строить план предстоящей операции.

Чрезвычайными методами, признанными решить проблему абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов, выступают операции "длинной петли протока", стадийного перемещения, микрохирургической аутотрансплантации. По этой причине упомянутые операции обозначаются как особые, спе­циальные, признанные в конечном счете решить изначальную проблему обес­печения достаточности длины тестикулярных сосудов. Разберем эти операции.

Операция «длинной петли протока»

Надо признать, что встречаются больные, у которых самое педантичное и настойчивое выполнение мобилизации элементов семенного канатика, в том числе осуществляемое предбрюшинным доступом, не позволяет низвести яич­ко без натяжения тестикулярных сосудов, длина которых в этих случаях призна­ется абсолютно недостаточной. Это необходимо знать каждому хирургу, приступающему к операции у больного с непальпируемым яичком и быть готовым ко встрече с указанной ситуацией.

 За последние годы интерес хирургов вызвала операция "длинной петли протока», разработаная Fowler a. Stephens (1963).

Современный вариант методики пересечения тестикулярных сосудов пред­полагает максимальное щажение коллатералей с тестикулярной артерией. Длинный проток и сопровождающие его сосуды выходят через наружное кольцо и могут простираться дальше к поверхностному паховому карману или в мошонку до того, как сделают петлю назад для соединения с яичком. Этот тип протока Fowler a. Stephens (1959) назвали "длинной петлей" и, по их мнению, он является наиболее подходящим для операции пересечения тестикулярных сосудов. Весь расчет при пересечении тестикулярной артерии строится на кро­воснабжении за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки (Setchel, 1969), а чувствительность спераматогенеза к ишемии сравнима с таковой коры головного мозга.

Опыт показывает, что необходимо различать, когда операция «длинной петли протока» выполняется после высокой забрюшинной диссекции, убеждающей в тщетности низведения без натяжения тестикулярных сосудов, и наблюдения­ми, которые можно определить как преднамеренная операция "длинной петли протока". Прежде всего важно, чтобы решение об операции "длинной петли протока" принималось в ходе ревизии, а ие после диссекции элементов семен­ного каиатнка, как "поздно пришедшая в голову мысль". Им­перативом к принятию решения о преднамеренной операции "длинной петли протока" считают выявляемую при ревизии абсолютную недостаточность дли­ны тестикулярных сосудов, когда неопущенное яичко удается лишь подтянуть в рану. Несколько раз, когда этот практически выявляемый ориентир игнориро­вался и приступали к мобилизации, включая пересечение связки Гессельбаха при паховом доступе, убеждались, что обычные методы получения достаточной длины тестикулярных сосудов в указанных ситуациях несостоятельны. При пробной попытке мобилизации элементов семенного канатика нарушается принцип максимального щажения коллатералей с тестикулярной артерией, после чего само пересечение тестикулярной артерии завершает разгром кровоснабжения неопущенного яичка.

 Полемичным остается вопрос, на каком уровне пересекать тестикулярную артерию над яичком: на 1,5 см (Георгиева М., 1977), 5 см (Woodard, Trulock, 1983). Здесь следует иметь в виду важность сохранения не только межартериаль­ных коллатералей, но и венозных. В нижней части семенного канатика происходит анастомозирование между венами. Лигирование вен в гроздевидном сплетении ниже анастомозов значительно тяжелее нарушает циркуляцию в яичке.чем лигирование одной внутренней семенной (яичковой) вены высоко в забрюшинной области.

Анализ показывает, что при операции "длинной петли протока" самое большее, чего удается добиться, это сохранение коллатералей от протоковой ар­терии. Кремастерная артерия неизбежно пересекается при выделении комплек­са яичка и элементов семенного канатика при паховой ретенции, а при брюш­ном крипторхизме кремастера нет и, по-видимому, в ряде случаев нет и самой кремастерной артерии (Шишов И.Ф., 1937). Также повреждаются и коллатерали от артерии Гунтерова тяжа.

Тем более строгими должны быть показания к выбору операции "длинной петли протока". Операция противопоказана: 1) в случаях короткости семявыносящего протока; 2) при явно гипопластичном виде неопущенного яичка, когда нет уверенности, что имеются сосудистые анастомозы; 3) при полной сепарации яичка с придатком.

Стадийное перемещение

Одной из альтернатив в выборе метода, когда не удается низведение яичка без натяжения тестикулярных сосудов, служит метод стадийного перемещения по Cabot a. Nesbit (1931). На первом этапе, иногда называемом как подкожная экстрериорнзация неопущенного яичка (Zer а. oth., 1975), в зависимости от длины тестикулярных сосудов яичко фиксируется к лобку, паховой связке или верхней части мошонки. Неизменным остается требование, чтобы при этом не было никакой тракции за яичко во избежание его атрофии. На следующем этапе предпринимается попытка переместить яич­ко из его промежуточного пункта пребывания до дна мошонки.

В литературе обсуждается вопрос минимально допустимом интервале времени между двумя стадиями. На этот счет имеются различные рекомендации: 6 месяцев или 1 год. Однако опыт показывает (Ерохин А. П.), что достаточно выждать 1 год после первой стадии, но не менее, чтобы получить длину тестикулярных сосудов, приемлемую для низведения яичка в мошонку.

Вполне уместны вопросы, что означает указанный минимальный интервал между стадиями, что происходит в это время с тестикулярными сосудами и др. Конеч­но, тракция при этом есть и именно под ее воздействием удлиняются сосуды. Вместо того, чтобы одномоментно насильно оттянуть яичко в мошонку, хирург при стадийном перемещении расчленяет этот процесс, а, значит, и тяга за яичко всякий раз меньше, и при этом вся надежда, что при такой уменьшен­ной, но пролонгированной тяге резкой атрофии не произойдет. В то же время формообразовательный процесс удлинения тестикулярных сосудов не есть что-то исключительное, доказательством чему служит известная ситуация, когда при гигантских мошоночных грыжах семенной канатик настолько удлинен, что может достигать колен больного.

Микрохирургическая аутотрансплантация

Сколь бы ни были остроумными технические уловки компенсировать за счет коллатералей прекращение кровотока в тестикулярных сосудах, как это имеет место в операции "длинной петли протока", или же добиться удлинения тести­кулярных сосудов стадийным перемещением, исход этих операций, которые есть основания отнести к разряду операций отчаяния, непредсказуем, но угроза атрофии вполне реальна. Данные литературы, показывают, что имеется примерно 5 % брюшных яичек, где абсолютная недо­статочность длины тестикулярных сосудов не может быть преодолена обычны­ми способами. В эти ситуациях крипторхэктомия остается последним средст­вом, а вышеприведенные методы (операция "длинной петли протока", стадий­ное Перемещение), как считают Giuliant a. oth. (1984), означают только позже сделать то, что другой сделает в первый раз, имея в виду орхиэктомию. Разра­ботанный в последние два десятилетия метод микрососудистого анастомоза впервые дал надежное средство поддержания артериального снабжения при аб­солютной недостаточности длины тестикулярных сосудов. Приоритет идеи опе­рации в общем виде как "переключения кровоснабжения" желез с внутренней секрецией высказал проф. И.А. Голяницкий еще на 19-м съезде Российских хирургов (1927). В 1976 г. Silber a. Kelly из Мельбурна (Австралия) сообщили об успешной аутотрансплантации яичка из брюшной полости в мошонку у 9-летнего мальчика с синдромом prune belly. Семенная артерия была соединена посредством микрохирургического анас­томоза с нижней надчревной артерией, а семенная вена - с ветвью большой подкожной вены.

Техники операции. После обнаружения яичка паховым или предбрюшинным доступом производят забрюшинную диссекцию семенных сосудов до уровня нижнего полюса почки.  Выделение семен­ных сосудов как можно выше необходимо по следующим причинам: 1) чем выше пересечены сосуды, тем шире их просвет; 2) семенные сосуды могут быть рассыпного типа, и чем выше они прослежены, тем больше вероятность получить для анастомозов основные стволы, а не ветви; 3) чем ближе к яичку, тем более обширно гроздевидное сплетение и, поскольку тестикулярная артерии всегда покрыта венами этого сплетения, то возникают трудности в изолировании его вблизи яичка; 4) чем длиннее будет сосудистая ножка перемещаемого яичка, тем больше возможность после переключения кровоснабжения поместить яич­ко в мошонку без натяжения. До пересечения сосудистой ножки метят тестикулярную артерию и вены лигатурами разной длины, а раздельное пересечение производят непосредственно перед формированием сосудистых анастомозов. До этого выделяют и мобилизуют нижние надчревные сосуды в их паховом отрезке, что в дальнейшем окажется полезным. Нижние надчревные сосуды располагаются на 0,1-1,5 см медиальное связки Гессельбаха, и они хорошо вид­ны после выпячивания в рану задней стенки пахового канала пальцем, введенного через глубокое паховое кольцо. Паравазально рассекается поперечная фасция, и сосуды берутся на резиновую держалку. Производят параректальный разрез ниже пупка длиной 7-8 см, но он не соединяется с паховым разрезом. После пересе­чения 5-8 боковых веточек удается мобилизовать нижние надчревные сосуды и перевести в паховую рану с помощью ранее наложенной держалки. Пересекают семенные сосуды. Первым начинают формирование венозного анастомоза с тем, чтобы после завершения артериального анастомоза можно было сразу восстано­вить кровоциркуляцию в яичке. При постоянном орошении сосудистых концов под увеличением х25 крат одиночными швами черного моиофиламентного полиамнда 9/0 - 10/0 4-6 стежками формируют венозный анастомоз "конец-в-конец". После этого приступают к созданию артериального анастомоза, при этом диаметр тестикулярной артерии не превышает 0,8-1 мм, а диаметр нижней надчревной артерии - 1,2-1,4 мм. Надсекая продольно тестикулярную артерию для увеличения ее периметра, накладывают анастомоз "конец-в-конец", хотя имеются, по-видимому, обоснованные рекомендации анастомозировать "конец-в-бок" или же "конец-в-конец" тестикулярной артерии с одной из боковых ветвей надчревной артерии подходящего калибра (O' Briea a. oth., 1982). После завершения артериального анастомоза сразу включают кровоток. О реваскуляризации судим по характеру кровотечения из места биопсии яичка, из концов оставшихся нелигированными вен гроздевидного сплетения, по характеру пуль­сации тестикулярной артерии.  Время тепловой ишемии составляет обычно 60±10 мин. Длительность опе­рации - в среднем до 4 часов.

По Upton a. oth. (1983), тестикулярная аутотранспланатация относится к числу самых трудных микрохирургических операций из-за малого калибра сши­ваемых сосудов. Тем более строгими должны быть показания к этой неординар­ной операции. Низведение в мошонку с микрососудистым анастомозом показано в случаях единственного и двусторонних высоко ретенированных яичек.

В) Создание ложа яичку

Следующим обязательным шагом операции является подготовка в мошонке места для яичка. Общепринят метод насильственного растяжения мошонки пальцами, тумфером или корнцангом. Ерохин А. П. предлогает прием Vermooten в несколько упрощенном варианте. Указательным пальцем инвагинируют мошонку так, чтобы ее дно было видно в паховой ране. Скальпе­лем пересекают по пальцу все мягкие ткани мошонки до кожи. Для этого удобно, как это предложили Emond a. Houle (1985), на инвагинирующий палец одевать наперсток.

Страницы: 1, 2, 3, 4