Реферат: История Болезни (пропедевтика детских болезней)
V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.
· Анамнез.
Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.
· Осмотр.
1) Кожа.
Цвет бледно-розовый.
Кожа чистая.
Следов расчесов нет.
Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе.
Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет.
Симптом печёночных ладоней отрицательный.
Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические.
Сыпь отсутствует.
2) Видимые слизистые.
Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.
Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.
3) Придатки кожи (волосы, ногти).
Волосы светло-русой окраски, нормального типа.
Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют.
4) Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировой слой слабо выражен.
Распределен равномерно.
Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.
· Пальпация.
1) Кожа.
Кожа эластичная.
Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм;
в локтевом сгибе – 1 мм;
на передней поверхности грудной клетки
над ребрами – 2 мм.
Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная.
Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена.
Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична.
Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный.
Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный.
2) Подкожно-жировая клетчатка.
Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм;
над трицепсом – 5 мм;
под лопаткой – 3 мм;
над подвздошной костью – 10 мм.
Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки).
Консистенция не плотная, не отечная.
Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют.
Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий.
· Оценка состояния питания и гармоничности физического развития.
При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг.
Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании.
Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте.
Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено.
VI. Костно-мышечная система.
Костная система.
· Анамнез.
Жалоб на момент курации нет.
· Осмотр общий.
Положение свободное, активное.
Походка правильная, устойчивая.
Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость.
Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют.
Рост – 90,5 см.
Телосложение непропорциональное:
- hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.).
· Исследование отдельных частей скелета.
Кости черепа.
Осмотр.
Форма головы округлая.
Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала).
Череп симметричен.
Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1.
На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.
Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов.
Пальпация.
Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена.
Перкуссия.
При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук.
Грудная клетка.
Осмотр.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала).
Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2 : 3.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.
Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения).
Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны.
Перкуссия.
При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук.
Позвоночник.
Сколиоз не выявлен.
Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны.
Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.
Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет.
Верхние и нижние конечности.
Осмотр.
При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается.
Пальпация.
При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено.
Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей).
Синдром “плавающего надколенника” отрицательный.
Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.
Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено.
Антропометрия суставов.
Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см;
левый – 16см / 15см / 14,5см.
Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см;
левый – 27см / 24см / 22,5см.
Мышечная система.
· Осмотр.
Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично.
· Пальпация.
Пальпация мышц безболезненна.
Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке).
Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено.
Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).
При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц.
Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён.
Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено.
VII. Система органов дыхания.
· Анамнез.
Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания.
· Осмотр.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто-гнойная слизь.
Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Грудная клетка: грудная клетка симметричная.
Дыхание глубокое, ритмичное.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.
Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25).
Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.
· Пальпация.
Грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова.
· Перкуссия.
Сравнительная перкуссия:
На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:
Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени).
Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени)
Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);
сзади - на уровне СVII, остистого отростка.
Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см.
Нижняя граница легких
| Справа | Слева | |
| по среднеключичной линии | VI ребро | - |
| по средней подмышечной линии | VII ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | |
| по околопозвоночной линии | Остистый отросток ThXI | |
Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме.
Подвижность нижнего края легких
| Справа | Слева | |||||
| Вдох | Выдох | Суммарн | Вдох | Выдох | Суммарн | |
| По лопаточной линии | 3,0 | 2,0 | 5,0 | 3,0 | 2,0 | 5,0 |
| По задней подмышечной линии | 3,0 | 2,5 | 5,5 | 3,0 | 2,5 | 5,5 |
Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный.
Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный.
При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук.
· Аускультация.
Основные дыхательные шумы.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы.
Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.
Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.
Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
VIII. Сердечно-сосудистая система.
· Анамнез.
Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет.
· Осмотр.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая.
Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет.
Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются.
ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет.
Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.
Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.
· Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется.
Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Исследование периферических артерий
Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный.
Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие.
При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту.
Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин)
Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии;
98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии.
Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст.
Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст.
Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст.
Исследование вен
Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет.
Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет.
· Перкуссия.
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца:
o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;
o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии;
o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см)
Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме.
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца:
