Реферат: Кесарево сечение

Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориен­тиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с попе­речным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современ­ном акушерстве. В течении операции можно выделить 4 момента: 1) чре­восечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Рассмотрим подробнее технику операции (рис. 127).

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами:

срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ:

при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеопе­рационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на до­статочном протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апо-невротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3 см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пу­почного кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется наибольший разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указатель­ные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука повора­чивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последу­ющее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо—Левре при влагалищном родораз-решении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный пере­дается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечи­вает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышеч-но-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральное угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется мето­дика Ельцова — Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки; в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда.

Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, кото­рую подшивают кетгутовым швом на 1,5—2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерывный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капро­ном узловыми швами.

В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполня­ется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Показаниями к гистерэктомии, производимой вслед за операцией кесарева сечения, являются следующие:

1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного раз­мерами, топографией узлов, наличием осложнений;

2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

4) истинное приращение плаценты;

5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и остановке кровотечения;

6) в редких случаях массивная инфекция матки.

Ведение послеоперационного п е р и о д а. Сразу после опера­ции на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6—10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфицированных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики назна­чаются во время или сразу после операции.

Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800—1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоЗа, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемодез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белко­вые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются сокра­щающие средства, в некоторых случаях — лаваж матки, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тща­тельное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначается подкожное введение 0,5—1% раствора прозе-рина, к концу 2-х суток — клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2—3-й день после операции. При неосложненном течении послеопераци­онного периода родильница выписывается на 11—13-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеопера­ционного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий.

Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших кесарево сечение в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение мочевого пузыря является наиболее серьезным ос­ложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником.

Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными водами. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацен­тарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в резуль­тате кровопотери, атония матки. Терапия этого осложнения во многих случаях бывает неэффективна, в результате наступает смерть.

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кесарева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При гипо­тонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект. При атоническом кровотечении терапия не помогает и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, гистер-эктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесарева сечения иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и ас­пирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сече­ния для матери и плода. Благодаря широкому внедрению в аку­шерскую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибио-тикотерапия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболии, улучшение

техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской летальности. В последние годы материнская леталь­ность после кесарева сечения не превышает 0,18—0,36%. Значительно из­менилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причи­ной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстраге-нитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые формы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие произ­водства кесарева сечения.

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% ро­дильниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют вос­палительные процессы различной локализации. К более частым осложнени­ям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длитель­ный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по сво­им последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной леталь­ного исхода.

В послеоперационном периоде нередким осложнением является тром­боэмболия, которая может возникнуть после технически безупречно прове­денной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных ме­тодов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, анти­коагулянтов, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после опера­ции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого ослож­нения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родиль­ниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим воз­никла новая акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клиниче­ских методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирова­ние полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промеуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая все большую его

неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим посо­бием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась по­казанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной наруше­ний психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка яв­ляется достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмо­ния, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматиче­ские повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погреш­ностями операции кесарева сечения.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорож­денных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состо­яния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преиму­щества, с точки зрения исхода для плода, перед такими способами родо­разрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.