скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)

o  правый внутренний край: левый край грудины;

o  левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;

o  верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см)

Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья.

Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

·     Аускультация.

ЧСС  100 в минуту. Ритм правильный.

В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан)  – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.

Шума трения перикарда нет.

Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.

IX.       Пищеварительная система.

Желудочно-кишечный тракт.

·     Анамнез.

Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.

Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.

·     Осмотр.

Осмотр полости рта.

Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык  влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.

Осмотр живота.

Кожа чистая, бледно-розового цвета.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.

Грыжевые образования не наблюдаются.

Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

·     Пальпация.

Поверхностная  ориентировочная пальпация:

При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.

Зоны гиперстензии не отмечаются.

Окружность живота в области пупка = 49 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная кишка  пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.

Привратник  не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота  методом перкуторной пальпации не определяется.

·     Перкуссия.

Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Симптом Менделя – отрицательный.

·     Аускультация.

Над всей  поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.

 

Печень и желчный пузырь

·     Анамнез.

После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос.

Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.

Кожный зуд отсутствует.

·     Осмотр.

Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.

·     Пальпация.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.

·     Перкуссия.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

·     1-й размер – по правой средней ключичной линии:  6 см.

·     2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.

·     3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.

Заключение: размеры печени соответствуют норме.

 Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

по правой передней подмышечной линии:     VII ребро

по правой среднеключичной линии:             VI ребро

Нижняя граница.

по правой передней подмышечной линии:      X ребро

по правой среднеключичной линии:                край рёберной дуги

по правой парастернальной линии:                  на 2 см ниже края

                                                                              рёберной дуги

по передней срединной линии:               на в/3 расстояния от мече-

                                                                         чевидного отростка до пупка

Заключение: границы печени соответствуют норме.

·     Аускультация.

Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.

 

Поджелудочная железа.

·     Анамнез.

Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

·     Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.

Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула).

X.         Кроветворная система.

·     Анамнез.

Жалоб нет.

·     Осмотр.

Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.

Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.

Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.

·     Пальпация.

Группы  лимфоузлов.

a)   Шейные задние –единичные,  гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.

b)   Тонзиллярные – по 2 л/у,  просовидные, безболезненны, эластичные,                     подвижные.

c)   Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.

d)   Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.

e)   Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.

Селезенка.

Не пальпируется.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Плоские кости.

При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.

·     Перкуссия.

Селезенка.

Размеры селезенки: продольный –  6,5 см по X ребру (N=X ребро)

                                 поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.

Нижний полюс - XI ребро

Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.

Печень.

Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).

Заключение:  при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.

 

XI.       Мочеполовая система.

·     Анамнез.

Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.

Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).

Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.

Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).

Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.

АД = 100/60 мм рт.ст.

·     Осмотр.

При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены.

Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.

Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

·     Пальпация.

Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.

Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.

Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются

·     Перкуссия.

Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Симптом поколачивания - отрицательный.

Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту.

XII.      Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.

Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.

Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.

Заключение: антрулогастрит, бульбит.

Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена,   правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).

Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена.

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.

Мочевой пузырь: контуры N.

Заключение: синдром холестаза.

Результаты клинических анализов.

I. Общий анализ крови от 7.03.2001г.                                    возр.норма.

Эритроциты                                                      4,89x1012 /л     4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb)                                              143 г/л             136 г/л

Тромбоциты                                                      234x109 /л       160-320х109 /л

Лейкоциты                                                        10,6x10­9 /л      10,2x10­9 /л

                       палочкоядерные                          9%                  1-6 %

                       сегментоядерные                         76%                40-45 %

                       эозинофилы                                  1%                  0-1 %

                       базофилы                                       0%                  0-1%

                       лимфоциты                                   10%                40-45%

                       моноциты                                       4%                  3-9%

Скорость оседания эритроцитов                       8 мм/ч            до 8 мм/ч

Гематокрит  (Ht)                                                 41,2%               30-45 %

Общий анализ крови от 12.03.2001г.                                    возр.норма.

Эритроциты                                                      4,11x1012 /л     4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb)                                              133 г/л             136 г/л

Тромбоциты                                                      287x109 /л       160-320х109 /л

Лейкоциты                                                         3,9x10­9 /л       10,2x10­9 /л

                       палочкоядерные                          12%                  1-6 %

                       сегментоядерные                         15%                40-45 %

                       эозинофилы                                  1%                  0-1 %

                       базофилы                                       0%                  0-1%

                       лимфоциты                                   69%                40-45%

                       моноциты                                       3%                  3-9%

Скорость оседания эритроцитов                       6 мм/ч            до 8 мм/ч

Гематокрит  (Ht)                                                  34%               30-45 %

II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г

Щ.фосфатаза                                                       429 ед/л.         70-612 ед/л

ALaT                                                                    19 ед/л             6-40 ед/л

ASaT                                                                    40  ед/л            6-45 ед/л

Билирубин общий                                              10,1 ммоль/л  1,5-17,1

Билирубин прямой                                             2,1 мкмоль/л   0-4,5

Об.белок                                                              67 г/л              54-87 г/л

Глюкоза                                                               4,6 ммоль/л    3,88-5,55

Креатинин                                                           59 мкмоль/л    44-90

Холестерин                                                         4,3 ммоль/л      3,1-6,5

Мочевина                                                            3,9 ммоль/л     1,5-8,3

b-липопротеиды                                                 39 ед.               35-55

K+                                                                          4,82 ммоль/л    3,6-6,3

Na+                                                                        143 ммоль/л    140-160

Ca2+                                                                       1,03 ммоль/л   1,0-1,3

Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений.

III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.

Цвет                                                                      светло-желтый

Относительная плотность                                  1,015      (1008-1026)

Реакция (pH)                                                        кислая

Белок                                                                    нет

Эпителий плоский                                              един. в п.з.

Лейкоциты                                                           14-16 в п.з.

Эритроциты                                                         12-14 в п.з.(измен)

Слизь                                                                    много

      Общий анализ мочи от 30.03.2001г.

Цвет                                                                      светло-желтый

Относительная плотность                                  1,018    (1008-1026)

Реакция (pH)                                                        слабощелочная

Белок                                                                    нет

Глюкоза                                                                нет

Эпителий плоский                                               в умерен кол-ве

Лейкоциты                                                           6-8 в п.з.

Эритроциты                                                         2-3 в п.з.

Слизь                                                                    немного

IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.

Оксалаты                                                              3,78 мг/сут (14,5)

Мочевая кислота                                                  1,01 млм/сут  (0,5-2,0)

Са                                                                           0,00 мг/сут (60-160)

Р                                                                             0,00 г/сут (0,8)

Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.

V. Анализ кала от 28.03.2001г.

Форма                                                                   оформленный

Цвет                                                                      светло-коричневый

Реакция на скрытую кровь                                 отрицательная

Мышечные волокна                                            немного

   Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г

Яйца глист не обнаружены.

ЭКГ от 12.03.2001г.

Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

Консультация ЛОР:

От 19.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.

Заключение: острый ринит.

От 26.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, чистые.

Уши: AS – N, AD – б/л розовая.

Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.

От 30.03.2001г.

Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.

Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.

Консультация невролога:

Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома.

Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка.

Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-невротический синдром.

XIII.    Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения).

1)   Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации.

Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:

-   дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).

-   пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)

2)   Заключение по физическому развитию ребенка.

-   физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

-   Развитие вторичных половых признаков:

Ma0, Р0,  Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.

-   Биологический возраст  соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).

3)   Характер основного заболевания.

Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность.

4)   Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.

Диагноз поставлен на основании:

-   Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

-   Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).

-   Лабораторных и инструментальных данных:

На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.

5)   Другие системы органов:

-   Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001

-   Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).

-   Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.

-   ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит).

-   Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).


Страницы: 1, 2, 3


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

Обратная связь

Поиск
Обратная связь
Реклама и размещение статей на сайте
© 2010.