Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть под­тверждено при введении контрастного вещества в клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отме­чаются нередко в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для установления точного диагноза в этих случаях прихо­дится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму, при котором не­редко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмото­раксу, когда газ проникает выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и других призна­ков, указывающих на перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ра­нения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при трав­матических грыжах.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то боль­ному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Больным не следует поднимать тяжести, выпол­нять работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями часто, по возможности не употребляя про­дукты, способствующие метеоризму. Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возни­кающими при травматической диафрагмальной грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной трав­матической диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом, который является методом выбора.

Разрез чаще всего про­изводится по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье.

После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь по возможности созда­вать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диаф­рагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом пе­рерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем, разделение этих сращений обычно позволяет освободить до­вольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказывается до­статочно для закрытия дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тка­нями не представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или дву­хслойным протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для укрепления шва диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врож­денных уродств видное место.

Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к лож­ным, так как они проникают через сквозные врожденные дефекты диаф­рагмы. Однако у взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство детей с врожденными дефектами диафрагмы поги­бает.

Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна и должна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных ано­малий, которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии, сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия, врож­денные пороки сердца, атрезия пищевода и т.д.).

Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов, считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только с нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней органов. При ложных врожденных диафрагмальных грыжах чрезвычайно часто оказывается недоразвитым легкое. В ряде слу­чаев отмечается истинная аплазия легкого с отсутствием закладки бронха, иногда имеется отпочкование бронха, но отсутствуют легочная ткань и раз­витое кровоснабжение, у части больных обнаруживается более или менее выраженная гипоплазия легкого.

В зависимости от локализации дефекта, которая предопределяется ха­рактером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературных данных, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следую­щим образом:

Аплазия диафрагмы                         

1) односторонняя;                            

2) двусторонняя (тотальная).           

Частичные дефекты диафрагмы

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патоло­гией. Некоторые из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в первые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей с полным отсутствием половины диафрагмы, а еще реже—наличие этой патологии у взрослых. Тотальная двусторонняя аплазия диафрагмы является не совмести­мым с жизнью пороком развития и описывается чрезвычайно редко.

Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Из 22 больных, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), лишь у одного отверстие располагалось справа. Обычно преобладание левосторонних дефектов связывают с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в эмбриональном периоде.

Согласно данным большинства авторов, особенно часто встречается заднебоковой дефект.

При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняя полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие может служить грыжевыми воротами для ложной врожден­ной диафрагмальной грыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой от скользящей hiatus hernia.

Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкой патологии. 

Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших до полного отсутствия купола. Как и при травматических гры­жах, маленькие дефекты с течением времени способны растягиваться. Уве­личение размеров с возрастом происходит и за счет отставания роста не­полноценной диафрагмы от развития грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические про­явления у большинства больных возникают с момента рождения. Интен­сивность симптомов зависит в первую очередь от общего объема сместив­шихся в плевральную полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития. В то же время объем и количество вы­павших органов не всегда находятся в прямой зависимости от величины грыжевых ворот.           

У новорожденных основными клиническими симптомами диафраг­мальной грыжи являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно дети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные, легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первый месяц постепенно улуч­шается, и наступает относительная компенсация. Однако дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.

Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оператив­ное лечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или иного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким за­болеванием, вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пнев­мония, которую можно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальной грыжи.

Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи осно­вывается на характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных клинического и рентгенологического обследования.

Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родо­вой асфиксией, обычно достаточно быстро купируется. При врожденном пороке сердца «синего типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, все остальные признаки грыжи. В то же время необходимо пом­нить о нередко наблюдаемом сочетании дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца. Рвота и срыгивание приобретают диагностическое зна­чение при сочетании их с цианозом и одышкой.

При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при дыхании, впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени, сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное рас­положение. У детей старше 1 года может появляться деформация грудной клетки: выбухание со сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образование сердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца.

При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные при­знаки диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «пе­редвижения сердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушива­ются в типичных точках, но уже спустя несколько часов зона их прослу­шивания постепенно перемещается в правую половину грудной клетки.

При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глу­хими или совсем не прослушиваются.

Рентгенологическое исследование у детей имеет неко­торые особенности. Прежде всего, это относится к необходимости произво­дить обследование быстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Жела­тельно пользоваться современными рентгеновскими аппаратами, снабженными электронным преобразователем. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи у детей те же, что и у взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические для раннего детского возраста особенности.

При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характер­ного для грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после на­чала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается под­твердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимо­сти в применении контрастного исследования. При недостаточно убеди­тельных данных прибегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл йодолипола. Желудок контрастируется сразу же после вве­дения йодолипола, а тонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять не следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может быть применена ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными, так и истинными диафрагмальными грыжами делает оператив­ное вмешательство абсолютно показанным. Консервативное лечение не эф­фективно и ведет лишь к напрасной потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца погибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операции могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так как основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого и смещением средостения, то единственным возможным сред­ством выведения новорожденного из тяжелого состояния. является неот­ложное хирургическое вмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6