Реферат: История болезни
Перкуторные размеры селезенки:
|
Поперечник |
4 см |
|
Длинник |
6 см |
4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
STATUS LOCALIS
Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).
1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный.
3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови
| 05.04.03 | 06.04.03 | 07.04.03 | 08.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 | |
| Эритроциты | 3,8*10^12 | 4,2*10^12 | 3,9*10^12 | |||
| Гемоглобин | 122 | 122 | 120 | |||
| Цветовой показатель | 0,96 | 0,92 | ||||
| Лейкоциты | 9,9*10^9 | 7,2*10^9 | 6,7*10^9 | 15.0*10^9 | 13,0*10^9 | 9,2*10^9 |
| Эозинофилы | 2 | 3 | ||||
| Палочкоядерные | 3 | 1 | 6 | |||
| Сегментоядерные | 57 | 60 | 64 | |||
| Лимфоциты | 32 | 31 | 21 | |||
| Моноциты | 8 | 6 | 6 | |||
| СОЭ | 18 мм | 21 мм | 19 мм |
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
| Билирубин общий | 22 мкмоль/ л |
| Билирубин прямой | 7 мкмоль/ л |
| Белок общий | 69 г/ л |
| АлАТ | 349 ЕД/ л |
| АсАт | 171 Ед/л |
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.
3. Общий анализ мочи.
| 05.04.03 | 07.04.03г | ||
| Количество | 120мл | 80 мл | 120 мл |
| Цвет | Соломенно - желтый | Соломенно - желтый | Соломенно - желтый |
| Прозрачность | Мутная | Мутная | |
| Реакция | кислая | кислая | |
| Удельный вес | 1016 | 1020 | |
| Белок | 0.33 г/л | Следы | |
| Эпителиальные клетки | В большом количестве | 3-4 в п/з | 3-4 в п/з |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр | 1 - 2 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Эритроциты | 1-2 в п/зр | Нет | нет |
Заключение: моча без грубых патологических нарушений
4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
| Дата обследования | 05.04.03 | 06.04.03 | 07.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 | ||
| .L – амилазав 6ч 00 мин | 149,6 ( в 10ч. 30 мин.) | 133,2 | 27,7 | ||||
| L – амилазав в 18ч. 00 мин | 166,5 | 111 | 39,6 | 66 |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.
8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит
| Cимптом | Острый холецистит | Острый аппендицит | Язвенная болезнь | Почечная колика |
| Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов | В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
| Прочие жалобы | Тошнота, рвота, не приносящая облегчения | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Диспепсические симптомы | Возможна дизурия |
| Анамнез | Желчекаменная болезнь | Нет | Язвенная болезнь | Мочекаменная болезнь |
| Развитие | Обычно подострое | Острое | Чаще хроническое | Острое |
| Объективное обследование | Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация | Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует | Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
| Дополнительное обследование | УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении | Чаще без особенностей | Эритроцитурия |
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
