Реферат: История болезни

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают  в связи  с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень амилазы  повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение холецистита).

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ:

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

На основании:

1. Жалоб больной на  острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные

.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ -  Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз).

6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.

Лечение.

   Лечение дифференцируется в зависи­мости  от фазы патологического процесса (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляю­щем  большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих  приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия.   

  При  бессимптомном  «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным  рекомендуются соблюдение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый   дробный  прием  пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жа­реных  блюд. а также  продуктов с  большим содержанием холестерина. Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных  с заболеванием желчевыделительной  системы). При признаках  холестаза, со­провождающихся   кожным   зудом,  назначают холестирамин — препарат,    препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся  в настоящее время желчегон­ных  средств, препаратов, которые растворяли бы уже  образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует. 

  При  приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмолитики  и  холинолитики  (атропина  сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2%   раствора внутривенно медленно  и  др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло  (горячая грелка) на область желчного пузыря  (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие  препараты  вводят   повторно  через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков  широкого  спектра действия  в больших  дозах (олететрин, левомицетин  или канамицин   внутрь, тетраолеан  внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и  ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3  дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока).   

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м      4 раза в день   

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м    4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml  в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Оперативное лечение:

При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:

1)    Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной желчи.

2)    Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью: пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита.

3)    Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при  фиксировании конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка после холедоходуоденостомии.

4)    Наружное дренирование желчных протоков является распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.

Холецистэктомия  (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря

    Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов опе­рации на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и не­мецкому хирургу Керу.     

Показания. Хронический рецидивирующий  холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными  показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.     

Положение  больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола.     

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.   

  Техника  операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2— 3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу раз­резом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко ; его начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После  вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют кни­зу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпа­цию желчного пузыря. Желчных путей и окружающих органов.     Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцати­перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная пе­ревязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возни­кает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруд­нена  из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.     Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изо­лировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.     Удаление     желчного    пузыря    от  шейки.    Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двена­дцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впаде­ния в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно обра­зующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток наклады­вают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчно­го протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к об­разованию амулообразного расширения  (новый "желч­ный  пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры  и зажима пузыр­ный  проток между ними пе­ресекают, культю прижига­ют   йодом  и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем  углу раны находят на­правляющуюся  вправо и не­сколько  кверху пузырную артерию;  ее изолируют  и тщательно    перевязывают двумя шелковыми  лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру  правую  ветвь  пече­ночной артерии, от которой пузырная  артерия отходит. Затем приступают к выделе­нию  желчного пузыря. Если он резко рас­тянут жидким содержимым, целесообразно   предвари­тельно   опорожнить   его пункцией  и закрыть место прокола   кисетным  швом или наложить на него окончатый зажим  Люэра. С по­мощью  зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной  брю­шины  пузыря на печень. По этой линии брюшину   осто­рожно рассекают вдоль од­ного  края пузыря.  Когда надрез сделан, пальцем или тупфером  тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся  гидравлической препаровкой 0,25% раствором но­вокаина  по  А.  В. Виш­невскому. Далее рассекают брюшину    вдоль  другого края.      Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадца­типерстной связки продол­жают на стенку пузыря в ви­де двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины  отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины   ушивают над печеночным ложем  пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами —  пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.     Удаление    желчного     пузыря   от дна    производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации  показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием  массивных доз  антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые  4—6  ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3  раза  в день   внутримышечно,  а   также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.   Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, яо-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема  пищи, затем  щадящая  дие­та ¹ 5а).   Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении  рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового  обмена, устранении очагов инфекций.

Страницы: 1, 2, 3, 4