Реферат: Кардиография (введение )
При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV ==15 или 20 мм).
Запись электрокардиограммы
Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1— V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм-с"1. Меньшую скорость (25 мм-с"1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.
Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на специальный бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Функциональные пробы значительно расширяют диагностические возможности метода электрокардиографии. Они позволяют выявить скрытые электрокардиографические нарушения, которые по разным причинам не могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое (скрытая коронарная недостаточность, преходящие нарушения ритма). Из всего множества функциональных проб приведем описание лишь наиболее распространенных:
Пробы с физической нагрузкой
Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.
Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и соответственно потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ.
В настоящее время все большее распространение в клинической практике получают пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кгм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня артериального давления и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.
Проба с блокаторами |3-адренорецепторов
Проба с блокаторами |3-адренорецепторов (анаприлин, индерал, обзидан) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации (сегмента RS-Т и зубца Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.
Проба с хлоридом калия
Проба с хлоридом калия применяется с той же целью, что и проба с 3-адреноблокаторами. После записи исходной ЭКГ больному дают внутрь 6-8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия. Частичная или полная нормализация ранее измененных сегмента RS - Т и зубца Г после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба чаще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце.
Проба с дипиридамолом
Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.
Внутривенное введение дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом. В результате этого у больных ИБС происходит перераспределение кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизированных участках сердечной мышцы.
2.6 НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.
Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, S и Т различны в разных электрокардиографических отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии - положительные зубцы Р, R или Т. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии - отрицательные зубцы Р, Q или S. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (-) от изолинии. В дальнейшем мы будем часто встречаться с ситуацией, когда средний результирующий вектор (Р, QRS или Т) перпендикулярен оси отведения, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. В этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, S и R), алгебраическая сумма которых равна нулю.
ЗУБЕЦ Р
Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений П. aVT I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и III отведениях.
В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.
Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.
При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец РaVL при этом может стать даже отрицательным.
Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. PaVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и аVL. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец РIII может быть двух фазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).
Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.
В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V4 - V6 и проецируется на положительные части осей отведений V2 - V6. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V2 – V6 всегда положительный. Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V!, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения VI, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения VI. Поэтому зубец PV1 чаще бывает двухфазным (+ -). Первая положительная фаза зубца Pvl обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца Pv, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Pvl слабо выражена и зубец Pvl положительный.
Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V2 - V 6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V1 он может быть двухфазным или положительным.
Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность - 0,1 с. ИНТЕРВАЛ Р-Q(R)
Интервал Р - Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения,
- сегмент P-Q(R)
Рисунок 19. Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ
т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 19). Не следует путать интервал Р - Q(R) с сегментом Р - Q(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R
Длительность интервала Р - Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 сиу здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P-QW
ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST
Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS - Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r,s, как это показано на рисунке 20.
Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R', R" и т. д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой S (s).
Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты конфигурации комплекса QRS изображены на рисунке 20.
Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений.
Зубец Q
В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки - вектором 0,02 с.
Рисунок 20. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS
Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду.
Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность - 0,03 с.
Исключение составляет отведение aVR в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов raVR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы QaVR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с. В горизонтальной плоскости начальный моментный вектор (0.02 с) ориентирован слева направо и вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V1 и V2 . Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие положительные зубцы rv1 и rv2. Одновременно этот начальный моментный вектор проецируется на отрицательные части осей отведений V4-V6, где фиксируются небольшие зубцы q v4-V6 Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов RV4-V6 , а длительность-0,03 с.
1. В норме зубец Q может быть зарегистрирован
во всех стандартных и
усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в
грудных
отведениях V4-V6
2.
Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях,
кроме aVR., не
превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность -
0, 03 с.
3.
В отведении aVR у здорового человека может
быть зафиксирован
глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS
Зубец R
Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V1 , V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т.е. в сторону левого желудочка. Во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR.. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR., формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R|| имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение—зубец S, Q или QS обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.
При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении - в I стандартном отведении и несколько увеличивается в отведениях aVL.
В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V4. Поэтому зубец RV4, превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях. Таким образом, в левых грудных отведениях (V4 - V6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.
Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V1 и V2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.
В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец R vl столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V1 приобретает вид QS.
Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrisiciod deflection) соответственно в правых (V1,V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R до вершины зубца R в соответствующем отведении). В патологии при наличии расщеплений зубца R комплексы типа RSR' или qRsr' интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.
В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6 - 0,05 с.
1.В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.
Рисунок 21. Изменение интервала внутреннего отклонения. а и б - нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении VI (0,03с) и V6(0,05c); в
и г - увеличение времени внутреннего отклонения.
2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постeпенно увеличивается от VI к V4 , а затем несколько уменьшается в V 5 и V6 . Иногда зубец rvl может отсутствовать.
3. Зубец RV1,V2 отражает
распространение возбуждения по
межжелудочковой перегородке, а зубец RV4,V5,V6 - по мышце левого и
правого желудочков.
4. Интервал внутреннего
отклонения в отведении V1 не
превышает 0,03
с, а введении V6-0,05с.
Зубец S
Зубец S в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного вектора - 0,06с. Вектор 0,06 с в норме отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости подвержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи с чем амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S может отсутстовать, особенно в отведениях от конечностей.
При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх, вправо и назад. Поэтому во фронтальной плоскости он оказывается почти параллельным осям отведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы S
Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицательный зубец S или QS обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора 0,04 с) на ось этого отведения.
В горизонтальной плоскости вектор 0,06 с проецируется на отрицательные части осей отведений V1 - V6, причем в отведении V1,2 эта проекция максимальна, а в V5,6 - мала. Поэтому амплитуда зубца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4; в отведениях У5и V6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное (от V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V2,V3 (чаще) или V4 .
В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.
1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.
2. При нормальном положении сердца в грудной клетке в
отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR..
3. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается
от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V 6 имеет малую амплитуду или
отсутствует совсем.
4. Равенство
зубцов R и S в грудных отведениях
(«переходная зона») обычно регистрируется в
отведении V3 или (реже)
между V2 и V3 или V3 и V4.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09 с). Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.
Сегмент RS-Г
Рисунок 22. Варианты нормального расположения сегмента RS-Г в стандартных и грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS-Г, возможные в норме.
Сегмент RS-Т- отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS-Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм. В грудных отведениях (V1—V3) даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм).
В левых грудных отведениях сегмент RS-Т чаще регистрируется на уровне изолинии, так же как в стандартных (±0,5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS - Т обозначается как точка RS - Т - соединения (j). Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS - Т.
1. Сегмент RS – Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).
2.В норме в грудных отведениях V1 - V3 может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS - T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм).
Зубец Т
Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор T) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец К, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу К соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении a VR зубец T всегда отрицательный.
При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец ТIII
При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже неотрицательную часть оси отведения III, и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец ТIII. Однако в отведении a VF при этом зубец T остается положительным.
При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения a VL, и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец TaVL
В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5,6. В отведении V, зубец Г может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда ТV6 больше TV1
Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.
1. В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, a VF , V2—V6, причем TI > ТIII, a TV6 > TV1
2. В отведениях III, a VL и V, зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.
3. В отведении a VR зубец Т в норме всегда отрицательный
Интервал Q-Т (QRST)
Интервал Q-T(QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или К) до конца зубца 71 Интервал Q)-T(QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q - Т в первую очередь зависит от частоты ритма, тем короче должный интервал Q - Т. Нормальная продолжительность интервала Q - Т определяется по формуле Базетта:
Q-T = K(R-R)1/2
где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R - длительность одного сердечного цикла.
Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца T регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка.
Рисунок 23. Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST (Q-T) и зубец V.
2.7 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации.
Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, ЭКГ следует переснять.
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.
Рисунок 24. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.
а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц; б - «плавание» (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с КОЖЕЙ; в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания). При записи ЭКГ со скоростью 50 мм с"1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм - 0,1 с, 10 мм - 0,2 с, 50 мм - 1,0 с. В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4-6 мм (0,08-0,12 с), а интервал Q - Т- 20 мм (0,4 с).
При записи ЭКГ со скоростью 25 мм-с"1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм - 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как правило, не превышает 2 - 3 мм (0,08-0,12 с), а интервала Q-Т- 10 мм (0,4 с).
Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ нужно строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которую следует хорошо запомнить.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;
2) подсчет числа сердечных сокращений;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
1) определение
положения электрической оси сердца во фронтальной
плоскости;
2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
3) определение
поворотов сердца вокруг поперечной оси.
Ш.Анализ предсердного зубца Р.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST
1) анализ комплекса QRS;
2) анализ сегмента RS-Т;
3) анализ зубца Т;
4) анализ интервала Q- Т.
|
|
V. Электрокардиографическое заключение.
Рисунок 25. Запись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм с"1. Каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,02 с, каждые 5 мм - 0,1 , а 10 мм - 0,2 с. Справа - увеличенный в 5 раз отрезок кривой.
АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.
Анализ регулярности сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S).
Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10 % от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.
Подсчет числа сердечных сокращений
Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: ЧCC=60/R-R
где 60-число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.
Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.
Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рисунке 25а.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например, в течение 3-4с.
Рисунок 26. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, а -правильный ритм; б, в - неправильный ритм.
При скорости движения бумаги 50 мм-с"1 это время соответствует отрезку электрокардиографической кривой длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20 (рисунрок 26б, в).
При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное ЧСС - по наименьшему интервалу R-R.
Расчет ЧСС производится по формуле: ЧСС = 60/R-R
У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) - брадикардией.
