Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение

Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение

План реферата

1)   Общие сведения о крипторхизме

2)   Этиология и формальный генез

3)   Классификация крипторхизма

4)   Клиника крипторхизма

5)   Диагностика крипторхизма

6)   Хирургическое лечение крипторхизма

7)   Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма

8)   Место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма

9)   Заключение.

Общие сведения о крипторхизме.

Клинически термин «крипторхизм» (kryptos-скрытое, orchis-яичко) является синонимом термина «неопустившиеся яички», который в свою очередь определяет то, что яички при внутриутробном развитии плода не спустились до своего нормального положения на дне мошонки. Такое определение делает термин «крипторхизм» собирательным, обобщающим все те аномалии положения яичка, когда оно не достигает дна мошонка Taким oбpазом, в пoнятиe «крипторхизм» входят различные виды эктопии яичек, незавершенное опускание (когда яичко расположенно высоко в мошонке). Аномалия бывает односторонней (kryptorhismus unilateralis) и двусторонней (kryptorchismus bilateralis). Крипторхизм, как и паховые и особенно врожденные грыжи, бывает чаще справа.

     Крипторхизм не относится к числу редких хирургических заболеваний. У взрослых аномалия положения яичек наблюдается в 0,3% случаев, а у детей и подростков — в несколько раз чаще, составляя к периоду полового созревания 2—3%.

О нарушениях процесса опускания яичек было уже известно давно. Hunter упоминает, что знаменитый завоеватель Тамерлан (1336—1406) страдал этим недугом. В XVI веке в каноническом указе папы Сикста 5 было запрещено вступление в брак мужчинам, у которых в мошонке отсутствовали яички.

В конце прошлого столетия и в первые десятилетия Х века вопросами аномалии положения яичек и устранением этой далеко не безобидной патологии занимались видные хирурги и урологи, руководители крупных клиник (Helferich, Witzel, Kocher, Ombredanne, Б. Н. Хольцов, П. А. Герцен, И. И. Греков, Р. М. Фронштейн, Goebell, Riedel, Bauer и др.). В последние годы в связи с возросшим вниманием к оздоровлению молодого поколения, развитием детской хирургии, а также стремлением к разрешению вопроса о профилактике мужского бесплодия вновь появилось много работ, посвященных проблеме крипторхизма, в том числе ряд монографий и диссертации.

Этиология и формальный генез

В процессе роста и развития мужские половые железы претерпевают в эмбриогенезе значительные изменения в своем положении: они опускаются от места первичной закладки в поясничной области через переднюю брюшную стенку в мошонку. Этот сложный и длинный путь опускания является основной предпосылкой  возникновения аномалий положения яичка.

 На одном из этапов своего нормального пути от нижнего полюса почки до входа в мошонку яичко может задержаться. Это состояние обозначается как незавершенное опускание или задержка яичка (retentio testis). Различают две основные формы задержки яичка: брюшную, когда яичко остается в пределах брюшной полости (retentio testis abdominalis), и паховую, когда яичко задерживается в паховом канале или у его поверхностного кольца (retentio testis inguinalis).

Наряду с задержкой яичка встречается и другая, более редкая аномалия его положения, связанная с неправильно   закончившимся   процессом опускания. При этой аномалии яичко уклоняется от нормального пути и по выходе из поверхностного пахового кольца может, подвернувшись кверху, располагаться на апоневрозе наружной косой мышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца — паховая эктопия (ectopia testis inguinalis). В отдельных случаях яичко, уклонившееся от обычного пути опускания, располагается под кожей  лобка (ectopia pubis), под кожей бедра (ectopia femoralis), под кожей промежности (ectopia perinealis), либо, встретив препятствие у глубокого пахового кольца, опускается в таз (ectopia pelvina).

Gohrbandt  (1938) дал четкое описание своеобразной  разновидности крипторхизма, при которой яичко, проделавшее нормальный процесс своего опускания, снова периодически возвращается на более или менее продолжитёльный срок в брюшную полость или высоко в паховый канал. Этот вид аномалии положения яичка Gohrbandt назвал псевдоретенцией (pseudoretentio testis). Впоследствии в литературе появились и другие термины (testis flottans, testis migrans), из которой  наибольшее распространение получили «ретрагированное яичко», «псевдокрипторхизм», «ложный крипторхизм».

В этиологии и патогенезе крипторхизма наряду с концепцией анатомо-механического порядка значительное место занимают теорий гормональной нeдостаточности. Если односторонняя паховая ретенция и  разные виды эктопии яичек имеют в своем генезе ана- томо-механические причины, то при двусторонних aбдоминальных задержках (так называемом истинном крипторхизме) причиной, в современном понимании этиологии и патогенеза крипторхизма, являются гормональные и наследственно-биологические факторы наряду с первичным дефектом эмбриональных закладок.

Эндокринные причины дистопии яичек сложны и разнообразны и чаще всего «сосредоточены по оси гипофизо-генитальной» (Zanini и Marconi, 1960). Они состоят или в недостаточной секреции гонадотропного гормона передней доли гипофиза, или в недостаточной реакции яичек на гипофизарное раздражение. При первичной эмбриональной аплазии яичка (первичной аплазии герминативного эпителия) избыток секреции гонадотропина, не регулируемый аплазированным яичком, вызывает в свою очередь морфологическое изменение в передней доле гипофиза. В результате — нарушение гормональной корреляции, а неполноценные яички, неспособные реагировать на гормональную стимуляцию, не опускаются.

В редких случаях сочетания дистопии яичек с diabetes insipidus или с ожирением типа dystrophia adiposogenitalis имеет место гипоталамическая этиология (Knauth и Potempa, 1963). Установлена также связь задержки миграции и развития яичек на почве тиреоидной недостаточности.

      Следует  отметить, что и в настоящее время недостаточно ясны потенциальные возможности неопустившихся яичек в смысле  возрастной границы, когда еще возможна регенерация сперматогенного эпителия после перемещения яичек в мошонку и тем самым ликвидация неблагоприятных физиологических условий. Очевидно, эти возможности не исчерпываются полностью и в период полового созревания.

Классификация крипторхизма

B распознавании отдельных форм заболевания, oпределении методов лечения, выборе возрастных сроков для операции и уточнении предстоящего объема вмешательств большое значение имеет классификация  крипторхизма.

 Под истинным крипторхизмом обычно подразумевают абдоминальную задержку гипоплазированных яичек. Гипоплазия может быть результатом герминативного порока развития — первичная или гормонально обусловленная -вторичная.                          

 Истиный крипторхизм, как правило, бывает двусторонним и имеет своим фоном более или менее выраженную картину общей эндокринопатии. Это наиболее сложная форма крипторхизма, представляющая  значительныё трудности в распознавании и лечении.

Ретрагированное яичко, свободно подвижное (псевдоретенция, или ложный крипторхизм), расположёно в паху и может быть перемещено исследующей рукой путем легкой тракции до корня мошонки, а затем снова ускользнуть в паховый канал.

В практическом отношений целесообразно выделить приобретенный крипторхизм, который может явиться следствием травмы, неудачного оперативного вмешательства, ношения бандажа.              

Ретроперитонеально расположенные яички—абдоминальные ретенции и тазовые эктопии — можно по праву отнести к так называемому истинному крипторхизму: яички действительно «надежно спрятаны» и клиническим методам обнаружения недоступны. Уточнение диагноза здесь возможно в большинстве случаев лишь при лапаротомии. Среди эктопий следует выделить паховую эктопию, на которую приходится 1/3 всех случаев пахового крипторхизма.

Парадоксальная эктопия (ectopia transversa paradoxa), при которой оба яичка расположены в одной половине мошонки и опускаются через один паховый канал, встречается редко и не отражается на  состоянии и функции яичек. Случаи ectopia transversa paradoxa не следует  относить к крипторхизму, поскольку оба яичка ходятся в мошонке.

Клиника крипторхизма

1.    Боли

У 60-70% всех больных крипторхизмом наблюдаются тянущие боли в паховой области или чувство неловкости. Это постояные , нерезкие со своеобразной эмоциональной окраской болевые ощущения.  При паховой  эктопии яичка тянущие боли бывают иногда при длительном пребывании в положении сидя, что можно объяснить сдавлением яичка в бедренно-паховой складке. Вообще данные свидетельствуют о резком возрастании частоты болевого синдрома у больных старше 20 лет, что вполне является понятным.

В патогенезе болевого синдрома основное значение, по-видимому, имеет фиксированность положения яичка, что не по­зволяет ему ускользнуть при травме с той степенью легкости, которая присуща мошоночному яичку. Вследствии чего неопущенное яичко более ранимо и по этой причине может быть источником хронического дискомфорта.

2.    Вторичные половые признаки

При исследовании больного с крипторхизмом оценка характера и развития вторичных половых признаков позволяет клинически определить функцию яичек, выявить отклонения полового развития и др. Безусловно, необходимо сравнение данных конкретного больного со средней нормой и поправкой на географическую зону, социальную среду и некоторые другие факторы.

По  Steckel (1957) с некоторыми дополнениями, последовательность появ­ления половых признаков выглядит следующим образом: 10-11 лет - первый рост яичек и пениса, 11 лет - начало оволосения лобка, 12 лет - начало оволо­сения подмышечных впадин, 13-14 лет - быстрый рост яичек и пениса, субареолярного узла сосков, 14-15 лет - волосы на верхней губе, 15-16 лет - зрелые сперматозоиды, 16-17 лет - волосы на лице и теле, акне, 21 год - остановка скелетного роста. Эти детали в совокупности должны учитываться при оценке динамики соматического развития мальчика в период полового созревания.

В оценке морфологических и генитометрических данных принимаются во внимание следующие особенности, характерные для нормального пубертатного периода: 1) изменение морфологической картины яичка наступает за несколько лет до пубертата; 2) увеличение яичек предшествует другим признакам созревания; 3) подозрение на гипогонадизм или евнухоидизм получает основания только в период полового созревания. Детальный анализ сексуального развития вклю­чает время первой эрекции и эякуляции, а также появления вторичных поло­вых признаков и данные полового поведения (сношения, онанизм и др.).

При односторонем крипторхизме пубертатный процесс протекает в нормальных границах и заканчивается до возраста 17 лет. Эти больные показывают нормальное развитие первичных и вторичных половых признаков независимо от фертильности. Поэтому наряду с нормальным развитием половых признаков, экзокриная функция, фертильность страдают у этих больных несравненно больше вплоть до бесплодия.

При двусторонем крипторхизме нередко находят скудность волосяного покрова на лице, лобке, расположение волос на лобке по женскому типу, реже встречались другие признаки феминизации (широкий таз, гинекомастия, высокий голос и др.), а также инфантилизм и маловыраженный евнухоидизм.

3.    Сопутствующие аномалии

У некоторых больных крипторхизм высту­пает как одно из многих проявлений расстройств врожденного порядка. В какой мере крипторхизм входит составной частью в комплекс этих нарушений, - в качестве ли непременного атрибута, случайным проявлением из числа множе­ства генетических аберраций или же в других, пока неизвестных нам связях, -все это остается невыясненным. Вот почему необходимо обращать внимание на сочетание крипторхизма с  аномалиями.

Среди таких аномалий присутствуют: расщелина губы и неба, короткая уздечка языка, врожденный порок сердца, атрезия ануса, пупочная грыжа, фимоз, гипоспадия и многие другие диспластические аномалии.

4.    Сопутсвующая патология

А) Грыжи

Сопутствующая крипторхизму непрямая паховая грыжа является частью того же самого эмбри­ологического дефекта. Дефект возникает в результате неспособности проходи­мого брюшинно-пахового отростка открыть путь в мошонку так, чтобы яичко могло идти следом и полностью опуститься в полость мошонки (Коор, 1977).

В свою очередь, среди больных с грыжами достаточно высок процент стра­дающих крилторхизмом. По данным Coley (1935), среди 4 тыс. оперированных больных с грыжами 7,5 % были с неопущенными яичками; у взрослых этот процент был 4,7. По Rinaldi a. oth. (1966), среди 507 наблюдений паховой гры­жи у детей 14 % сочетались с крипторхизмом.

Б) Гидроцеле

О сопутствующем крипторхизму гидроцеле в современной литературе име­ются лишь упоминания, скорее, как дань традиции, по-видимому, ввиду ред­кости патологии. Старые авторы каких-то 40-50 лет тому назад чаще встречались с гидроцеле в указанной комбинации, вероятно, потому, что больные поздно обращались за хирургической помощью и только в тех случаях, когда наступив­шие осложнения вынуждали к этому. Таким образом невольно происходила негативная селекция больных, когда не сам по себе крипторхизм служил побу­дительным мотивом для больного обратиться за хирургической помощью, а сопутствующая ему патология и осложнения.

5.  Осложнения

А) Воспаление

Неопущенное яичко может стать местом воспалительных изменений, как и мошоночное. В порядке казуистики сообщаются эпидидимиты при неопуще­нии яичка неспецифической (Katz a. oth., 1983) и специфической (Holmes, Atalar, 1979) природы. Клиническая картина паротитных, гонорейных и другой этиологии орхитов в неопущенном яичке намного тяжелее, чем в эутопичной железе. Клиническая картина гонококкового эпидидимита при неопущении яичка в отсутствие выделений из уретры весьма напоминает симптоматику за­ворота яичка, осложнений опухоли, ущемленной грыжи (Holmes, Atalar, 1979). С.Б. Карминский (1936), описывая три наблюдения гонорейного орхоэпидидимита, высказал мнение, что более выраженной склонности неопущенных яичек к воспалительным процессам способствует давление со стороны других органов на яичко, травмы и др. Эти же обстоятельства в дальнейшем способствуют ре­цидивам и обострениям воспалительного процесса.

Б) Ущемление

В числе разнообразных причин болевого синдрома при критгорхизме опре­деленное место занимают эпизоды ущемления неопущенного яичка. Поскольку большинство больных сами вправляют ущемившиеся яичко, поэтому число ре­гистрируемых случаев ущемления существенно меньше того, что имеет место в действительности. У некоторой части больных изучение анамнестических све­дений позволяет сделать предположительное заключение о бывших в прошлом эпизодах ущемления яичка.

Ущемления неопущенного яичка возникают в связи с несоответствием его объема размерам паховых колец и ограниченному диапазону движений. По ма­ршруту движений дистопированного яичка Hosli (1971) выделяет два типа яи­чек. Первый тип он назвал скользящим яичком, когда оно смещается кверху. Смещаемый книзу тип яичек был назван маятникообразным. Соответственно этим типам яичек уже давно различают нисходящее и восходящее ущемление яичка. При нисходящем ущемлении яичко проходит через наружное паховое кольцо наружу, сдавливается и не может пройти обратно вверх. При восходящем, или ретроградном, ущемлении яичко, находящееся вне пахового канала, в ре­зультате сильного сокращения кремастера вгоняется в канал, где и ущемляет­ся. Восходящее ущемление бывает намного реже нисходящего.

В) Заворот

Заворот яичка, хотя и не угрожает жизни больного, по остроте клинических проявлений, по своему уничтожающему эффекту на яичко относится к наиболее опасным осложнениям крипторхизма. Jaupitre (1978) подчеркивает, что, по существу, имеется перекрут семенного канатика, а не яичка. Если перекрут семенного канатика представляет собой аксиальную ротацию или скручивание канатика вокруг самого себя с внезапной (иногда постепенной) констрикцией кровоснабжения яичку, придатку и окуты­вающим структурам, то и заворот яичка есть его ротация с тем же результирую­щим эффектом. Следует отметить, что 85-90% заворотов яичка возникает у больных юношеского возраста, а в педиатрической практике – у детей младше 2-летнего возраста.

Страницы: 1, 2, 3, 4