Реферат: Дифференциальная диагностика анемий

А. Лабораторные данные. Типична умеренная нормоцитарная нормох Анемии и трансфузионная терапия

ромная анемия. При исследовании мазков периферической крови морфологических изменений не наблюдается, возможен микроцитоз.

1. Сывороточное железо и общая железоовязывающая способ­ность обычно понижены, насыщение трансферрина > 10%.

2. Ферритин, как правило, остается нормальным, но будучи белком

острой фазы воспаления, может быть и повышен.

Б. Лечение направлено на основное заболевание и устранение факторов, вызывающих анемию, таких как недостаточное питание или прием лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга. В нас­тоящее время исследуется действие эритропоэтина при анемиях, свя­занных с онкологическими и воспалительными заболеваниями. IV. Анемия при хронической почечной недостаточности обусловлена глав­ным образом снижением продукции эритропоэтина. Дополнительный вклад вносят такие факторы, как недостаточное питание, кровопотеря, гемолиз и «уремические токсины».

А. Лабораторные данные. Уровень НЬ обычно 50—80 г/л, СЭО — в пре­делах нормы. В мазках периферической крови обнаруживаются нор-моцитарные, нормохромные клетки и акантоциты, иногда — гипер-сегментированные полиморфноядерные лейкоциты. Б. Проблема лечения анемии при хронической почечной недостаточнос­ти была в значительной мере решена после получения рекомбинант-ного человеческого эритропоэтина (8етт. ]Ха1уш 3:112, 1990). Эрит-ропоэтин назначают при наличии симптомов анемии как больным, еще не нуждающимся в гемодиализе, так и на поздних стадиях хронической почечной недостаточности. При назначении эритропоэ­тина исчезают такие симптомы, как утомляемость, плохой аппетит, апатия, нарушения сна, депрессия, снижение либидо. Больные с исход­ным уровнем Н1 > 30% хуже поддаются лечению.

1. Способ введения. Эритропоэтин вводят в/в (на гемодиализе) или п/к (до гемодиализа или на перйтонеальном диализе). Начальная доза, обеспечивающая подъем Н1 до 30%, обычно 50—150 МЕ/кг 3 раза в неделю; средняя доза, необходимая для поддержания Н1, — 75 МЕ/кг 3 раза в неделю; однако в 10% случаев приходится исполь­зовать большие дозы, — до 200 МЕ/кг. Применяют также п/к вве­дение препарата 1 раз в неделю. Эффективность терапии снижается при дефиците железа и воспалительных заболеваниях.

2. Побочные эффекты эритропоэтина

а. Дефицит железа может развиться из-за повышенной мобили­зации его запасов: вероятность этого возрастает, если до начала терапии уровень ферритина ниже 100 мкг%. В таких случаях рекомендуется прием сульфата железа, 325 мг 3 раза в сутки во время еды. Для поддержания или восстановления запасов желе­за прибегают также к в/в введению декстрана железа. 6. Артериальная гипертония может возникнуть или прогрессиро­вать по мере роста Н1, особенно если исходный Н1 < 20%. Около 25% больных нуждаются в назначении или коррекции гипотен-зивной терапии. Описаны судорожные припадки на фоне ле­чения эритропоэтином: часто они вызваны подъемом Н1 и АД. V. Талассемии относятся к наследственным заболеваниям и характеризуют­ся снижением синтеза либо а-, либо Р-цепей молекулы гемоглобина. Заболевание чаще всего встречается у выходцев из Средиземноморья, Индии, Ближнего Востока, Китая и Юго-Восточной Азии. При (3-талас-семии снижается продукция (3-цепей глобина, тогда как синтез а-цепей остается нормальным. Избыток а-цепей формирует нерастворимые тетра-меры в эритроцитах, что вызывает повреждение их клеточной мембраны, неэффективный эритропоэз и гемолитическую анемию. При 01-талас-семии образующиеся из (3-цепей тетрамеры более растворимы, что объя­сняет и более легкое течение этой формы заболевания. А. Классификация талассемий проводится по выраженности анемии, включая ее клинические проявления, и аномалий генов глобина (в нормальной клетке содержится четыре гена, контролирующих синтез сс-цепи, и два гена, контролирующих синтез (3-цепи).

1. Малая талаооемия обусловлена снижением функции одного-двух а- или одного Р-глобинового гена. Заболевание протекает бес-симптомно с умеренной гипохромией эритроцитов и микросфе-роцитарной анемией (НЬ > 100 г/л).

2. Промежуточная талаосемия обусловлена умеренной дисфункци­ей трех.С(-глобиновых генов (гемоглобинопатия Н) или обоих Р-гло-биновых генов. Клинические проявления выражены нерезко (НЬ 50—80 г/л) и обычно не требуют трансфузионной терапии.

3. Большая таласоемия обусловлена тяжелой дисфункцией обоих Р-глобиновых генов. Анемия протекает тяжело, для поддержания жизни требуются переливания крови. Делеция всех четырех а-глобиновых генов вызывает водянку плода.

Б. Анамнез и физикальное исследование. Главное в анамнезе — случаи анемии в семье больного. При большой талассемий часто наблюда­ются спленомегалия и аномалии скелета, связанные с очагами экстра-медулярного кроветворения.

В. Лабораторные данные. СЭО снижен, но эритроцитометрическая кри­вая не изменена. В мазке периферической крови можно видеть микро-циты, гипохромные эритроциты разной формы (пойкилоцитоз), а также мишеневидные эритроциты и клетки эритроидного ряда, содер­жащие ядро (нормоциты). Диагностике помогает электрофоретичес-кий анализ гемоглобина. При малой талассемий важно избежать ошибочного диагноза железодефицитной анемии.

Г. Основу терапии составляют гемотрансфузии в количествах, необхо­димых для поддержания жизни, повышения физической активности и предупреждения деформаций скелета. При тяжелой талассемий большой объем трансфузий ведет к перенасыщению тканей железом, что может оказаться причиной застойной сердечной недостаточности, нарушения функции печени, снижения толерантности к глюкозе и вторичного гипогонадизма вследствие отложения железа в гипотала­мусе. Хелатные соединения, способные выводить железо из организ­ма, в частности дефероксамина мезилат, служат средствами про­филактики этих осложнений (см. п. У.Г.З).

1. Трансфузии. При НЬ >. 80 г/л деформации скелета не развиваются. Такого уровня можно достичь переливанием эритроцитарной мас­сы (1 доза каждые 2—3 нед или 2 дозы 1 раз в месяц). При частых гемотрансфузиях эритроцитарную массу вводят через лейкоцитар­ный фильтр (см. разд. «Трансфузионная терапия»).

2. Спленэктомия — способ устранить основной источник экстравас-кулярного гемолиза. Из-за повышенного риска сепсиса спленэкто-мия не показана в возрасте до 5—6 лет. За 1 мес до операции вводят пневмококковую вакцину; больных следует предупредить, что в случае лихорадки нужно быстро обратиться за медицинской помо­щью, а если эта помощь задерживается, начать прием ампициллина в таблетках по 250 мг. При появлении лихорадки после спленэктомии назначают антибиотики широкого спектра действия в/в, пока не будут получены результаты посева.

3. Терапия копирующими средствами направлена на выведение из­бытка железа. Используют дефероксамина мезилат, который вво­дят п/к в виде длительных (по несколько часов) ежедневных инфу-зий. Своевременно (в возрасте до 5 лет) начатая терапия позволяет предупредить гемосидероз органов. Остается неясным, можно ли с помощью дефероксамина предупредить смерть от гемосидероза сердца в том случае, если лечение начато в зрелом возрасте. Тера­пия может осложниться локальным раздражением в месте инъек­ции, а в случае слишком быстрой инфузии — зудом и снижением АД. К отсроченным побочным эффектам, возникающим при дли­тельной терапии, особенно — высокими дозами препарата, отно­сятся неврит зрительного нерва и нейросенсорная тугоухость. Боль­ные, получающие дефероксамин, должны наблюдаться в специали­зированных центрах.

4. Прием витамина С увеличивает экскрецию железа во время лече­ния кодирующими средствами. Высоких доз следует избегать из-за опасности массивного выведения железа, что угрожает застойной сердечной недостаточностью. Витамин С назначают в дозе 100 мг внутрь через 30 мин после начала введения дефероксамина. Реко­мендуется фолиевая кислота, 1 мг/сут, и витамин Е, 200 МЕ/сут. VI. Рефракторная анемия обычно связана с миелодиспластическими син­дромами или миелофиброзом. Проявления болезни варьируют от умерен­ных изменений в периферической крови, протекающих бессимптомно, до тяжелой панцитопении. Анемия может характеризоваться нараста­ющим угнетением кроветворения; возможна трансформация в острый лейкоз. Миелодиспластические синдромы классифицируют на основе данных пункции и трепанобиопсии костного мозга: (1) рефракторная анемия, (2) рефракторная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (см. п. VII), (3) рефракторная анемия с избытком бластов, (4) рефракторная анемия с избытком бластов в стадии трансформации и (5) хронический миеломоноцитарный лейкоз. Различают Миелодиспластические синдро­мы первичные и вторичные, возникшие вследствие радиационного либо токсического воздействия или химиотерапии. Миелофиброз тоже может быть идиопатическим или возникать вторично на фоне эритремии, эс-сенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза, а также при метастазе опухоли в костный мозг. Проводят в основном поддержи­вающую терапию, однако больным с благоприятным прогнозом показано лечение дефероксамином после переливания 50—100 доз эритроцитарной массы.

VII. Сидеробластная анемия — гетерогенная группа заболеваний, характе­ризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках зритроидного ряда. Сидеробластная анемия бывает приобретенной или наследствен­ной. Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными сред­ствами (изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, ал­коголь), интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями. Приобретенная идиопатическая форма (рефракторная Сидеробластная анемия) — один из миелодиспластических синдромов. А. Лабораторные данные. При врожденных и идиопатических формах наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. При иссле­довании мазков крови можно обнаружить две популяции эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную), тем не менее СЭО остается обыч­но на уровне нормы или слегка повышен (СЭО может быть низким при врожденных формах). Как правило, наблюдается базофильная пунктация эритроцитов. Уровень железа и трансферрина в сыворотке нормальный или повышенный. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо прекратить прием препара­тов, оказывающих миелосупрессорное воздействие, и скорректиро­вать диету. Больным, длительно получающим трансфузионную тера­пию, иногда нужно назначить хелирующие средства для выведения избытка железа.

1. Пиридоксин назначают по 50—200 мг внутрь 1 раз в сутки, хотя помогает он редко.

2. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. VIII. Апластическая-анемия возникает вследствие нарушения процессов про­лиферации и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Обычно это идиопа-тическое заболевание, хотя в 10% случаев удается установить предшество­вавшее токсическое воздействие (производных бутазона, препаратов, зо­лота, противосудорожных средств, хлорпромазина, хлорамфеникола). Еще 10% случаев апластической анемии вызваны вирусами (гепатита, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами). Апластическая анемия развива­ется у каждого пятого больного пароксизмальной ночной гемоглобин-урией. Симптомы обычно вызваны анемией или тромбоцитопенией, но иногда на первый план выступают лихорадка и лейкопения.

А. Лабораторные данные. Размеры эритроцитов нормальные. Для диаг­ностики апластической анемии и исключения миелодисплазии, лейко­за, инфильтрации костного мозга опухолью или гранулематозной тканью необходима трепанобиопсия или пункция костного мозга. Полезно проведение цитогенетического исследования. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо прекратить прием потенци­ально токсичных препаратов и проводить заместительную терапию компонентами крови.

1. Рекомендуется ранняя госпитализация в специализированные клиники. У лиц моложе 30-35 лет в 80% случаев успешна транс­плантация костного мозга.

2. Трансфузии эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы про­водятся с целью поддержания НЬ на уровне 70-80 г/л и тромбо­цитов - выше 10-20 тыс в 1 мкл. Перед трансплантацией костного мозга не следует вводить препараты крови от доноров-родственни­ков. Переливание эритроцитов должно производиться с исполь­зованием лейкоцитарных фильтров для предупреждения сенси­билизации к антигенам гистосовместимости системы НЬА.

3. Инфекционные осложнения. Больные должны знать, что при ли­хорадке свыше 38 "С они должны немедленно обратиться к врачу. По мнению некоторых авторов, при уровне нейтрофилов ниже 500 в 1 мкл следует профилактически назначать антибиотики.

Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов

При адекватной реакции костного мозга на анемию (о чем можно судить по РИ), ее возникновение обусловлено либо кровопотерей, либо разру­шением эритроцитов (гемолизом), масштабы которых превосходят ком-пенсаторные возможности миелоидной ткани. Кровопотеря — намного более распространенная причина анемии, чем гемолиз. Количество ретикулоцитов бывает повышенным при обоих этих состояниях, но у больных с кровотечением содержание билирубина и лактатдегидроге-назы обычно остается нормальным, а при гемолизе эти показатели повышены. При наличии скрытого кровотечения (в забрюшинное про­странство, при переломе бедра) изменения лабораторных показателей могут быть такими же, как при гемолизе. При лечении анемий, обуслов­ленных снижением продукции эритроцитов (например железодефицит-ной), число ретикулоцитов обычно возрастает еще до коррекции НЬ, что создает картину, напоминающую гемолитическую анемию. Всем боль­ным с подозрением на гемолиз необходимо поставить прямую пробу Кумбса, позволяющую выявить иммуноглобулин О (1ц0) и третий компо­нент комплемента (СЗ) на поверхности эритроцитов. I. Классификация. Гемолитические анемии классифицируют по преиму­щественной локализации гемолиза.

А. Внутрисосудистый гемолиз может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки по­нижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточ­ности. Начиная с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.

Б. Внесосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в ретикуло-эндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. При этом часто наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, нередко возрастает сыворо­точная активность лактатдегидрогеназы, отмечается непрямая гипер-билирубинемия.

II. Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением анти-эритроцитарных антител. При тепловой форме анемии антитела (аг­глютинины) активнее связываются с эритроцитами при 37°С, в то время как при холодовой форме активность связывания возрастает при пони­жении температуры. При обеих формах анемии прямая проба Кумбса, как правило, положительна.

А. Аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами вызывают аутоантитела, относящиеся к 1е0. Эта фор­ма бывает идиопатической, лекарственной либо наблюдается при гемобластозах (лимфоме, хроническом лимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе.

1. Клинические проявления: слабость, желтуха, умеренная сплено­мегалия. Тяжелый гемолиз обычно сопровождается лихорадкой, болью в грудной клетке, обмороками и гемоглобинурией.

2. Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза;

прямая проба Кумбса положительна; снижен уровень гаптогло­бина. В мазке периферической крови выявляются сфероциты. 3. Лечение направлено на причину гемолиза. В некоторых случаях необходимы меры против самого гемолиза: назначение глюко-кортикоидов и спленэктомия.

а. Глюкокортикоиды — средства первого ряда. Преднизон, 1,0— 1,5 мг/кг/сут внутрь, назначают до стабилизации Н1 и затем на протяжении 3—4 мес постепенно отменяют. Частота благопри­ятных результатов достигает 80%, но рецидивы возникают часто. В тяжелых случаях лечение начинают с гидрокортизона. по 100 мг в/в каждые 8 ч.

6. Спленэктомия показана при неэффективности глюкокортикои-дов либо при необходимости их длительного приема в больших дозах. Спленэктомия дает положительный эффект у 60% боль­ных, не поддающихся лечению преднизоном. Даже если после удаления селезенки не произошло нормализации Н1, потреб­ность в глюкокортикоидах обычно снижается.

Страницы: 1, 2, 3, 4