Реферат: Дифференциальная диагностика анемий

в. Цитостатики. Азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании преднизоном или без него эффективны в 40—50% случаев, когда другая терапия не помогает. Иногда применяют винкристин или андрогенный препарат даназол. г.

Иммуиоглобулин О, 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут, в неко­торых случаях длительно оказывает благоприятное действие.

д. Гемотрансфузии иногда необходимы при тяжелом гемолизе. Обычная процедура индивидуального подбора совместимой кро­ви неприменима, поскольку тепловые антитела являются панаг-глютининами. В такой ситуации велик риск трансфузионных реакций из-за невозможности определения аллоантител к эрит­роцитам (см. разд. «Трансфузионная терапия»).

Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия в полными холодовыми аг­глютининами периодически сопровождается внутри- или внесосудис-тым гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется цианозом ушей, носа и пальцев. Описаны следующие два основных типа болезни.

1. Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идио-патического парапротеина или как следствие микоплазменной ин­фекции, инфекционного мононуклеоза или лимфомы. На поверх­ности мембраны эритроцитов находят 1еМ и СЗ (прямая проба Кумбса обычно выявляет лишь СЗ).

2. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкое заболева­ние; оно бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении — исключить возможность переохлаждения. Поэтому при переливании крови ее следует подогревать до 37'С, чтобы избежать усиления гемолиза.

III. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными средствами, может иметь в основе разнообразные патогенетические механизмы. Лечение состоит в прекращении приема препарата, обусловившего гемолиз. А. Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия имеет те же клинические признаки, что и аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. В большинстве случаев причиной заболевания оказывается метилдофа. При приеме этого препарата до 20% больных имеют положительную прямую пробу Кумбса, и у 1% наблюдается гемолитическая анемия. Положительная проба Кумбса при отсутствии признаков гемолиза не является про­тивопоказанием к метилдофе. Обычно анемия проходит через нес­колько недель после прекращения приема препарата. Б. Гаптены. Пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики сорбируются на поверхности эритроцита. Если в крови присутствуют антитела к пенициллину, то после назначения этого препарата, особен­но в высоких дозах (10—30 млн МЕ/сут), может возникнуть Кумбс-положительная гемолитическая анемия.

В. Иммунные комплексы. Такие лекарственные препараты, как хинин, изониазид и фенацетин, способны индуцировать образование специ­фических антител класса Т^М (иногда 1е0): при взаимодействии препа­рата с антителами образуются иммунные комплексы, которые осе­дают на поверхности эритроцитов. Поскольку эти антитела обычно относятся к 1вМ, проба Кумбса будет положительной только по отношению к СЗ.

IV. Серповидноклеточная анемия и сходные синдромы вызваны структур­ной аномалией молекулы гемоглобина, в результате которой последний полимеризуется при снижении парциального давления кислорода. Это ведет к деформации эритроцитов, повышению вязкости крови и окклю­зии мелких сосудов. Примерно 8% черных американцев гетерозиготны по серповидноклеточному гемоглобину (НЬА8) и 2—3% — по НЬС (НЬАС). Серповидноклеточный синдром связан с гомозиготностью по НЬ8 (НЬ88) или двойной гетерозиготностью (НЬ8-Р-талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клинические проявления разнообразны. Заболевание обычно прояв­ляется в младенческом или детском возрасте. Наблюдается задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. У носителей гена серповидноклеточной анемии (гетерозиготность по НЬ8) клинические признаки заболевания отсутствуют, но повышен риск внезапной смер­ти во время тяжелой физической нагрузки. Серповидноклеточная анемия (гомозиготы НЬ88) характеризуется широким спектром прояв­лений от редких нетяжелых до частых угрожающих жизни приступов (см. п. 1У.В.2).

Б. Лабораторные данные. При серповидноклеточной анемии НЬ в пре­делах 50—100 г/л, при гетерозиготности по НЬ8 его уровень нор­мальный. Из-за высокого содержания ретикулоцитов СЭО часто нес­колько увеличен. Нередко наблюдается непрямая гипербилирубине-мия и хронический нейтрофильный лейкоцитоз (10 000—20 000 ней-трофилов в 1 мкл с возрастанием до 30 000—40 000 в 1 мкл во время болевых приступов). Количество тромбоцитов тоже может быть повы­шенным. При исследовании мазков периферической крови выяв­ляется классическая картина искривленных серповидных эритроци­тов; могут наблюдаться также тельца Говелла—Жолли, появление которых обусловлено функциональным аспленизмом, возникающим обычно к 10-му году жизни; присутствуют мишеневидные эритро­циты, особенно у больных с генотипом НЬ8С. С помощью электрофо­реза гемоглобина можно отличить гомозиготную серповидноклеточ-ную анемию от гетерозиготного состояния или от других аномалий строения гемоглобина.

В. Лечение направлено на предупреждение острых и хронических ос­ложнений заболевания. Показано, что гидроксимочевина повышает уровень фетального гемоглобина и снижает интенсивность гемолиза.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КОСТНОМОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В основе этой группы АС лежит нарушение (угнетение пролиферации эритроидных клеток костного мозга, часто в сочетании с нарушением со стороны других ростков вследствие опухолевого поражения костного мозга (лейкозы, миелокарциноз), аплазии, миелофиброза, а также при различных вариантах миелодисплазий (миелодиспластический синдром). В эту группу условно можно также отнести анемии  с более сложными механизмами, одним из которых является костномозговая недостаточность. К ним могут быть причислены анемии у больных хронической почечной недостаточностью, некоторыми эндокринопатиями (гипопитуитаризм, гипотиреоз), гипернефромой. Основными критериями АС, связанного с костномозговой недостаточностью являются:

1.   Лейкопения (нейтропения), при некоторых формах - лейкоцитоз.

2.   Тромбоцитопения.

3.   Ретикулоцитопения (при отсутствии признаков гемолиза).

4.   Нормохромная анемия.

5.   Геморрагический синдром.

6.   Инфекционные осложнения.

7.   Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек.

8.   Лимфоаденопатия (при гемобластозах, метастатическом поражении).

9.   Спленомегалия (при гемобластозах).

10. Наличие бластных клеток в крови и/или костном мозге (при острых лейкозах).

11. Бледность костного мозга клеточными элементами, замещение костного мозга жировой тканью (при апластических анемиях).

12. Замещение костного мозга фиброзной тканью (при миелофиброзах).

13. Отсутствие клеток эритроидного ростка в костном мозге (при парциальной красноклеточной анемии).

Таблица 4.

Основные заболевания и синдромы, приводящие к анемии вследствие костномозговой недостаточности

Основные заболевания и патологические процессы	Наиболее информативные дополнительные методы исследования
Апластические анемии
Воздействие миелодепрессивных факторов (бензол, ионизирующая радиация, медикаменты)	Анамнез, исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Наследственная анемия Фанкони Парциальная красноклеточная анемия	Семейный анамнез, цитогенетическое исследование клеток костного мозга, трепанобиопсия
Идиопатическая апластическая анемия
Гемобластозы
Острый лейкоз	Исследование костного мозга цитологическое и цитохимическое
Бластный криз хронического миелолейкоза	Анамнез, цитогенетическое и цитологическое исследование костного мозга
Хронические лейкозы (миелоидный, лимфоидный, моноцитарный)	Цитологическое исследование костного мозга
Миеломная болезнь	Исследование костного мозга, электрофорез белков сыворотки и мочи
Лимфогранулематоз и лимфосаркома с поражением костного мозга	Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, лимфоузла
Миелопролиферативные заболевания (эритремия, сублейкемический миелоз, хронический миелолейкоз) с трансформацией в миелофиброз	Анамнез, гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Миелокарциноз с наличием ракового миелофиброза или без него	Поиск первичного опухолевого очага, трепанобиопсия подвздошной кости
Миелодиспластический синдром**
Рефрактерная анемия без увеличения количества бластных клеток в костном мозге	Исследование костного мозга (морфологическое, цитогенетическое)
Рефрактерная анемия с увеличением количества бластных клеток в костном мозге	То же + цитохимическое
Сидеробластные анемии	Исследование костного мозга, подсчет количества сидеробластов. Исследование костного мозга, качественный анализ эритроцитов, нейтрофилов
Хроническая почечная недостаточность	Содержание мочевины, креатинина крови, проба Реберга

 - В патогенезе анемии при хронической почечной недостаточности имеет значение не только костномозговая недостаточность, то так же и другие факторы (гемолиз на фоне ДВС-синдрома, дефицит железа вследствие кровопотерь)

 - Миелодиспластический синдром (МДС) включен в данную группу условно, так как в основе данного синдрома лежит не угнетение костномозговой пролиферации, а нарушение процессов дифференцировки гемопоэтических клеток.

Анемия часто развивается при тяжелых диффузных поражениях печени, причем характер ее может быть различным, что зависит от особенностей сочетания ряда патогенетических факторов (нарушение витаминного баланса, повторные кровопотери, гемолиз, интоксикация).

Анемия при аддисоновой болезни обычно нормохромная,  реже - гипохромная, с умеренной лейкопенией, относительным лимфоцитозом и эозинофилией. Развитие анемии - достаточно закономерное явление и у больных гипотиреозом.

В каждом конкретном случае правильная интерпретация условий развития анемии и ведущих диагностических критериев, а также умелое использование доступных лабораторных тестов способны существенно облегчить диагностический поиск.

При определении патогенетического варианта АС возможные ошибки, например, вследствие того, что нередко больным до расшифровки механизма и причины анемии назначают «антианемическую» терапию (препараты железа, витамина В12, гемотрансфузии), которая может менять картину крови и костного мозга. При этом показатели сывороточного железа, исследованные после назначения препаратов железа не отражают истинного содержания железа в сыворотке, что может влиять на дальнейший диагностический поиск. Аналогичная ситуация возникает при выявлении ретикулоцитоза у больных В12-дефицитной анемий, которым до расшифровки природы анемии были назначены инъекции витамина В12. Кроме того, применение витамина В12 (даже 1-2 инъекции) или фолиевой кислоты, в том числе и содержащих ее поливитамины (ундевит, декамевит) могут стирать характерную для мегалобластных анемий морфологическую картину костного мозга (отсутствие типичного мегалобластного кроветворения). Недоучет этих факторов может вести к диагностическим ошибкам, затрудняя своевременное распознавание заболевания, лежащих в основе АС.

Для предупреждения подобных ошибок врач должен руководствоваться следующими положениями.

1.   Не назначать лечение препаратами железа до определения уровня сывороточного железа. Если больной получает препараты железа их необходимо отменить на 5-7 дней, после чего следует определить содержание железа в сыворотке.

2.   Не назначать витамин В12 до подсчета количества ретикулоцитов и исследования костного мозга. При невозможности исследовать костный мозг (категорический отказ больного и т.д.) и подозрение на В12 - дефицитную анемию можно произвести несколько инъекций витамина В12 с последующим повторным исследованием количества ретикулоцитов через 3-7 дней для выявления ретикулоцитарного криза, прогнозирующего хороший эффект от лечения и косвенно подтверждающего предполагаемый диагноз.

3.   Не назначать при неясных анемиях одновременно препараты железа и витамин В12.

4.   Не проводить трансфузии эритроцитов при отсутствии жизненных показаний.

Однако не во всех случаях удается точно определить патогенетических механизмы АС или конкретное заболевание, что может быть связано с рядом факторов (объективные трудности, неадекватные методы исследования, ошибки в интерпретации и др.). В таких случаях для подтверждения предполагаемых заболеваний или синдромом, лежащим в основе различных анемий, необходимо выполнить ряд дополнительных методов исследования.

Таблица 5.

Дополнительные методы исследования, необходимые для расшифровки неясных анемий

Метод исследования	Клиническое и диагностическое значение метода
Исследование осмотической резистентности эритроцитов	Снижение при наследственном микросфероцитозе, аутоиммунных гемолитических анемиях, при дефицитах ферментов в эритроцитах
Исследование кислотных эритрограмм	Удлинение гемолиза при микросфероцитозе
Аутогемолиз корригируемый глюкозой	Наследственный микросфероцитоз, аутоиммунные гемолитические анемии, дефицит ферментов в эритроцитах
Активность ферментов в эритроцитах	Снижение при анемиях, связанных с дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (несфероцитарные анемии)
Ферритин сыворотки	Снижение при железодефицитных анемиях, повышение - при анемиях, связанных с перераспределением железа и нарушением синтеза гема
Содержание копропорфирина в эритроцитах	Повышение при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема
Содержание протопорфирина в эритроцитах	Снижение при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема; увеличено при свинцовой интоксикации
Содержание аминолевулиновой кислоты в моче	Повышено при хронической свинцовой интоксикации
Содержание железа в моче после введения десферала (десфераловая проба)	Повышено при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема, талассемиях
Количество сидеробластов в костном мозге	Повышено при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема
Содержание гемосидерина в моче	Болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), некоторые аутоиммунные гемолитические анемии
Кислотный тест Хэма  в подкисленной среде гемолиз	Болезнь Маркиафавы-Микели
Сахарный тест (гемолиз в сахаразе)	То же
Электрофорез гемоглобина	Увеличение гемоглобина А2, фетального гемоглобина при талассемии
Проба с метабисульфитом	Выявление серповидноклеточностти эритроцитов
Проба Кумбса (исследование аутоантител, фиксированных на эритроцитах)	Положительная при аутоиммунных гемолитических анемиях
Агрегат-гемагглютинационная проба	То же
Исследование скрытых кровопотерь из ЖКТ с помощью радиоактивного хрома	Наличие скрытых кровопотерь из ЖКТ (опухоли, язвы и др.)
Исследование продолжительности жизни эритроцитов с радиоактивным хромом	Снижение при гемолитических анемиях
Трепанобиопсия (гистологическое исследование костного мозга)	Выявление аплазии, лейкозов, миелокарциноза, миелофиброза
Цитогенетическое исследование костного мозга (хромосомные нарушения)	Лейкозы, миелодиспластический синдром, апластические анемии
Содержание витамина В12 в сыворотке	В12 - дефицитные анемии
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке	Фолиево-дефицитные анемии

Страницы: 1, 2, 3, 4