Реферат: Влияние жировой дистрофии печени на особенности течения сахарного диабета
Для визначення загального рівня білка в сироватці крові використовували колориметричний біуретовий метод.
Для дослідження білкових фракцій у сироватці крові застосовувався спосіб фракціонування з використанням електрофорезного поділу білків.
Для дослідження стану пігментного обміну використовувався метод Йендрашика, Клеггорна і Гроффа, що дає можливість фракційного визначення вмісту білірубіна.
Амінотрансферази (АСТ, АЛТ) сироватки крові визначали колориметричним методом Райтмана і Френкеля.
Для визначення ГГТП використовувалася уніфікована методика, розроблена в Українському НДІ гастроентерології (м. Дніпропетровськ) за допомогою стандартного набору реактивів.
Лужну фосфатазу в сироватці кров визначали колориметричним методом ферментативного гідролізу фенілфосфату з звільненням неорганічного фосфору за Боданські.
Для визначення стану ліпідного обміну розглядався рівень загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільност (ХСЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ). Це здійснювалося ензиматичним методом за допомогою біохімічного аналізатора Statfax 1904 plus і тест-наборів фірми Bio Meriex (Франція). Для визначення тригліцеридів (ТГ) використовували тест-систему Sentinel (Італія).
Стан ПОЛ оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА) у сироватці крові та мембранах еритроцитів відповідно до методики Гончаренко М.С., Латинової А.М.
МДА визначали в реакції з тіобарбітуровою кислотою (ТБК). ТБК-активні продукти визначали в плазмі кров за методом Jagi у модифікації M. Ishihara. На підставі цього методу визначали МДА в мембранах еритроцитів.
Стан антиоксидантного захисту оцінювали за показниками пероксидази, каталази, церулоплазміну в сироватц крові.
Визначення пероксидазної активност здійснювалося за методикою Попова Т.П., Нейкової Л.П.
Визначення каталази в кров проводилося за методикою Баха.
Визначення церулоплазміну в сироватц крові здійснювалося модифікованим методом за Ревіним.
Вміст гомоцистеїну визначався методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою набору реактивів Axis-Shield” (Україна).
Проводилося ультразвукове дослідження печінки. Оцінювалися розміри органа, ехогенність тканини, ступінь неоднорідності паренхіми печінки, судинний малюнок, наявність у паренхіми печінки ділянок жирової інфільтрації, наявність капсули, гіпоехогенного ободка, деформація прилеглих ділянок печінки.
Поряд з лабораторними та інструментальними дослідженнями було проведено пункційну біопсію печінки з подальшим морфологічним дослідженням біоптату печінки у 15 хворих з визначенням індексу гістологічної активності за R.G. Knodell et al. (1981) і ступеня фіброзу за V.J. Desmet, J. Sciot (1994). Біоптати печінки отримували шляхом черезшкірної чи лапароскопічної прицільної біопсії. Для напівкількісно морфометрії виконували забарвлення зрізів гематоксилін-еозином. Морфометричн дослідження виконували за В.А. Сипливим (2000). Стадію фіброзу визначали за E. Brunt (2000).
Для визначення ефективності лікування всі хворі на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні були розділені на 6 груп, хворі 4 групи розділялися на 2 підгрупи залежно від схеми лікування.
Хворі першої та другої групи отримували традиційну терапію, що включала збалансоване харчування (стіл № 9), нсулінотерапію (хворі 1 гр.) та препарати сульфанілсечовини 2 генерац (пацієнти 2 гр.), інгібітори АПФ – лізиноприл (диротон) по 10 мг на добу при підвищеному артеріальному тиску, дезагреганти (аспекард) та ангіопротектори (агапурин ретард). Хворі третьої групи отримували збалансоване харчування (стіл 5) з використанням 2,5 % розчину тіотриазоліну по 2,0 внутрішньом'язово протягом 10 діб з подальшим переходом на пероральне використання препарату по 1 таблетці (0,1 г) три рази на день протягом 20 діб. Пацієнти четвертої групи отримували традиційну та хворі 1-ї підгрупи додатково використовували розчин тіотриазоліну 2,5 % по 2,0 внутрішньом'язово 10 діб з подальшим переходом на пероральний прийом по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на день – 20 діб. Хворим п'ято та шостої груп призначали базисну терапію в поєднанні з урсохолом – перорально по 10 мг/кг/добу на ніч та еспа-ліпоном по 600 мг на добу внутрішньовенно краплинно на ніч (хворі п’ятої групи) та тіотриазоліном та еспа-ліпоном (пацієнти шостої групи).
Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за спеціальними програмами із застосуванням параметричних (t-критерій Стьюдента), методів варіаційної статистики, які порівнювалися з адекватними групами контролю. Застосовувалися також методи бінарного (коефіцієнти кореляц Пірсона, Спірмена) та багатовимірного кореляційного аналізу . Математичну обробку отриманих даних проводили на комп'ютері AMD Athlon 64.
Результати дослідження та їх обговорення. Перебіг ЦД, ЖДП та при їх поєднанні у обстежених хворих супроводжувався порушенням вуглеводного та білкового обмінів.
У всіх групах обстежених хворих мало місце порушення вуглеводного обміну з достовірним підвищенням рівня ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с. Паралельно з цим відмічено збільшення екскреції МА (табл. 1).
Слід зазначити, що, незважаючи на підвищення показників вуглеводного обміну в усіх групах обстежених хворих, найгірше досягнення його компенсації мало місце у хворих на ЦД 2 типу з ЖДП та підвищеною масою тіла. Це пов'язано зі збільшенням маси тіла на фоні знижено фізичної активності, надмірним надходженням глюкози з їжею, вторинною нсулінзалежністю в більшості випадків та наявністю пізніх ускладнень.
Розвиток захворюваності перебігав із порушеннями білкового обміну, що зростали в міру підвищення показників пізньострокової компенсації вуглеводного обміну та збільшення нсулінорезистентності. Відмічалася гіпопротеїнемія та диспротеїнемія з вірогідним зниженням рівня загального білку, альбумінів, зростанням рівня a1- и г-глобулінів у сироватці крові та підвищенням показників тимолової проби (табл. 1). У хворих на ЦД у поєднанні із ЖДП гіпоальбумінемія була певно пов'язана з пригніченням синтезу альбумінів у печінці, що частіше виявлялося на фоні кетоацидозу. Поряд зі зниженням рівня альбумінів у сироватці крові, вміст глобулінів невпинно зростав, що призводило до зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту. Печінка відіграє провідну роль у синтезі та обміні білків. Порушення білковосинтетичної функції печінки однією з ранніх ознак її функціональної недостатності при ЦД. Порушення білкового обміну супроводжується змінами складу вільних амінокислот у сироватц крові, білково-вуглеводних комплексів та сульфгідрильних груп, що веде до розвитку синдрому білково-енергетичної недостатності функції печінки. Функціональн розлади гепатобіліарної системи були найбільш виражені у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла, що імовірно було пов'язано з наростаючою вторинною інсулінорезистентністю. Під час перебігу захворювання відбувалися прогресуючі зміни функціонального стану печінки на фон нсулінорезистентності з порушенням ферментного, пігментного обмінів та холеретичної функції печінки (табл. 1, 2). Спостерігалося підвищення ндикаторних ферментів трансаміназ (АСТ, АЛТ). Підвищення біохімічних маркерів пошкодження печінкової тканини на фоні інсулінорезистентності свідчило про наявність структурно-функціональних змін гепатоцитів з розвитком синдрому цитолізу, які відбувалися у хворих на ЦД, ЖДП та при їх поєднанні. Рівень гаммаглютамілтранспептидази та лужної фосфатази у сироватці крові був достовірно підвищений у клінічних групах, найбільші показники він мав у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та надмірною масою тіла. Це відбулося внаслідок порушення структурно-функціональної цілісності гепатоцитів із розвитком синдрому холестазу та порушенням дезінтоксикаційної функції печінки.
Пігментна функція печінки була порушена в усіх обстежених хворих. Це виявлялося збільшенням утворення кон'югованого білірубіну в усіх групах, рівень загального білірубіну мав достовірно підвищений характер у хворих із ЖДП і хворих на ЦД у поєднанні із ЖДП, що ймовірно було пов'язано з ранніми дистрофічними змінами в печінці. Помірне підвищення рівнів загального та зв'язаного білірубіну у групах обстежених хворих свідчило про ранню запальну реакцію паренхіматозних клітин печінки з розвитком стеатогепатиту. Найсуттєвіші зміни пігментного обміну встановлені у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла.
Встановлено, що глікозильований гемоглобін чинив позитивний кореляційний вплив на показники вуглеводного, білкового, пігментного та ферментного обмінів з тенденцією до наростання у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла. Це да підстави говорити про ЖДП як прихований синдром гепатоінсулярної недостатності, який до цього часу не мав чітких діагностичних критеріїв, але становить велику небезпеку і тому потребує активного виявлення і адекватної корекції.
Найбільш вираженим біохімічним синдромом у пацієнтів з ЖДП, яка перебігала на фоні ЦД, було підвищення вмісту жовчних кислот у крові, як первинних, так і їх кон'югатів з таурином гліцином. Виявлено достовірну різницю між вмістом основних жовчних кислот при різних клінічних варіантах ЦД у поєднанні із ЖДП, що дало змогу використовувати показники балансу жовчних кислот як додатковий критерій для визначення варіанта ураження печінки.
При дослідженні розладів холесекреторної функції печінки виявлено достовірне підвищення рівня всіх жовчних кислот у сироватці крові в усіх групах обстежених хворих. Він зростав паралельно зі ступенем ураження печінки і мав найсуттєвіші зміни у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла. Це вірогідно підтверджувало порушення холесекреторної функції печінки і ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот.
Таблиця 1
Показники вуглеводного, білкового, ферментного і пігментного обмінів у хворих на ЦД, ЖДП і при х поєднанні (M ± m)
| Показники | Конт-рольна группа, n = 20 | Хворі | |||||
| 1 група,n = 22 | 2 група,n = 18 | 3 група,n = 20 | 4 група,n = 34 | 5 група,n = 21 | 6 група,n = 22 | ||
| ГКН, ммоль/л | 3,85±0,18 |
9,31±0,23* |
7,9±0,19* |
5,08±0,16* |
9,32±0,17* |
9,45±0,23* |
11,5±0,23* |
| ГКП, ммоль/л | 4,79±0,24 |
10,2±0,26* |
8,9±0,19* |
6,2±0,16* |
11,3±0,18* |
11,4±0,21* |
13,4±0,26* |
| ГКА, ммоль/л | 1,46±0,18 |
2,2±0,08* |
1,8±0,15* |
1,59±0,07* |
2,4±0,11* |
2,42±0,08* |
2,8±0,08* |
| HbA1c, % | 4,72±0,04 |
9,15±0,21* |
8,9±0,21* |
5,99±0,16* |
9,6±0,17* |
9,32±0,21* |
9,8±0,21* |
| ЕМА, мг/доба | 15,0±0,31 |
23,1±0,22* |
22,6±0,17* |
17,8±0,27* |
25,6±0,29* |
24,0±0,27* |
28,2±0,22* |
| Заг. білок, г/л | 68,0±0,73 |
66,0±0,27* |
65,0±0,28* |
64,7±0,25* |
64,1±0,21* |
63,3±0,13* |
62,0±0,21* |
| Альбуміни, % | 56,1±0,38 |
54,8±0,16* |
53,9±0,33* |
53,8±0,33* |
51,7±0,16* |
50,9±0,25* |
50,5±0,15* |
|
a1-глобу-ліни, % |
7,58±0,18 |
8,41±0,12* |
8,68±0,28* |
8,44±0,14* |
8,75±0,13* |
8,72±0,27* |
9,05±0,11* |
| g-глобулі-ни, % | 15,6±0,27 |
17,1±0,17* |
17,4±0,25* |
17,9±0,27* |
18,2±0,26* |
18,9±0,19* |
20,1±0,15* |
| Коеф. А/Г | 1,27±0,02 | 1,2±0,01 |
1,17±0,01* |
1,15±0,01* |
1,07±0,01* |
1,04±0,01* |
1,01±0,01* |
| Тимолова проба, од. | 2,08±0,08 |
3,6±0,19* |
4,16±0,17* |
6,0±0,3* |
7,9±0,12* |
7,8±0,16* |
9,5±0,33* |
| АСТ, ммоль/л | 0,43±0,05 | 0,48±0,07 | 0,56±0,02 |
0,6±0,01* |
0,63±0,07* |
0,66±0,09* |
0,74±0,01* |
| АЛТ, ммоль/л | 0,48±0,05 | 0,56±0,01 |
0,73±0,02* |
0,78±0,01* |
0,77±0,01* |
0,82±0,01* |
0,83±0,02* |
| ГГТП, мккат/л | 3,6±0,13 | 4,9±0,14 |
5,6±0,19* |
7,61±0,15* |
7,8±0,11* |
8,8±0,11* |
9,0±0,13* |
| ЛФ, ВЕ | 1,81±0,11 | 3,0±0,13 |
3,3±0,15* |
3,64±0,02* |
3,8±0,1* |
4,5±0,15* |
6,2±0,12* |
| Заг. білірубін, мкмоль/л | 10,6±0,35 | 10,7±0,34 | 11,6±0,31 |
12,4±0,17* |
12,3±0,18* |
12,7±0,38* |
14,8±0,35* |
| Кон. білірубін, мкмоль/л | 3,5±0,17 |
4,98±0,17* |
5,5±0,16* |
6,92±0,22* |
6,63±0,21* |
6,98±0,17* |
8,2±0,15* |
Примітка: * – р < 0,05 порівняно з контролем
Таблиця 2
Показники холеретичної функції печінки, ліпідного обміну,ПОЛ, АОЗ у хворих на ЦД, ЖДП і при їх поєднанні (M ± m)
| Показники | Конт-рольна группа n = 20 | Хворі | |||||
| 1 група,n = 22 | 2 група,n = 18 | 3 група,n = 20 | 4 група,n = 34 | 5 група,n = 21 | 6 група,n = 22 | ||
| ТХ, мкмоль/л | 4,8±0,39 |
5,7±0,12* |
6,3±0,12* |
6,7±0,13* |
7,5±0,08* |
8,0±0,13* |
8,1±0,13* |
| ГХ, мкмоль/л | 5,7±0,35 |
6,8±0,13* |
7,4±0,12* |
7,8±0,12* |
8,6±0,09* |
9,0±0,13* |
9,3±0,13* |
| ГХДХ + ГДХ, мкмоль/л | 3,45±0,19 |
4,7±0,35* |
5,3±0,13* |
5,7±0,13* |
6,5±0,08* |
7,0±0,13* |
7,6±0,13* |
| Х, мкмоль/л | 3,0±0,27 |
4,3±0,1* |
4,9±0,14* |
5,2±0,11* |
6,0±0,09* |
6,3±0,14* |
7,0±0,13* |
| ДХ, мкмоль/л | 11,2±0,29 |
12,8±0,25* |
14,3±0,25* |
15,0±0,22* |
17,0±0,18* |
17,6±0,23* |
19,1±0,21* |
| Сума ЖК, мкмоль/л | 27,8±0,72 |
34,3±0,66* |
38,4±0,84* |
40,4±0,67* |
45,6±0,49* |
48,4±0,75* |
51,1±0,7* |
| ЗХС, ммоль/л | 5,19±0,34 |
6,3±0,19* |
6,5±0,1* |
6,2±0,13* |
6,9±0,17* |
6,9±0,14* |
7,05±0,13* |
| ТГ, ммоль/л | 1,22±0,15 |
2,06±0,08* |
2,12±0,12* |
1,7±0,06* |
2,6±0,1* |
3,0±0,07* |
3,3±0,1* |
| ХС ЛПВЩ, ммоль/л | 1,35±0,08 |
1,14±0,01* |
1,11±0,07* |
1,2±0,02* |
1,09±0,09* |
1,07±0,09* |
1,03±0,02* |
| ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 3,3±0,22 |
4,28±0,17* |
4,47±0,07* |
4,23±0,12* |
4,33±0,15* |
4.42±0,12* |
4,51±0,11* |
| ХС ЛПДНЩ, ммоль/л | 0,56±0,01 |
0,94±0,04* |
0,98±0,06* |
0,78±0,03* |
1,22±0,05* |
1,39±0,03* |
1,5±0,04* |
| КА, од. | 3,84±0,17 |
5,5±0,23* |
5,88±0,14* |
5,2±0,17* |
6,4±0,2* |
6,47±0,19* |
6,97±0,25* |
| МДА в сир. крові, мкмоль/л | 0,83±0,08 |
1,48±0,05* |
1,67±0,02* |
1,5±0,07* |
2,5±0,12* |
2,9±0,1* |
2,8±0,1* |
| МДА в ер. крові, мкмоль/л | 8,33±0,56 |
17,0±0,31* |
18,6±0,61* |
13,2±0,34* |
21,2±0,19* |
22,4±0,2* |
23,6±0,32* |
| Пероксида-за,мкмоль/л | 282,0±5,41 |
228,0±2,1* |
198,4±4,47* |
233,7±1,9* |
169,7±1,35* |
169,0±1,33* |
155,0±2,2* |
| Каталаза, мг | 16,5±0,34 |
13,2±0,17* |
12,8±0,17* |
14,5±0,21* |
11,0±0,17* |
11,3±0,17* |
8,9±0,23* |
| Гомоцистеїн, мкмоль/л | 6,08±0,9 |
9,46±0,38* |
17,8±0,3* |
19,2±0,36* |
23,6±0,19* |
25,5±0,2* |
27,4±0,21* |
