Реферат: Кесарево сечение

при небольших сужениях таза, позднем гестозе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесерева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении при­знаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амни-оскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внуг-ренняя гистерография), определения КОС плода и роженицы, исследования рН околоплодных вод.

Сочетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случаев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюда­ется примерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложне­ниями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение:

поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-переше-ечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскры­тия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложнениями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, коли­чества и состояния миоматозных узлов, с другой — от особенностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением ро­дового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэф­фективности консервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увеличивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родрстимулирующей терапии роль кесарева сечения зна­чительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и сущест­венным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста,

при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхиматозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у боль­ных с поздним гестозом, при неэффективности его лечения, остается веду­щим компонентом мероприятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности терапии), является показанием для абдоми­нального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родоразрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800—1000 мл неже­лательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркуляторной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию после­родовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного родо­разрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом при­меняется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реани­мационных мероприятий при тяжелых формах заболевания, причем в обоих случаях в силу безвыходности ситуации.

Заболевания внутренних органов, хирургическая патология, нервно-психи­ческие заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболе­вания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным родоразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто вы­полняется малое кесарево сечение — абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед, когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерывания беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабатывается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание.

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кеса­рева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких или не купирующимся медикамен­тозными средствами отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоми­нальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся ле­гочной гипертензией III степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трехстворчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагоприятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родоразрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении церебральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родо­вые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием легочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелу-дочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением большого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пнев-монэктомию, протекают благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится досрочно в сроки беременности 35—37 нед, когда плод достаточно жизне­способен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздей­ствию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, позднем токси­козе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутст­вии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть извлечен живым в течение ближайших 10—20 мин после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

Противопоказания к кесареву с е ч е н и ю. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относитель­ных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в инте­ресах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, име­ющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влага­лищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время опе­рации на первый план выдвигается необходимость адекватных профилакти­ческих и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекци­онного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода:

своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений,

кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, им-мунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания сле­дует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, опре­деление степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, в день и накануне операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, вклю­чая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследо­вание беременной или роженицы и оценить состояние плода.

Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение произво­дится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и достаточно доношенный плод. Другим усло­вием является определение оптимального времени операции, когда хирур­гическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбри­ваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь.

Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следую­щих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барби-тураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний нарко­тических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровеге-тативных реакций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4) профилактика и лечение гипо­ксии плода.

В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анесте-зистка, акушерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на доста­точной площади обрабатывается спиртом, затем двукратно 5% раствором йода. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, иодопирона и др.

 Техника операции кесарева сечения. В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение с попе­речным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитони-

зацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и форми­рования полноценного рубца.

Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при ко­тором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве при­меняется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным пре­имуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 126).

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеаль-ного кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента мат­ки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Ос­новным показанием для его выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения техниче­ски сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузыр-ной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми пе­речисленными особенностями экстраперитонеального кесарева сечения, эта методика имеет ограниченное применение.

Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверх­ность печени. По форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, перед­няя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Брюшина, покры­вающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клет­чатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. За­дняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5—6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матка меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и вначале I периода родов нижний сегмент находится в малом тазу. В конце I периода и начале II периода родов нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

Страницы: 1, 2, 3