Реферат: Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями і 2 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів обстеження лікування, результатів власних спостережень, у тому числі віддалених результатів, висновків і списку літератури, що містить 182 джерела вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Після первинного скрінінгу 337 пацієнтів до дослідження було включено 140 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця. Встановлення діагнозу ґрунтувалось на наявності чітких анамнестичних даних про перенесену ревматичну гарячку, клініки та даних лабораторно-інструментальних досліджень та проводилось з використанням сучасних стандартів діагностики згідно уніфікованих діагностичних крітеріїв, затверджених на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (2003), та класифікац набутих вад серця, затвердженої VI Національним конгресом кардіологів України (2000).

У подальше дослідження хворі включались згідно критеріїв включення/виключення. Критеріями включення в дослідження були: встановлений діагноз хронічної ревматичної хвороби серця, наявність ізольованої мітрально вади (стенозу мітрального отвору I-III стадії за класифікацією набутих вад серця) або комбінованої мітральної вади з переважанням стенозу I-III стадії, наявність хронічної серцевої недостатності (ХСН) I-IIА стадії, I-III функціонального класу (ФК СН) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), вік хворих до 45 років.

Критеріями виключення з дослідження були: вік хворих понад 45 років, тяжкий загальний стан (активність ревматичного процесу III ступеня, серцева недостатність IIБ-III ст., наявність ехокардіоскопічних ознак IV (дистрофічної) або V (термінальної) стадій мітрального стенозу, поєднаної поразки кількох клапанів), наявність клінічних ознак ішемічної хвороби серця, важкої супутньо патології (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ревматоідний артрит, хронічні гепатити і хронічні пієлонефрити у стадії загострення), наявність в анамнезі даних про проведення хірургічного лікування серцевої вади (протезування клапанів серця або мітральна комісуротомія, проведена менш ніж за 5 років до початку дослідження).

Хворі були віком від 16 до 45 років, середній вік складав 40,3±4,6 роки. Серед них було 90 жінок (64,3%) і 50 чоловіків (35,7%). Активну фазу ревматизму діагностовано у 106 (75,7%) хворих: у 92 (65,7%) – І ст. активності і у 14 (10,0%) – ІІ ст.; неактивну фазу діагностовано у 34 (24,3%) пацієнтів. Серцеву недостатність І ступеня було діагностовано у 29 пацієнтів (20,7%), СН ІІА ст. - у 111 (79,3%).

Пацієнтів було розподілено на чотири клінічно однорідні групи по 35 осіб. Усі групи були порівнянні за віком, статтю, тривалістю захворювання та його гемодинамічними ускладненнями.

До I групи увійшли пацієнти, що одержували медикаментозне лікування: пролонговані препарати пеніцилінового ряду (ретарпен по 2,4 млн. ОД в/м 1 раз на 3 тижні); нестероідні протизапальні засоби (НПЗП) (діклоберл по 150 мг/сут per os) – профілактичне протирецидивне лікування; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл по 10 мг 1 раз на добу per os), серцев глікозиди (дігоксин 0,25 мг/сут 5 днів на тиждень), сечогінні препарати (лазікс в/м 40-80 мг/сут за потреби), препарати калію (аспаркам по 1 таб.3 рази на добу після їжі), антигіпоксанти (предуктал-MR по 35 мг 2 рази на добу per os). У відповідності до міжнародних стандартів лікування хворим з постійною формою фібриляції передсердь призначали антикоагулянтну терапію варфаріном по 2,5-5 мг/сут per os під контролем протромбінового індексу (ПТІ).

До II групи увійшли 35 осіб, які окрім медикаментозної терапії, дентичної I групі, одержували процедури низькочастотної магнітотерапії, що проводились на апараті „ПДМТ-01” за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна ндукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалістю процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс.

До III групи було включено пацієнтів, яким окрім медикаментозно терапії, ідентичної I групі, проводилась озонотерапія у вигляд внутрішньовенних крапельних інфузій озонованого фізіологічного розчину хлоріду натрію 0,9% з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об'ємом 200 мл, з постійною автоматизованою підтримкою заданої концентрації озону в розчині, тривалістю нфузії 30-40 хвилин, через день, 6-8 процедур на курс лікування.

Хворі IV групи одержували наступний фізіо-фармакотерапевтичний комплекс: медикаментозна терапія, ідентична з першими трьома групами, низькочастотна магнітотерапія курсом, ідентичним II групі, озонотерапія курсом, дентичним III групі.

У проведеному дослідженні використовували наступні методи дослідження:

Розпит, виявлення анамнезу захворювання, об'єктивне дослідження для виявлення скарг і ознак, характерних для мітральних вад серця ревматично етіології;

Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 стандартних відведеннях;

Ультразвукове дослідження серця з доплерехокардіоскопією, інтегральне реографічне дослідження;

Спірографія з оцінкою показників функції зовнішнього дихання;

Вивчення функціонального стану ендотелія за допомогою проби з реактивною гіперемією (D. Celermajer et al., 1992);

Тест з 6-хвилинною ходьбою;

Визначення якості життя хворих шляхом опитування за опитувальником Якість життя хворих з серцево-судинними захворюваннями” (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002);

Загальний аналіз крові з метою діагностики наявності запального процесу: визначали кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ);

Біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту в сироватці кров загального протеіну та білкових фракцій, фібриногену, ПТІ, наявност С-реактивного протеіну, титрів антистрептолізину-О (АСЛ-О);

Визначення вмісту сульфгідрильних (SH-груп) та дисульфідних зв’язків (SS-груп) водорозчинних білків і нізкомолекулярних сполук у плазмі та еритроцитах крові хворих за допомогою реактиву Еллмана (И.В. Веревкина и соавт., 1977), розраховували співвідношення SH/SS;

Визначення маркерів інтенсивності перекисного окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих: малонового діальдегіду (МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), дієнових кон'югатів (ДК) методом спектрофотометрії (И.Д. Стальная, 1977). З метою оцінки активності антиоксидантної системи визначали активність глутатіонредуктази (ГР) за допомогою спектрофотометрії (Путилина Ф.Е., 1982), супероксиддісмутази (СОД) по гальмуванню реакції відновлення нітротетразолієвого синього (Макаренко Е.В., 1987), вміст вітаміну Е методом тонкошарової хроматографії (Шталь Э., 1976);

Імунологічні дослідження включали визначення показників Т-клітинно ланки імунної відповіді (відносного та абсолютного вмісту CD-лімфоцитів, CD-лімфоцитів, СD-лімфоцитів) шляхом дослідження диференцировочних антигенів лейкоцитів периферичної кров методом імунофлюоресценції за допомогою панелі моноклональних антитіл. Обчислювали імунорегуляторний індекс CD/СD. Гуморальну ланку імунітету визначали за абсолютним та відносним вмістом В-лімфоцитів (CD), а також за вмістом муноглобулінів класів A, M, G методом прямої радиальної імунодифузії в гелі по Mancini et al. (1964).

Аналіз віддалених результатів лікування проводили через 3 і 6 місяців після стаціонарного лікування. Визначали швидкість і повноту настання клінічного ефекту, середньодобові дози медикаментозної терапії, її побічн явища, середні терміни перебування у стаціонарі, кількість повторних госпіталізацій, динаміку показників усередненого функціонального класу серцево недостатності;

Результати досліджень оброблено за допомогою методів математично статистики.

Результати досліджень та їх обговорення. При надходженні хворих до стаціонару у 97,1% було виявлено ті або інші скарги, найчастіше - на задишку при фізичному навантаженні (90,7%), зниження працездатності (77,1%), загальну слабкість (72,9%), болі у ділянці серця (71,4%), серцебиття (67,9%), перебої в роботі серця (61,4%). Спостерігали підвищення частоти скарг у хворих з I та II ступенями активності у порівнянні з хворими з відсутністю активност ревматичного процесу.

При об’єктивному дослідженні найчастіше реєстрували периферичні набряки (60,7%), збільшення печінки (56,4%), акроцианоз (40,0%), причому у хворих з II ступенем активності ці симптоми спостерігались вірогідно частіше, ніж у хворих з активністю ревматичного процесу 0-І ступеня (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05). Таким чином, наші дані узгоджуються з даними літератури (Дядик О.І., Багрій А.Е., 2005), які свідчать, що у 90% хворих на ревматизм є суб’єктивні скарги значні об’єктивні зміни.

В результаті ЕКГ досліджень у більшості (80,7%) хворих було виявлено порушення електрогенезу серцевого м'яза. Серед порушень ритму найчастіше реєструвались фібриляція передсердь (38,6%) та ектрасистолія (15,7%). Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу зареєстровано у 62,9% хворих, що співпадає з даними літератури (Орлов В.Н., 1997) про наявність у хворих на ревматизм порушень процесів реполяризації, які свідчать про ураження міокарда.

У хворих з мітральними вадами серця (МВС) до початку лікування реєстрували погіршення структурно-функціональних показників насамперед правих відділів серця та лівого передсердя (ЛП). Так, спостерігали збільшення розміру ЛП у середньому на 31,8% (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою. Розмір правого передсердя (ПП) був збільшений у середньому на 24,6% (p<0,05), розмір правого шлуночка (ПШ) – на 39,2% (p<0,05). Кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночці (КДТ ПШ) був підвищений у 2,5 рази (p<0,01). Систолічна функція ПШ (ФВ ПШ) була знижена на 22,1% у порівнянні з групою контролю (p<0,05).

З боку показників лівого шлуночка відзначалась тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) (p>0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) (p>0,05), фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) (p>0,05).

Градієнт тиску на клапані легеневої артерії у період систоли (DР ЛАсист) та градієнт тиску на мітральному клапані (DРМК) були збільшені у 1,8 (p<0,05) та 3,4 рази відповідно (p<0,001). Середня площа мітрального отвору (SМО) була у 2,5 рази менша, ніж у контрольній групі здорових осіб (p<0,05). Підвищення питомого периферичного судинного опору склало 33,6% (p<0,05) у порівнянні з групою контролю.

Отримані нами до початку лікування дані спірографії, а саме зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 18,2% (p<0,05), показників форсованого об'єму видиху за 0,5 та 1,0 секунд на 33,3% (p<0,05) та 29,6% (p<0,05) відповідно та індексу Тіффно, узгоджуються з даними літератури про те, що у хворих з МВС і проявами ХСН реєструються погіршення показників функц зовнішнього дихання (Witt C., Borges A. C. et al., 1997).

При проведенні проби з реактивною гіперемією виявлено, що відсоток ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) серед хворих складав (6,7±1,1%) і був у 1,9 раз нижчим (p<0,05), ніж в групі контролю (12,6±1,5%). У 33,6% хворих реєструвалась вазоконстрікція, тим часом як у групі контролю релаксація судин відтворювалась стабільно. Отримані дані про наявність дисфункції ендотелію у хворих з МВС ревматичної етіології підтверджують дані літератури про визначальну роль ендотелію в розвитку ХСН (Шевченко О.С., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2001; Лутай М.І. і соавт., 2003).

При проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою до початку лікування спостерігали скорочення дистанції ходьби на 26,8% (372,3±8,8 м; p<0,05) та подовження часу реституції у 2 рази (108,9±7,4 сек.; p<0,01) у порівнянні з контрольною групою (508,5±18,4 м та 55,2±6,3 сек. відповідно). Суб'єктивна оцінка хворими свого стану за даними опитувальника була значно знижена складала - 9,8±1,1 балів у порівнянні з - 1,5±0,9 балів у групі контролю, (p<0,001). З підвищенням ступеня активності запального процесу виявлено скорочення дистанції ходьби (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05) та зниження якост життя (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05). Виявлене зниження толерантності до фізичного навантаження і якості життя відображає прояви ХСН на тлі МВС ревматичної етіології, що збігається з даними літератури (Сидоренко Г.І., Фролов А.В., 2002; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Сидоренко Г.І., Комісарова С.М., 2006).

До початку лікування всі досліджувані лабораторні показники вірогідно відрізнялись від таких у контрольній групі здорових донорів. Так, кількість лейкоцитів була збільшена на 45,1% (p<0,05), ШОЕ прискорена на 42,7% (p<0,05), вміст фібріногену був підвищений на 31,2% (p<0,05), вміст загального білку – на 12,4% (p<0,05), вміст б2–глобулінів – на 31,4% (p<0,05), г–глобулінів – на 30,8% (p<0,05). Вміст АСЛ-О у хворих на ревматизм був підвищений на 38,4% (p<0,05), ПТІ – на 13,4% (p<0,05). З підвищенням ступеня активності ревматичного процесу відбувалось вірогідне підвищення вмісту лейкоцитів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ШОЕ (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), фібріногену (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), загального білку (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), б2 –глобулінів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), г–глобулінів (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), АСЛ-О(p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ПТІ (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05).

Висока активність процесів окислення та відновлення SH–груп білків важливою характеристикою окислювально-відновлювального стану тканин, зміни якого опосередкують дію на організм багатьох факторів (Fridovich J., 1998; Cresswell P., Arunachalam B., Bangia N. et al., 1999; Соколовский В.В., 1996). У плазмі крові хворих до початку лікування спостерігали підвищення вмісту SH–груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук у 4,5 разів (p<0,01), зниження вмісту SS-груп у 2,3 рази (p<0,01), а також значне (p<0,001) підвищення співвідношення SH/SS, що свідчило про посилення відновних властивостей плазми і формування стану метаболічного ацидозу.

В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали протилежн зміни, ймовірно, компенсаторного характеру: вміст SH-груп був знижений на 29,3% (p<0,05), вміст SS-груп був підвищений у 3 рази (p<0,01), співвідношення SH/SS було у 4,5 разів нижче нормальних показників (p<0,01). У зв'язку з підвищенням ступеня активності ревматичного процесу спостерігали зростання вказаних порушень головним чином у плазмі крові.

У плазмі крові хворих з МВС ревматичної етіології до лікування реєстрували підвищення вмісту МДА у 2,3 рази (до 2,9±0,3 мкмоль/мл; контрольний показник 1,26±0,1; p<0,05) та ДК у 1,9 рази (до 0,47±0,04 мкмоль/мл; контрольний показник 0,25±0,01; p<0,05). Зниження активності ГР до 77,6±1,8 нмоль/(с*мл) (p<0,05) і СОД у 2 рази (до 0,09±0,01 у. ед.; p<0,05) свідчило про пригнічення процесів антиоксидантного захисту плазми. В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали односпрямовані зміни з такими у плазмі крові: підвищення рівня МДА у 1,8 разів (p<0,05), ДК у 1,7 разів (p<0,05), зниження активності СОД у 1,8 разів (p<0,05). Отриман дані підтверджують дані літератури про важливий вплив перекисного окислення ненасичених жирних кислот мембранних фосфоліпідів на стан системно гемодинаміки при ХСН та ревматичних вадах серця (Малюкова Н.Г., 2005).

До початку лікування спостерігали зміни з боку регуляторної Т-ланки мунної відповіді: зниження абсолютної кількості CD3-лімфоцитів на 49,5% (p<0,05) за рахунок обох регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів - CD4 і CD8, підвищення співвідношення CD4/CD8 до 2,8±0,08 у. ед. (контрольний показник 2,1±0,1; p<0,05). Активація гуморальної ланки імунної відповіді проявлялась у збільшенні відносного (на 52,0%, p<0,05) та абсолютного (на 77,8%, p<0,05) вмісту CD20-лімфоцитів та середніх величин вмісту Ig A (на 31,1%, p<0,05) та Ig G (на 28,3%, p<0,05). Аналіз стану імунної системи у залежності від активності ревматичного процесу показав, що зі збільшенням активності запалення імунологічні порушення зростають. Отримані дані о наявності значних порушень у хворих при надходженні на стаціонарне лікування свідчать про доцільність використання імунологічних показників як критеріїв оцінки ефективності методів комплексного лікування хворих з хронічною ревматичню хворобою серця.

Страницы: 1, 2, 3, 4