Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только ре­жима питания дает ощутимый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Опре­деленную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.

В период ремиссии диету значитель­но расширяют, однако следует соблю­дать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установ­ленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку».  Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Определенную пользу в период сти­хания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лече­ние минеральной водой. Лучшим дей­ствием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специаль­но направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клиниче­ской картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окон­чательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе прохо­дят значительно позже нормализации клинической симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургиче­ское лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хро­нической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить сле­дующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюш­ной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в гры­же органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со все­ми ее грозными последствиями.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупрежде­ния развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно допол­нить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показа­нием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желуд­ка. При этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к фундопликации, необходимо рас­ширить грыжевые ворота. Обычно для этого достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях высокой кислот­ности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диа­фрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диа­фрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причи­ной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторич­ному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация приобретенного характера является след­ствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофически­ми изменениями мышц, при переходе на нее воспалитель­ных изменений с серозных покровов или вследствие са­мостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным  моментом  является  травма  диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижнос­ти и последующее высокое стояние купола диафрагмы.

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наи­более нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отме­чают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчерк­нуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 фор­мы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложнен­ную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические сим­птомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на при­ступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией серд­ца, а также выключением половины диафрагмы из ды­хания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в жи­воте, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. При­чиной указанных жалоб является выпадение динамичес­кой функции диафрагмы, перегиб абдоминального отде­ла пищевода, заворот желудка с растяжением его и на­рушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотече­ния. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой ре­берной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена впра­во. При аускультации выявляют приглушенные сердеч­ные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, наруше­ние коронарного кровообращения и появление экстраси­стол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение сле­дующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня распо­ложения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) конту­ры диафрагмы представляют ровную, непрерывную ду­гообразную линию. Нередко выявляется компрессия лег­кого и смещение сердца вправо.

Характерным рентгенологическим признаком являет­ся симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диа­фрагмы лучше выявляются при проведении функциональ­ной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой ще­ли, в отличие от противоположного направления движе­ния диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает переме­щение кверху измененной половины диафрагмы вслед­ствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики ис­пользуют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы. Значи­тельную ценность приобретает пневмоперитонеум, позво­ляющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы на­блюдается преимущественно справа. При этом купол ди­афрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной релак­сации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.

По мнению ря­да авторов, при­чиной ограниченной релаксации являются следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, ки­сты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболева­ния.

Более частая локализация ограниченных выпячива­ний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа мо­жет быть объяснена тем, что в этой области слабые мы­шечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком пе­рикарда и верхушкой сердца.

В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа вы­бухает в грудную клетку.

Главным признаком этой патологии является частич­ное дугообразное выпячивание передне-медиальной час­ти диафрагмы, ее истончение на этом участке и измене­ние функции. Соответственно релаксации диафрагмы от­мечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в об­ласти сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в опера­тивном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно­-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечно­го тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация—образо­вание дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива за­болевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диа­фрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендику­лярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лос­кутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя.

С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофри­рующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение уровня расположения.

С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы при релаксации.

Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким. Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоя­щей диафрагмы выкраивается П-образный лоскут с осно­ванием к позвоночнику, размером 6-8х12-14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диа­фрагмы от сращений с органами брюшной полости. Сме­щенный желудок перемещают в правильное положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной ее части.

Образовавшаяся дупликатура смещает купол диа­фрагмы соответственно VII—VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры. При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва, которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную методику положи­тельно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя форму приши­вания лоскута на ножке поверх  френорафии по типу редингота.

Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.

Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибе­гать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на нож­ке, a Plenk (1951) и Harti (1954) —лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межре­берный разрез. Известны также попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у реберной дуги. Однако травматичиость создания мы­шечного лоскута и его вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной парие­тальной брюшиной, уложенной между листками рассе­ченной диафрагмы.

Daumerie и De Backer (1949) предложили для пласти­ки диафрагмы кожный лоскут на ножке. Позже этот ме­тод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г. Одна­ко различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя про­тез из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка помещается между листками истончением диафрагмы.

По мнению авторов, френопликация обеспечи­вает коррекцию диафрагмы только при частичной релак­сации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сет­чатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соединительная ткань.

Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации ди­афрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тка­нями диафрагмы.