Реферат: Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом
Реферат: Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Амро Ірина Геннадіївна
УДК 618.3+618.5] -06: 616.71-008.9-07-084-085
Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава, завідувач кафедри акушерства та гінекології;
доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет м. О.О. Богомольця МОЗ України м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.
Захист дисертац відбудеться “28” лютого 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізовано вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотец Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “28” січня 2008 р.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко
Загальна характеристика роботи
Актуальність проблеми. У сучасних умовах зростає значення прогнозування наслідків пологів, в якому важлива роль відводиться раціональному веденню вагітності і пологів, профілактиці перинатальної захворюваності і смертності. Боротьба з різними видами акушерського травматизму та їх наслідками є однією з найбільш гострих проблем сучасного акушерства (М.С. Бажирова, Є.А. Чернуха, 1990; О.О. Зелінський, Б.М. Венцківський, 1994).
Одне з перших місць в структурі захворюваності населення займають хвороби опорно-рухово системи (ОРС) (Є.Л. Насонов, 1998; В.М. Карнацький, 2001). Враховуючи загальносвітові тенденції захворюваності населення планети, ВОЗ проголосила перше десятиріччя XXI століття Декадою хвороб кісток і суглобів (Ю. Франке, Р. Рунге, 1995; Л. Море, 1999; М.О. Корж, В.В. Поворознюк та співав., 2002).
Прояви патолог кісткової тканини (КТ) в акушерстві постійно привертали увагу дослідників, як по-різному трактували наявність клінічних ознак, про що свідчить численність підходів до оцінки даної проблеми і відмінності в термінології. У післяпологовому періоді акушери зустрічаються з розширеннями і розривами тазових зчленувань, частота яких в деяких випадках досягає 2,2 – 4% (М.Ф. Айзенберг, 1962; Н.М. Глебова, О.А. Коничева, 1983; В. Ф Трубніков та співав., 1989). Зарубіжні автори повідомляють про фізіологічне розслаблення тазового поясу, яке можна узагальнено назвати “біль в ділянці тазу” (M. J. A. Engelen, R. L. Diercks, 1995; I. M. Mogren, A.I. Pohjanen, 2005).
Практичні лікар часто обмежуються констатацією скарг вагітних на судоми у м'язах, болі в кістках та зчленуваннях тазу без призначення будь-якого лікування. Проблема стає явною при виникненні ускладнень у новонароджених (патології розвитку кістково-м'язової системи, травматичному пошкодженні ключиці, збільшенн розмірів швів і тім`ячка черепа) і (або) породіль у вигляді післяпологового пошкодження тазових зчленувань, які вимагають тривалого лікування (В.М. Копішко, 1980; В.Г. Климовицький, Г.В. Лобанов та співав., 2003; D. Fry, 1999; N. Jain, L. B. Sternberg, 2005).
У теперішній час цю проблему розглядають з погляду сучасного вчення про остеопороз (ОП) остеопенічний синдром (ОПС) при вагітності і лактації, а також його локальних проявів з боку кістково-зв'язкового апарату (КЗА) тазу і систем підтримки мінерального гомеостазу в організмі.
Вивчення проявів ОП в акушерстві знаходяться в початковій стадії. У той же час є піонерськ роботи вітчизняних авторів з даної проблеми (В.В. Поворознюк, 2000; Е.А. Щербавська, 2001; О.В. Грищенко та співав., 2004), які вказують на важливість дано проблеми.
Дані літератури про механізми формування ОПС при вагітності, пологах, лактації нечисленні, а в деяких випадках суперечливі. Під впливом гормонів плаценти і яєчників впродовж вагітності в кістках і зчленуваннях тазу матері відбуваються певні зміни, що спрямовані на полегшення проходження плоду через порожнину кісткового тазу (М.Ф. Айзенберг, 1962; В.В. Абрамченко, 1988; Є.А. Чернуха, 2001; C. Samuel, A. Butkus et al., 1996). Необхідність трансплацентарної передачі в третьому триместрі макроелементів плоду, що росте, одним з чинників, що обумовлюють порушення рівноваги в КЗА вагітної. Зміни при ОПС включають порушення кальцій-фосфорного обміну і кісткового метаболізму в організмі вагітної, а також призводять до формування кістково-м'язово патології у новонароджених. Крім того, виражені метаболічні зміни в КЗА можуть бути причиною пошкодження зчленувань тазу при пологах, що вимагає тривалого лікування. Брак діагностичної апаратури і можливостей своєчасно проводити лабораторні дослідження обмежують об'єктивну оцінку поширеності явища, що вивчається.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до тематики науково-дослідної роботи, яка проводиться на кафедрі перинатології та гінекології ХМАПО „Вивчення дії патогенетичних факторів ушкодження репродуктивної системи жінки на структуру перинатальних втрат та гінекологічну захворюваність і розробка нових терапевтичних заходів, спрямованих на збереження здоров`я нації” (державний реєстраційний № 0105U002865) згідно Національної програми України “Репродуктивне здоров`я”. Автор виконала фрагмент роботи з вивчення клінічних, інструментальних та лабораторних методів діагностики ОПС під час вагітності і пологів та приймала участь у розробц впровадженні лікувально-профілактичних засобів у вагітних з ОПС.
Мета роботи: визначити особливості клініко-біохімічних характеристик, мінерального обміну і кісткового метаболізму у вагітних і породіль з остеопенічним синдромом та розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів.
Для здійснення ц мети визначені задачі дослідження:
Вивчити клінічн особливості остеопенічного синдрому в період вагітності та пологах, що супроводжуються ознаками пошкодження тазових зчленувань.
Методом ультразвукової денситометрії вивчити стан кісткової тканини у жінок з остеопенічним синдромом.
На підстав комплексного аналізу вивчити стан мінерального обміну, рівень кальційрегулюючих гормонів і особливості кісткового метаболізму у жінок з остеопенічним синдромом.
Розробити алгоритм обстеження вагітних з остеопенічним синдромом, а також жінок групи ризику.
Запропонувати комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з остеопенічним синдромом, який направлений на корекцію змін в опорно-руховій системі під час вагітності.
Оцінити ефективність лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, результати пологів і стан новонароджених, а також на стан кістково-зв'язкового апарату, мінерального обміну і кісткового метаболізму у жінок з остеопенічним синдромом в період гестації.
Об'єкт дослідження - остеопенія і остеопороз у вагітних і породіль.
Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок з остеопенічним синдромом, дослідження мінеральної щільності кісткової тканини, показників загального кальцію, неорганічного фосфору, кальційрегулюючих гормонів і маркерів кісткового метаболізму, розробка лікувально-профілактичних заходів для вагітних з остеопенічним синдромом.
Дисертація відповідає сучасним вимогам морально-етичних норм щодо правил ICH / GCP, Хельсинській декларації (1964), Конференції Ради Європи про права людини і біомедицини, а також положенням законодавчих актів України. З кожною жінкою було проведено бесіду про доцільність додаткових методів дослідження та отримана згода на їх проведення.
Методи дослідження клінічні, лабораторні, біохімічні, імуноферментні, муноелектрохемілюмінісцентні, інструментальні, анкетування, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонований алгоритм діагностики ОПС при вагітності та пологах, першим етапом якого є проведення ультразвуково денситометрії кістки п'яти в II триместрі у вагітних групи ризику або при появ клінічних ознак патології КЗА в будь-яких термінах гестації, а також вивчення мінерального обміну, рівня кальційрегулюючих гормонів, маркерів кісткового метаболізму і протеоглікана агрекана. При необхідності проведення рентгенографії кісток тазу в післяпологовому періоді.
Вперше на підстав скарг і об'єктивних ознак патології ОРС запропоновані оціночні таблиці в балах, що дозволяють уніфікувати підхід до проблеми тазового болю при вагітності та у жінок з пошкодженням тазових зчленувань під час пологів лікарями різних спеціальностей, а також проводити неінвазивний динамічний контроль ефективност лікування.
На підстав аналізу ультразвукової денситометрії, вивчення мінерального обміну (МО) кісткового метаболізму проведено теоретичне і клінічне обгрунтування можливост застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів (КЛПЗ) з метою нормалізації стану КЗА матері та забезпечення мінералами і макроелементами плоду, що росте.
По інтегральному відгуку КЗА жінок з ОПС зроблено висновок про необхідність широкого використання діагностичного алгоритму у вагітних для виявлення симптомів остеопенії та своєчасного застосування КЛПЗ, що містить комбінований препарат кальцію.
Практичне значення одержаних результатів. Досліджено вплив вагітності та пологів на стан КЗА у вагітних з ОПС і жінок з пошкодженням зчленувань тазу при пологах.
Визначен анамнестичні фактори ризику виникнення ОПС, до яких відносяться: вік жінки до 18 та старше 35 років, порушення менструального циклу, хронічні запальн захворювання і оперативні втручання на придатках, екстрагенітальні захворювання (анемія, захворювання шлунково-кишкового тракту, сечовивідної системи, проляпс мітрального клапана, варикозна хвороба), а також операції і травми ОРС, зокрема пошкодження зчленувань тазу при пологах. Факторами ризику ОПС, що виникають під час вагітності та пологів, є: наявність вузького тазу, ранній гестоз, невиношування, прееклампсія, передбачуваний крупний плід, клінічні прояви патології ОРС.
На підстав одержаних даних розроблені показання до застосування комплексної терапії, направленої на нормалізацію метаболізму КТ, стабілізацію і поліпшення параметрів КЗА, що відкриває перспективу своєчасної діагностики даної патолог під час вагітності.
Застосування КЛПЗ, що містить комбінований препарат кальцію, дозволяє підвищити ефективність лікування ОПС при вагітності.
За матеріалами дисертаційного дослідження розроблені методичні рекомендації “Діагностика та шляхи корекції клініко-метаболічних порушень у жінок з остеопенічним синдромом під час вагітності і пологів” (м. Київ, 2008).
Результати дослідження використовуються в практиці консультативній поліклініки, гінекологічного і пологового відділень клінічних пологових будинків № 3, 5 та пологових будинків № 4, № 9 м. Запоріжжя, пологового будинку м. Мелітополя. Одержані дані про діагностику та лікування остеопенічного синдрому використовуються в навчальному процесі кафедри перинатології та гінекології ХМАПО при викладанні відповідних розділів акушерства.
Особистий внесок дисертанта. Автором проведено клініко-біохімічне, інструментальне дослідження та анкетування жінок з остеопенічним синдромом під час вагітності та жінок з пошкодженнями зчленувань тазу у післяпологовому періоді.
Самостійно розроблений алгоритм лабораторно-інструментальних досліджень і комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з остеопенічним синдромом. Автором проведено вивчення і аналіз отриманих результатів, математична обробка оформлення роботи, підготовка статей до друку.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорені на сумісному засіданні кафедри перинатології і гінекології та акушерства і гінекології №1 ХМАПО (м. Харків, 2006), кафедри акушерства і гінекології №1 ХДМУ (м. Харків, 2007), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (м. Тернопіль, 2007). Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 наукових праць в журналах, рекомендованих ВАК України, 1 патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 198 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 32 таблицями (17 сторінок), 5 малюнками та 3 додатками (4 сторінки).
Список використаної літератури містить 324 джерел, з яких - 173 робіт авторів країн СНД і 151 робіт іноземних авторів, що складає 34 сторінки.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 154 жінки, які були розподілені на 4 клінічні групи: I клінічну групу склали 34 (22,08%) жінки з ОПС під час вагітності, без клінічних проявів патологіі ОРС, остеопенія у яких виявлена за допомогою інструментальних та лабораторних методів дослідження (ОПС-Д); II клінічна група представлена 68 (44,16%) жінками з ОПС під час вагітності, з наявністю клінічних симптомів патології ОРС (ОПС-К); III клінічну групу склали 32 (20,78%) жінки з ОПС у післяпологовому періоді з пошкодженням зчленувань тазу при пологах (ОПС-Р), у 20 з них перебіг вагітності, пологи післяпологовий період вивчено ретроспективно, за архівними даними; IV контрольна група представлена 20 (12,98%) здоровими вагітними (КГ).
Клінічне обстеження жінок відповідало положенням наказів МОЗ України щодо обстеження вагітних в умовах жіночої консультації та вагітних і породіль в умовах акушерського стаціонару, а також алгоритмам та об’єму терапії акушерських ускладнень.
Всім жінкам проведено загальноприйняте акушерське клініко-лабораторне обстеження. За наявності супутньої патології проводилися консультації лікарів суміжних спеціальностей: травматолога, терапевта, невропатолога, кардіолога, ендокринолога.
Вагітним проводилося ультразвукове дослідження з визначенням біофізичного профілю плода на апараті “LOGIQ 100 PRO” (США). Кардіотокографічне дослідження плода проводили на апараті “BIOSYS BFM-800” (Корея) за W. Fischer (1976 р) з використанням тестів функціональної діагностики.
Для оцінки стану ОРС вагітним і жінкам з пошкодженням тазових зчленувань при пологах проведена ультразвукова денситометрія КТ апаратом “Lunar Achilles+” (США). У післяпологовому періоді за необхідності проведено рентгенологічне обстеження кісток тазу на апараті “Рентген-40” при напрузі - 80 кВ, наснагою 1,0 мА, фокусній відстані 100 см, з експозицією 0,5 секунди, фільтром 2 мм АL, навантаженням дози - 1,67 Р/хв.
Вивчення загального кальцію і неорганічного фосфору в сироватці крові проводили на біохімічному аналізаторі „BTS-330” фірми “BioSystems” (Іспанія) з використанням наборів “BioSystems” (Іспанія).
Рівень паратгормона маркерів кісткового метаболізму (остеокальцина, в-CrossLaps) визначали муноелектрохемілюмінісцентним методом з використанням наборів фірми Хоффман-Ла Рош” (Німеччина) на автоматичному аналізаторі „Elecsys-2010” фірми Хоффман-Ла Рош” (Німеччина).
Дослідження кальцитоніну і протеоглікана агрекана проводилось методом іммуноферментного аналізу на фотометрі „Humareader” фірми “Human” (Німеччина) з використанням наборів фірми Biosource (USA).
Cтатистична обробка отриманих цифрових результатів була проведена програмою статистичного аналізу Microsoft Excel 2000 з використанням параметричних і непараметричних методів. Нами визначені: середня величина ознаки, помилка середньої величини, середнє квадратичне відхилення, стандартне значення критерію Ст`юдента та величини достовірності.
Основні результати дослідження. Проведений аналіз показав, що різниці за віком між жінками у групах дослідження встановлено не було (р > 0,05). Проте, у вагітних віком до 18 років ОПС частіше діагностовано за допомогою інструментальних методів дослідження, а у віці 35 років і старше збільшується частота клінічних проявів ОПС. За даними аналізу клініко-анамнестичних даних, у обстежених жінок найчастіше виявлялась патологія органів травлення і сечовиділення, які у пацієнток групи ОПС-К складали 16,2% і 14,7% відповідно, а в групі ОПС-Д - 14,7% 11,8%. Частота варикозної хвороби у групі ОПС-Р досягала 12,5%. Проляпс мітрального клапана діагностований у 14,7% вагітних ОПС-К.
