Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
o правый внутренний край: левый край грудины;
o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;
o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см)
Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья.
Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
· Аускультация.
ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный.
В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.
Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.
В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.
В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.
Шума трения перикарда нет.
Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.
IX. Пищеварительная система.
Желудочно-кишечный тракт.
· Анамнез.
Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.
Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.
· Осмотр.
Осмотр полости рта.
Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.
Осмотр живота.
Кожа чистая, бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.
Грыжевые образования не наблюдаются.
Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.
· Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.
Зоны гиперстензии не отмечаются.
Окружность живота в области пупка = 49 см.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.
Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.
Привратник не пальпируется.
Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.
· Перкуссия.
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Симптом Менделя – отрицательный.
· Аускультация.
Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.
Печень и желчный пузырь
· Анамнез.
После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос.
Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.
Кожный зуд отсутствует.
· Осмотр.
Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.
· Пальпация.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Желчный пузырь.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.
Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.
Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.
Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.
Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.
· Перкуссия.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
· 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.
· 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
· 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.
Заключение: размеры печени соответствуют норме.
Границы печени по В.П.Образцову:
Верхняя граница.
по правой передней подмышечной линии: VII ребро
по правой среднеключичной линии: VI ребро
Нижняя граница.
по правой передней подмышечной линии: X ребро
по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги
по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края
рёберной дуги
по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-
чевидного отростка до пупка
Заключение: границы печени соответствуют норме.
· Аускультация.
Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.
Поджелудочная железа.
· Анамнез.
Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
· Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.
Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.
Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула).
X. Кроветворная система.
· Анамнез.
Жалоб нет.
· Осмотр.
Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.
Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.
Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.
· Пальпация.
Группы лимфоузлов.
a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.
d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.
Селезенка.
Не пальпируется.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Плоские кости.
При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.
· Перкуссия.
Селезенка.
Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)
поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.
Нижний полюс - XI ребро
Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.
Печень.
Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).
Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.
XI. Мочеполовая система.
· Анамнез.
Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.
Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).
Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.
Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).
Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.
АД = 100/60 мм рт.ст.
· Осмотр.
При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены.
Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.
Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
· Пальпация.
Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.
Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.
Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются
· Перкуссия.
Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Симптом поколачивания - отрицательный.
Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту.
XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.
Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.
Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.
Заключение: антрулогастрит, бульбит.
Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).
Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена.
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N.
Заключение: синдром холестаза.
Результаты клинических анализов.
I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л
Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л
Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л
палочкоядерные 9% 1-6 %
сегментоядерные 76% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 10% 40-45%
моноциты 4% 3-9%
Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 %
Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л
Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л
Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л
палочкоядерные 12% 1-6 %
сегментоядерные 15% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 69% 40-45%
моноциты 3% 3-9%
Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 34% 30-45 %
II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г
Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л
ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л
ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л
Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1
Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5
Об.белок 67 г/л 54-87 г/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55
Креатинин 59 мкмоль/л 44-90
Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5
Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3
b-липопротеиды 39 ед. 35-55
K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3
Na+ 143 ммоль/л 140-160
Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3
Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений.
III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,015 (1008-1026)
Реакция (pH) кислая
Белок нет
Эпителий плоский един. в п.з.
Лейкоциты 14-16 в п.з.
Эритроциты 12-14 в п.з.(измен)
Слизь много
Общий анализ мочи от 30.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,018 (1008-1026)
Реакция (pH) слабощелочная
Белок нет
Глюкоза нет
Эпителий плоский в умерен кол-ве
Лейкоциты 6-8 в п.з.
Эритроциты 2-3 в п.з.
Слизь немного
IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.
Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5)
Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0)
Са 0,00 мг/сут (60-160)
Р 0,00 г/сут (0,8)
Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.
V. Анализ кала от 28.03.2001г.
Форма оформленный
Цвет светло-коричневый
Реакция на скрытую кровь отрицательная
Мышечные волокна немного
Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г
Яйца глист не обнаружены.
ЭКГ от 12.03.2001г.
Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.
Консультация ЛОР:
От 19.03.2001г.
Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.
Заключение: острый ринит.
От 26.03.2001г.
Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, чистые.
Уши: AS – N, AD – б/л розовая.
Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.
От 30.03.2001г.
Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.
Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.
Консультация невролога:
Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома.
Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка.
Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-невротический синдром.
XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения).
1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации.
Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:
- дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).
- пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)
2) Заключение по физическому развитию ребенка.
- физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
- Развитие вторичных половых признаков:
Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.
- Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).
3) Характер основного заболевания.
Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность.
4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
- Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).
- Лабораторных и инструментальных данных:
На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.
5) Другие системы органов:
- Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001
- Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).
- Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.
- ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит).
- Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).