Реферат: Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом
За даними гінекологічного анамнезу нами встановлено, що пізнє менархе було у 1 (2,9%) вагітно групи ОПС-Д, у 4 (5,9%) вагітних групи ОПС-К і у 2 (6,2%) жінок групи ОПС-Р. Нерегулярн місячні були у 3 (8,82%) пацієнток з групи ОПС-Д, у 7 (10,3%) ОПС-К і у 4 (12,5%) ОПС-Р.
У структур гінекологічної патології у пацієнток з ОПС значно переважають захворювання запального характеру і кіста яєчника. У жінок з клінічними проявами ОПС резекція яєчника складає 8,8%, а тубектомія – 2,9%.
Маніфест клінічних проявів ОПС при вагітності зареєстровано нами у термінах від 8 до 38 тижнів гестації, що в середньому складає 29,5 ± 0,9 тижнів, а у післяпологовому періоді симптоми патології КЗА відмічені на 1,7 ± 0,2 добу.
Нами були розроблені анкети, що відображають основні скарги та об`єктивні ознаки з боку КЗА при вагітності та у післяпологовому періоді, які дозволяють характеризувати локалізацію, інтенсивність, характер больового синдрому та ступінь основних клінічних проявів ОПС за допомоги бальної оцінки (додаток).
Як показали анкетні дані, вагітні групи ОПС-К скаржилися на біль в кістках тазу у 48 (71,6%) випадках, нижньому відділі хребта – у 8 (11,9%), а також на біль у тазових зчленуваннях. При цьому у II триместрі біль відзначалась в ділянці лобкового зчленування (ЛЗ) у 12 (75,0%) вагітних, правому крижово-клубовому зчленуванн (ККЗ) у 2 (12,5%), що поєднувалась з болем у області ЛЗ, а в III триместр відповідно – у 42 (82,4%) і у 8 (15,7%) пацієнток, а також були локалізовані в лівому ККЗ у 2 (3,9%) жінок. Породіллі з групи ОПС-Р скаржилися на біль в ділянці ЛЗ в 31 (96,9%) випадку, а одна – на біль в ділянці ККЗ з обох боків (3,1%).
Нами зафіксовано, що із збільшенням терміну гестації інтенсивність болю посилюється. Крім того, звертає увагу значення рухового навантаження в реалізації больового синдрому. У вагітних з клінічними проявами ОПС заслуговують увагу також наступні скарги. Так, біль в нижніх кінцівках має місце у 39 (58,2%) вагітних, причому відмічено збільшення частоти з 43,8% у II триместрі до 62,7% у III триместрі. Зомління кінцівок відзначали 30 (44,8%) вагітних, із збільшенням ступеня проявів дано ознаки з 1 бала у II триместрі до 1,2 ± 0,1 бала у III триместрі, (р < 0,05). Відносно високою була частота скарг на зміну ходи типу качиної”, яка в II триместрі була у 6 (37,5%) вагітних, а в III триместрі – у 18 (35,3%). Майже кожна четверта жінка скаржилася на періодичні судоми в нижніх кінцівках, частота і ступінь яких зростали з терміном вагітності, складаючи 12,5% у II триместрі та досягали 41,2% у III триместрі (1 бал та 1,2 ± 0,1 бала, р < 0,05). Посилення зубного карієсу при вагітності відмічено 12 (17,9%) пацієнтками.
У породіль з симптомами пошкодження зчленувань тазу при пологах, крім больового симптому, в 23 (71,9%) випадках відмічено порушення ходи типу “качиної”, з максимальною величиною 2,8 ± 0,1 бала, що вище (р < 0,001) показників ОПС-К. Біль у нижніх кінцівках відзначали 7 (21,9%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,4 ± 0,1 бала у вагітних ОПС-К, р < 0,001). Скарги на біль в паху були у 4 (12,5%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,5 ± 0,1 бала в групі ОПС-К, р < 0,001).
Суб'єктивні скарги дисфункції КЗА у вагітних та породіль з ОПС підтверджуються даними об'єктивного обстеження. Так, у вагітних клінічної групи ОПС-К були відмічені біль при пальпації ЛЗ у 58 (85,3%) випадках, тазових кісток – у 44 (64,7%), крижі – у 7 (10,3%). У пацієнток групи ОПС-К були виявлені: симптом Вернейля - 34 (50,0%) випадків; симптом ротації стегна – 15 (22,1%); симптом прилиплої п'яти – 4 (5,9%); симптом Ларрея - 28 (41,2%).
У всіх породіль з пошкодження зчленувань тазу при пологах відмічена хворобливість ЛЗ, яка в одному випадку поєднувалась з хворобливістю правого ККЗ, а в іншому - правого лівого ККЗ. Майже у кожної п'ятої жінки було западання при пальпації над лоном. Виявлений набряк в ділянці ЛЗ у 4 (12,5%) пацієнток. Зміна ходи (типу “качиної”) відмічена у 26 (81,3%) породіль групи ОПС-Р, досягаючи максимальної оцінки в 2,8 ± 0,1 бала, (р < 0,001). Крім того, 12 (37,5%) з них не могли самостійно пересуватися. Нами відмічені позитивні симптоми Ларрея (2,1 ± 0,1 бала), симптом Вернейля (2,2 ± 0,2 бала), як перевищували (р < 0,001) відповідні показники у вагітних з групи ОПС-К.
Загальна сума балів у обстежених нами пацієнток групи ОПС-Р досягала максимального значення (30,9 ± 2,5 балів порівняно з 21,3 ± 0,9 балами в груп ОПС-К, р < 0,001), при цьому I ст. клінічних проявів ОПС була діагностована у 7 (58,3%) породіль групи ОПС-Р, а II ст. – у 5 (41,7%).
Узагальнений аналіз показав, що реалізація ОПС можлива, як протягом вагітності, так безпосередньо після пологів. Клінічна картина має прояви у вигляді болю в кістках тазу, нижньому відділі хребта, кінцівках, а також в зчленуваннях тазу, з'являється “качина хода”, судоми та інш., що є наслідком гормональних чинників, статичного навантаження і метаболічних змін під час вагітності, як впливають на всі ланки ОРС жінки. Відмічено збільшення чисельності і тяжкост клінічних проявів із збільшенням терміну вагітності, проте максимальні клінічн прояви ОПС зафіксовані у породіль з пошкодженням зчленувань тазу при пологах. Нечисленн скарги і клінічні прояви у породіль групи ОПС-Р набувають виражених рис ортопедичної патології, у наслідок чого, акушери-гінекологи вимушені були звертатися до консультації ортопедів-травматологів.
При проведенн ультразвукової денситометрії 18 жінкам, які скаржились на патологію з боку ОРС під час вагітності, виявлено, що у 10 (55,6%) з них зустрічалося зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), у 8 (44,4%) виявлена нормальна мінералізація кістки. У 31 (39,7%) вагітних, які не пред'являли скарги на зміни з боку ОРС, тобто при обстеженні на “доклінічному етапі” протягом II триместру, було виявлено знижену мінералізацію, причому у 23 (74,2%) з них діагностовано остеопенію, а у 8 (25,8%) – ОП. Показники в групі ОПС-Д були нижч (р < 0,05), ніж в групі ОПС-К.
Ультразвукова денситометрія у 11 жінок групи ОПС-Р була проведена через 6,2 ± 1,5 років після патологічних пологів, з них у 6 (54,5%) відмічено зниження МЩКТ з переважною частиною остеопенії III ступеня (27,3%).
Характеризуючи основні показники МЩКТ у жінок з ОПС у II триместрі (рис.1) нами було виявлено (у порядку їх зростання), що в групі ОПС-Д показник Величини Жорсткості (ВЖ) склав 74,2 ± 1,7% проти 104,9 ± 2,9% у контролі, (р < 0,001), в групі ОПС-Р – 85,3 ± 3,8%, (р < 0,001), а в групі ОПС-К – 89,3 ± 4,2%, (р < 0,05). Також очевидною є динаміка абсолютних значень Т-критерію, який в групі ОПС-Д відповідає мінімальним значенням (-2,0 ± 0,1 SD порівняно з 0,4 ± 0,2 SD в контролі, р < 0,001); в групі ОПС-Р відповідає параметрам остеопенії (-1,1 ± 0,3 SD, р < 0,001); у групі ОПС-К Т-критерій досягає нижньої межі норми (-0,8 ± 0,3 SD, р < 0,05).
Аналізуючи у післяпологовому періоді рентгенограми кісток тазу 6 жінок, які при вагітност мали клінічні прояви ОПС, встановлено, що при підвищенні МЩКТ збільшується ширина ЛЗ з наявністю “щілини” в ділянці ЛЗ у 3 пацієнток. Таким чином, на наш погляд, “послаблення тазового кільця” в період підготовки до пологів може здійснюватися, як шляхом прогресуючого зниження мінералізації кісток, так шляхом послаблення КЗА тазу з формуванням “щілини” в ділянці ЛЗ.
Як свідчать одержані нами дані, у вагітних з клінічними проявами ОПС діастаз лобкових кісток I ст. (5-9 мм) складає 64,7%, у породіль групи ОПС-Р підвищується частота ширини ЛЗ III ст. (більше 20 мм) - 27,3%. В групі ОПС-К пошкодження субхондральних пластинок (20,6%) і остеофіти (11,8%) переважно зустрічалися у породіль, які в анамнезі мали пошкодження ЛЗ при пологах травми тазу. Рентгенологічно нам вдалося зафіксувати структурні остеопоротичн зміни в кістках тазу у пацієнток з клінічними проявами ОПС у вигляді краєвого (29,4%), кистовидного і сітчастого (11,8%), осередкового і хмаровидного (8,8%) ОП. У породіль ОПС-Р частіше зустрічаються краєвий (54,5%) та хмаровидний (36,4%) ОП.
Таким чином, при вивченні стану ОРС вагітних і породіль з ОПС за допомогою сучасних методів дослідження, нами встановлені зміни КЗА, які мають принципове значення для акушерської практики, оскільки, очевидно, впливають на функцію тазу під час вагітності та пологів, перебіг та результат пологового акту.
У вагітних породіль з ОПС простежуються ознаки дисфункціонального стану (табл.1), як полягають в зниженні концентрації загального кальцію і неорганічного фосфору. Так, показники загального кальцію у вагітних ОПС-К і вагітних ОПС-Д знижен (р < 0,001) порівняно з показником контролю. Показники неорганічного фосфору у вагітних ОПС-Д були найменшими (1,15 ± 0,02 ммоль/л, р < 0,001).
4 - достовірна різниця (р < 0,05) к показникам группи ОПС-Д;
5 - достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-Д;
6 - достовірна різниця (р < 0,01) к показникам группи ОПС-К;
7 - достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-К.
Згідно отриманих нами даних, у вагітних з ОПС показники інтактного паратгормона (ПТГ) вище (р < 0,05) контрольних значень. При цьому рівні ПТГ, які нижче за референтн значення, в групі ОПС-Д зустрічаються в 11,8% випадках, а в групі ОПС-К – в 9,7%.
Рівні кальцитоніну (КаТ) у вагітних в групі ОПС-Д (14,95 ± 0,29 пг/мл) були менше (р < 0,001) контрольного показника та у вагітних групи ОПС-К. Це узгоджується з літературними даними, які вказують на підвищення рівня КаТ в період вагітності і лактації за рахунок чого забезпечується захист кістково системи вагітної від резорбтивного ефекту, обумовленого підвищенням рівня 1,25-(ОН) 2D3 і, можливо, ПТГ (В.В. Поворознюк, 2000 р). У породіль групи ОПС-Р нами зафіксовано зниження (р < 0,001) рівня КаТ до 11,83 ± 0,52 пг/мл, що можна розцінювати як варіант норми у зв'язку з закінченням періоду гестації. Тобто, при ОПС неминучим є відгук з боку кальцій-фосфорного обміну та його гормональної регуляції, які направлені, як на підтримку гомеостазу в організмі матері, так і забезпечення зростання розвитку плода.
Проведення аналізу основних показників кісткового метаболізму при вагітності і пологах, що супроводжуються ОПС, свідчить про зниження остеокальцину (ОКЦ) в групі ОПС-Д з показником КГ (12,36 ± 0,36 нг/мл порівняно 18,99 ± 0,49, р < 0,001). У вагітних групи ОПС-К показник ОКЦ найбільший (21,13 ± 0,63 нг/мл, р < 0,05). Нами зареєстровано збільшення маркера кістково резорбції, що спостерігалося у всіх групах жінок з ОПС. Значення в-CrossLaps у вагітних групи ОПС-Д в середньому підвищуються до 0,8 ± 0,03 нг/мл, а у вагітних групи ОПС-К – до 0,751 ± 0,02 нг/мл, що на 55,0% і 52,1% вище контрольних значень. в-CrossLaps максимальний (0,909 ± 0,04 нг/мл) в післяпологовому періоді у групі ОПС-Р, що на 60,4% вище за показники контролю.
При вивченн протеоглікана агрекана найбільші його значення зареєстровані нами у пацієнток групи ОПС-К (3,1 ± 0,07 мкг/мл, р < 0,01 до показників КГ), а найменші - в групі ОПС-Д (1,87 ± 0,07мкг/мл, р < 0,001). Заслуговує увагу збільшення агрекана у породіль ОПС-Р (4,89 ± 0,08 мкг/мл, р < 0,001 до всіх клінічних груп), що можливо, на наш погляд, розцінювати, як специфічний маркер пошкодження КЗА, у тому числі й при пологах.
Таким чином, перебіг ОПС у вагітних може відбуватися без клінічних ознак патології ОРС прояви патології КТ діагностуються за допомогою сучасних методів ультразвуково денситометрії та лабораторних досліджень. У випадку, коли перебіг ОПС супроводжуватися клінічними ознаками патології КЗА, їх прояви зростають з терміном вагітності та досягають максимальних значень у післяпологовому період при пошкодженні тазових зчленувань при пологах.
Базуючись на отриманих результатах, нами розроблений і запропонований алгоритм діагностики ОПС при вагітності і пологах, який передбачає використання ультразвуково денситометрії, показників МО та кальційрегулюючих гормонів, сучасних маркерів кісткового метаболізму і протеоглікана агрекана (рис.2), що дозволяє, своєчасно діагностувати виникнення та розвиток ОПС у вагітних групи ризику.
Розроблений застосований нами комплекс лікувально-профілактичних заходів (КЛПЗ) при лікуванн ОПС в період вагітності містить наступні компоненти:
Режим харчування. Рекомендована дієта, збагачена білками, морепродуктами, молочно-кислими компонентами.
Лікувальна фізкультура. Розроблена спеціальна схема гімнастичних вправ.
Проведення сеансів ультрафіолетового опромінювання шкіри спини № 10 через день за допомогою ртутно-кварцової лампи.
Призначення комбінованого препарату кальцію “Кальцемін” по 1 пігулці 2 рази на добу.
Лікування вагітних групи ОПС-К починали при виявленні клінічних проявів ОПС, в середньому з 32,9 ± 1,2 тижнів. Вагітні групи ОПС-Д починали лікування за 2-3 місяці до пологів (з 25,2 ± 1,1 тижнів). Всім жінкам перед розродженням проведено контрольне дослідження.
При оцінц ефективності проведеної терапії встановлено, що через 11,3 ± 0,7 доби від початку остеотропної терапії спостерігалося поліпшення самопочуття і даних об'єктивного обстеження у пацієнток ОПС-К. При аналізі динаміки основних скарг у вагітних з клінічними проявами ОПС нами встановлено, що після проведення КЛПМ з включенням препарату “Кальцемін” тільки у 19 (86,4%) жінок зберігались скарги на патологію з боку ОРС, проте їх ступінь та частота були нижчими. Так, вагітн відмічали зниження інтенсивності болі в кістках тазу на 32,0%, куприку – на 16,0%, ЛЗ – на 10,3%, правому ККЗ - на 2,4%. Біль при перевертанні тулуба зменшилась на 10,7%. Звертає увагу зменшення скарг на “качину ходу” на 24,4% (1 бал проти 1,7 ± 0,2 бала до початку КЛПЗ, р < 0,05). Нами відмічено зменшення скарг на біль у нижніх кінцівках на 11,0% (з 1,6 ± 0,1 бала до 1,1 ± 0,1 бала після закінчення КЛПЗ, р < 0,05), загальної втомлюваності - на 44,0%, виникнення судом в нижніх кінцівках - на 25,1%.
При аналізі даних об'єктивного дослідження нами встановлено зниження частоти і інтенсивност хворобливості при пальпації ЛЗ на 22,7% (2,0 бали проти 3,2 ± 0,3 балів до лікування, р < 0,001); зниження болю при пальпац тазових кісток на 9,0%; зниження частоти хворобливості при пальпації правого ККЗ – на 4,6%. Нами відмічено, що на фоні проведеної терапії виникнення качиної ходи” зменшилось на 36,3%, симптома Ларрея – на 36,4%, симптома ротації стегна – на 18,2%. Оцінюючи симптом Вернейля, нами встановлено, як зменшення частоти його виникнення на 22,7%, так і поява достовірної різниці в балах (1 бал проти 1,4 ± 0,1 балів до лікування, р < 0,05).
Аналізуючи скарги та показники об'єктивного дослідження ОРС у вагітних з клінічними проявами ОПС методом анкетування, було зафіксоване зменшення проявів ОПС в 2,2 рази (з 23,9 ± 1,7 до 10,7 ± 1,2 балів, р < 0,001). У вагітних з клінічними проявами ОПС, які через різні причини не одержували КЛПМ, навпаки, відмічено посилення проявів ОПС (з 20,0 ± 1,1 до 26,9 ± 2,8 балів, р < 0,05).
Таким чином, при застосуванні комплексу лікувально-профілактичних заходів з препаратом Кальцемін” у вагітних з клінічними проявами ОПС, зафіксовано, як зменшення чисельності скарг і клінічних проявів патології ОРС, так і ступеня їх проявів, що знайшло своє відображення кількісною оцінкою в балах (додаток).
З метою вивчення ефективності КЛПЗ у вагітних з ОПС нами проведено дослідження МЩКТ методом ультразвукової денситометрії (рис.3). Запропонований КЛПЗ має антирезорбтивний ефект у пацієнток групи ОПС-Д, про що свідчать достовірне збільшення показників ВЖ і% Young Adult на 11,8%, збільшення Т-критерію на 34,8%. При цьому, кількість значень Т-критерію від - 1,5 до - 2,0 SD (остеопенія III ст) знизилось на 17,6%, а параметрів Т-критерію > - 2,5 SD, яке відповідає значенню ОП, - на 23,6%.
Аналізуючи стан КТ у вагітних з клінічними проявами ОПС на тлі КЛПЗ, нами зафіксовано збереження МЩКТ, що можна розцінювати, на наш погляд, як позитивний показник стабілізац процесу резорбції. При цьому величина ВЖ і% Young Adult склали (86,8 ± 3,9% у порівнянні з 87,1 ± 4,1% до лікування, p > 0,05), а Т-критерій збільшився (-0,9 ± 0,3 SD у порівнянні з - 1,0 ± 0,3 SD до лікування, p > 0,05).
