Реферат: Этиология рака, онкологические заболевания, сахарный диабет
или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет
достичь наибольшей эффективности лечения. В основе
химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и
опухолевых клеток на цитостатическое воздействие.
Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются
при чувствительных опухолях небольших размеров, масса
которых быстро увеличивается и обладает наибольшей
чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных
опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает,
падает фракция роста, снижается эффективность
химиотерапии. Важное значение имеют и другие
биологические характеристики опухоли, особенности
фармакокинетики препаратов и др.
Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов
достигается путем их применения в рациональных
комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в
результате предклинических исследований. При различных
злокачественных опухолях человека существуют
рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так
называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения
при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).
Актуален вопрос о рациональных режимах лечения.
Принцип достижения максимального лечебного эффекта в
короткий срок разделяется большинством онкологов.
Серьезно критикуется практика ЂподлечиванияЂ
препаратами с небольшой активностью или просто
имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное
лечение не только не помогает, но существенно снижает
лечебный результат последующей рациональной
химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых
клеток развивать устойчивость к цитостатическим
препаратам в короткие сроки.
Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая
проблема современной химиотерапии, и нерациональное
лечение больных углубляют ее. Среди причин
резистентности опухоли - активация гена множественной
лекарственной устойчивости, недостаточное поступление
препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение
инактивации, увеличенная концентрация связывающего
фермента, возникновение альтернативных путей
метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и
др.
Рациональная химиотерапия предполагает применение
различных режимов в зависимости от лечебной задачи.
Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим
значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или
просто нетоксичным. Обязательным считается проведение
повторных курсов. Интервалы между курсами определяются
задачей лечения и характеристикой побочного действия
препаратов. Лечебное действие противоопухолевых
препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно
спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются
сантиметром или циркулем для определения наибольшего
диаметра и максимального второго диаметра,
перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и
после лечения. При наличии множественных очагов
выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по
размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы,
тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.
При некоторых опухолях важное значение имеют
ультразвуковая и компьютерная томография, агиография,
другие рентгенологические методы, определение
опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления
нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно
подчеркнуть необходимость тщательного описания всех
выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная
регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания;
значительная частичная регрессия - уменьшение размеров
опухолевых очагов S 50%; незначительное объективное
улучшение - уменьшение размеров опухоли на 25-49%.
Стабилизация болезни - длительное (на срок до 6 мес)
отсутствие динамики, связанное с проводимой
химиотерапией.
Практические врачи должны также знать побочное действие
цитостатических препаратов. Введение максимальных
лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика,
предполагает развитие побочных эффектов различной
степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота,
рвота, аллергические реакции и т. д. ), в ближайшие сроки
(лейкопения, тромбоци-топения, диарея, стоматит и др. ) или
в отдаленном периоде как результат длительного
применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-,
ототоксичность и др. ). Побочные эффекты следует
тщательно регистрировать, что имеет значение при
планировании дальнейшей химиотерапии.
Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает
применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их
применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной
железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной
железы и др. ). Рациональная терапия предполагает
предварительный анализ содержания рецепторов
эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли.
Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при
биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее
метастазы имеют сходные характеристики по уровням
рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены,
андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке
молочной железы, раке эндометрия, эстрогены - при раке
предстательной железы и т. д. Повышение эффективности
лечения достигается удалением гормональных желез
(яичников, яичек), выключением функции гипофиза
(облучение, удаление, назначение рилизинггормонов
гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным
методом лечения (например, при раке молочной железы и
тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне
рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто
цитостатические и эндокринные препараты применяют
совместно, что увеличивает эффективность лечения.
Биотерапия включает применение различных природных
биологически активных агентов (интерфероны,
интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических
мероприятий с использованием вакцин, активированных
лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических
препаратов и т. д. Это - новая перспективная область
медицины, развитие которой тесно связано с
совершенствованием тестирования иммунологических
реакций у человека, получением рекомбинантных и
принципиально новых фармацевтических препаратов, а
также с достижениями экспериментальной иммунологии.
Применение биотерапии в онкологической практике только
начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин,
реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более
значительного практического опыта для выяснения роли
биотерапевтических воздействий в общей системе
современного лечения больных со злокачественными
опухолями.
Онкологические заболевания
Первые крупные успехи в области современной
химиотерапии онкологических заболеваний были достигнуты
в 40-х годах, когда во время второй мировой войны стали
подробно изучать влияние на организм боевых
отравляющих веществ: иприта, или бис-(b -хлорэтил)
сульфида, и азотистого иприта, или трихлорэтиламина. Еще
ранее (в 1919 г.) стало известно, что азотистый иприт
вызывает лейкопению и аплазию костного мозга.
Дальнейшие исследования показали, что азотистый иприт
оказывает специфическое цитотоксическое влияние на
лимфоидные ткани и обладает противоопухолевой
активностью при лимфосаркоме у мышей. В 1942 г. были
начаты клинические испытания трихлорэтиламина, что
положило начало эре современной химиотерапии опухолей.
Вскоре, был синтезирован ряд производных бис-(b-хлорэтил) мина, или бис-(2-хлорэтил) - амина, и некоторые
из них нашли применение в качестве противоопухолевых
средств. По механизму действия препараты этой группы
рассматриваются как алкилирующие вещества, так как они
образуют ковалентные связи (проявляя алкилирующее
свойство) с нуклеофильными соединениями, в том числе с
биологически столь важными радикалами, как фосфаты,
амины, сульфгидрильные, имидазольные группы и др.
Цитотоксические и другие эффекты алкилирующих
соединений обусловлены в первую очередь алкилированием
структурных элементов ДНК (пуинов, пиримидинов). Вслед
за бис-(b-хлорэтил) - аминами были получены цитостатические
алкилирующие соединения других химических групп:
этиленимины, алкилированные сульфонаты, триазены. В
начале 60-х годов были обнаружены противоопухолевые
вещества другого механизма действия - антиметаболиты.
Метотрексат, имеющий структурное сходство с фолиевой
кислотой и являющийся ее антиметаболитом, оказался
эффективным при некоторых опухолях человека, особенно
при хориокарциноме у женщин и при острой лейкемии.
Вслед за этим были обнаружены противоопухолевые
свойства других антиметаболитов: аналогов пурина,
(меркаптопурин, тиогуанин) и пиримиина (фторурацил и его
аналоги, цитарабин и др.). В дальнейшем, в качестве
противоопухолевых средств, нашел применение ряд
антибиотиков (адриамицин, оливомицин, дактиномицин и
др.), ферменты (L-аспарагиназа), некоторые алкалоиды
(винбластин - розевин, винкристин), препараты платины и
ряд других соединений. Для лечения гормонозависимых
опухолей, широкое применение получил ряд эстрогенных,
андрогенных и гестагенных препаратов (прогестины), а
также антагонисты эстрогенов (антиэстрогены - тамоксифен
и др.) и антагонисты андрогенов (антиандрогены - флютамид
и др.). В последние годы большое внимание стали
привлекать эндогенные противоопухолевые соединения.
Обнаружена эффективность при некоторых видах опухолей
интерферонов (см.), изучается противоопухолевая
активность других лимфокинов (интерлейкинов - 1 и 2).
Наряду со специфическим тормозящим влиянием на
опухоли, современные противоопухолевые средства
действуют на другие ткани и системы организма, что, с
одной стороны, обуславливает их побочные эффекты, а с
другой - позволяет использовать их в других областях
медицины. Одним из основных побочных эффектов
большинства противоопухолевых препаратов является их
угнетающее влияние на кроветворные органы, что требует
специального внимания и точного регулирования доз и
режима применения препаратов. Необходимо учитывать, что
угнетение гемопоэза усиливается при комбинированной
терапии - сочетанного применения препаратов, лучевой
терапии и др. Часто наблюдаются потеря аппетита, диарея,
возможны алопеция и другие побочные явления. Некоторые
противоопухолевые антибиотики обладают
кардиотоксичностью (адриамицин, доксорубицин и др.),
нефро- и ототоксичностью. При применении некоторых
препаратов возможно развитие гиперурикмии (см.
Аллопуринол). Эстрогены, андрогены, их аналоги и
антагонисты могут вызывать гормональные расстройств
(часто гинекомастию). Одной из характерных особенностей
ряда противоопухолевых препаратов является их
иммуносупрессивное действие, которое может ослабить
защитные силы организма и облегчить развитие
инфекционных осложнений. В то же время, в связи с этим
действием ряд противоопухолевых средств (метотрексат,
циклофосфан, цитарабин, проспидин и др.) используется в
некоторых случаях в лечебных целях при аутоиммунных
заболеваниях. При аллотрансплантации органов и пересадке
костного мозга чаще пользуются циклоспорином,
азатиоприном (см.), глюкокортикостеродами. Общими
противопоказаниями к применению противоопухолевых
препаратов являются тяжелая кахексия, терминальные стадии
заболевания, сильно выраженная лейко- и тромбопения.
Вопрос о применении этих препаратов при беременности
решается индивидуально. Как правило, в связи с опасностью
тератогенного действия эти препараты при беременности не
назначают; не применяют их также при кормлении грудью.
Применение противоопухолевых препаратов производится
только по назначению врача-онколога. В зависимости от
особенностей заболевания, его течения, эффективности и
переносимости применяемых противоопухолевых
препаратов могут меняться схема их применения, дозы,
сочетание с другими препаратами и др. В последнее время
создан ряд новых лекарственных средств, позволяющих
повысить эффективность и переносимость
противоопухолевых препаратов. Так, кальция фолиант
позволяет усовершенствовать использование метотрексата и
некоторых других противоопухолевых препаратов (в
частности, фторурацила). Созданы новые
высокоэффективные противорвотные средства - блокаторы
серотониновых 5-НТ3-рецепторов (см. Онаносетрон,
Трописетрон). Колониестимулирующие факторы -
Филгратим, Сарграмостим и др. (см.) позволяют уменьшать
риск нейтропении, вызываемой противоопухолевыми
препаратами. В последнее время в России разрешен к
применению ряд новых противоопухолевых препаратов.
Вместе с тем некоторые препараты [из производных
этиленимина и бис-(b-хлорэтил) -амина и др.] широкого
применения в настоящее время не имеют, однако сохранились
в Государственном реестре лекарственных средств. Исходя из
химической структуры, источников получения, механизма
действия противоопухолевые препараты разделяют на
группы. Наиболее принятой является смешанная
классификация, предусматривающая деление на следующие
группы. 1. Алкилирующие вещества: а) производные
бис-(b-хлорэтил) - амина; б) этиленимины и этилендиамины;
в) алкилсульфонаты; г) нитрозомочевины; д) триазены. 2.
Антиметаболиты: а) аналоги фолиевой кислоты; б) аналоги
пуринов и пиримидинов. 3. Алкалоиды, антибиотики и
другие вещества природного происхождения. 4. Ферменты. 5.
Гормональные препараты и их антагонисты (антиэстрогены
и антиндрогены). 6. Синтетические препараты разных
химических групп: а) производные платины
(координационные комплексы); б) антрацендионы; в)
производные мочевины; г) производные метилгидразина; д)
ингибиторы биосинтеза гормонов надпочечника.
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ-заболевание, обусловленное
абсолютной или относительной недостаточностью инсулина
и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов
с гипергликемией и глюкозурией, а также другими
нарушениями обмена веществ.
Этиология. Имеют значение наследственное
предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения,
ожирение, психические и физические травмы, вирусные
инфекции.
Патогенез. При абсолютной недостаточности инсулина
снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения
его синтеза или секреций бета-клетками островков
Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность
может являться результатом снижения активности инсулина
вследствие его повышенного связывания с белком,
усиленного разрушения ферментами печени, преобладания
эффектов гормональных и негормональных антагонистов
инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников,
щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных
жирных кислот), изменения чувствительности
инсулинзависимых тканей к инсулину.
Недостаточность инсулина приводит к нарушению
углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается
проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой
и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и
глюконеогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия,
которые сопровождаются полиурией и полидипсией.
Снижается образование и усиливается распад жиров, что
приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел
