Реферат: План медицинского осмотра больного

Язык Цвет розовый, бледно-розовый, Вид чистый, влажный, красный, «малиновый», сухой, покрытый трещинами, темный Налет нет, коричневый налет, обложенный налетом в центре, обложенный налетом у корня, чистый у кончика, чистый по корням, белый налет. Размер увеличен, в норме, Сосочки выражены, отсутствуют, гладкий, полированный, гунтеровский язык. Десна не изменены, гиперемированы Язвы есть, нет Участки некроза есть, нет Болезненность есть, нет. Зубы есть, нет, по форме правильные, не правильные, Положение (указать), величина (указать), отсутствие зубов (указать), кариозные зубы (указать)

Миндалины Размер обычные, увеличены до I ст, увеличены до II ст, увеличены III ст. Налет есть, нет, находится на верхнем полюсе миндалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается. Локализация налета на фолликулах, лакунах. Запах изо рта отсутствует, отмечается.

Зубная формула

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

Подвижность зубов

Зубные отложения

Осмотр живота: Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации мягкий, твердый, трудно доступен Боль болезненный, безболезненный, болезненный в левой части живота, болезненный в правой части живота, болезненный в эпигастрии, болезненный в области пупка. По форме нормальный, вздутый, втянут. В акте дыхания участвует, не участвует.

Напряжение мышц живота обычное, усиленное, отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, есть указать локализацию.

Перкуссия живота: свободный газ, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствуют, над поверхностью живота определяется преимущественно тимпанический и притуплено-тимпанический звук в нижних отделах.

Аускультация живота: выслушиваются обычные перистальтические кишечные шумы, долгое периодическое урчание,

Шум трения брюшины отсутствует, есть

Глубокая пальпация живота: пальпация безболезненная, патологии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Визуальное выбухание печени отсутствует, имеется

Перкуссия:

1.         Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по l. medioclavicularis dextra – указать ребро.

2.         Нижние границы абсолютной печеночной тупости:

По l. axillaris anterior – указать ребро

По l. medioclavicularis dextra – указать край реберной дуги

По l. parasternalis dextra – на см. Указать края реберной дуги

По l. medialis anterior – на см. указать ниже основания мечевидного отростка грудины

3. Размеры печени по Курлову:

По l. medioclavicularis dextra - указать см

По l. medialis anterior – указать см

По левой реберной дуге – указать см.

Пальпация:

Пульсация печени отсутствует, истинная, передаточная,

Размеры печени по Курлову указать

Край печени мягкий твердый, ровный, с гладкой поверхностью, бугристой поверхностью, симптом "поколачивания" отрицательный, положительный,

Желчный пузырь не пальпируется, пальпируется. Симптомы Керра, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи, Курвуазье отрицательные, положительные.

Селезенка

Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении (лежа, на правом боку, на спине)

Размеры селезенки по Курлову:

Поперечник – указать см.

Длинник – указать см.

Мочеполовые органы

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено, обнаружено.

Мочеиспускание свободное, затруднено, безболезненное, болезненное. Частота мочеиспусканий – указать раза в день. Задержка мочи отсутствует, есть. Боли отсутствуют, указать локализацию. Окраска светлая, темная, прозрачная, мутная, красноватая

Симптом Пастернацкого отрицательный, положительный. Почки не пальпируются, пальпируются стоя, лежа на спине пальпируется, не пальпируется.

Половая система: наружные половые органы сформированы правильно, не правильно, по мужскому типу, по женскому типу

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Общее развитие соответствует паспортному возрасту да нет Аппетит сохранен, снижен, анорексия. Жажда есть, нет, умеренная – указать мл в день. пигментации и депигментации обнаружено, не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено, обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены, увеличины. Размеры ладоней и стоп пропорциональны не пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует, наблюдается. Стрии есть, нет Щитовидная железа увеличена, не увеличена. Симптомы гиперфункции щитовидной железы положительные, отрицательные

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При пальпации железа не увеличена, увеличена до I степени, увеличена до II степени, консистенция эластичная, твердая, Боль безболезненная, болезненная. Поверхность гладкая, бугристая. Эластичность плотноэластичная, мягкоэластичная Смещаемость указать

Офтальмологический статус

Ширина и форма глазных щелей (есть ли ассиметрия да нет)

Острота зрения правого глаза указать, левого глаза указать

С коррекцией правый глаз указать, левый глаз указать

Внутриглазное давление норма, гипотония, повышенное ВГD.

Состояние кожи век без изменений, отечные, гиперемированные, утолщение реберного края, корочки на ресницах.

Состояние конъюнктивы: характер сосудистой инъекции, папулы, везикулы, булла, пустула.

Состояние роговицы: инфильтрат, кератоз, экзема, эрозия, язва.

Конъюнктива бледно-розового цвета, гиперемированная, фолликулы, сосочки.

Инъекция сосудов глазного яблока - конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная.

Хемоз есть, нет.

Слезотечение есть, нет.

Отделяемое: слизистое, гнойное, вязкое, пенистое.

Наличие сосочка, фолликула, гранулемы, фликтены, точечная эпителиальная эрозия, дефект эпителия.

Роговица прозрачная, зеркальная, тусклая.

Патологические элементы роговицы – эрозия эпителия, эпителиальный отек, булла, язва, симптом нити, субэпителиальный инфильтрат с изъязвлением, без изъязвления, фасетка.

Распространенность патологических элементов роговицы диффузный, фокальный, мультифокальный.

Глубина эпителиальный, субэпителиальный, стромальный, эндотелиальный.

Локализация центральная, парацентральная, периферическая, паралимбально.

Форма точечная, округлые, монетовидные, древовидная, дисковидная, неправильной формы, ландкартообразная, штриховидная.

Цвет желтовато-белый, серовато-белый.

Васкуляризация роговицы – поверхностная, глубокая, смешанная.

Преципитаты точечные, мелкие, крупные, полупрозрачные, светло-серые, жемчужные, сальные, желтые, пигментированные.

Передняя камера средней глубины, глубокая, мелкая, неравномерная, наличие гифемы, гипопиона, инородного тела; влага передней камеры прозрачная, взвесь во влаге передней камеры, опалесцирует.

Радужка структурная, дистрофичная, отечная, новообразованные сосуды, наличие синехий, стушеванность рисунка.

Зрачок нормальных размеров, узкий, широкий, неправильной формы, задние синехии, плоскостные, круговые.

Иридодонез есть или нет.

Хрусталик прозрачный, мутный. Помутнения в хрусталике субкапсулярные, кортикальные (передние, задние), ядерные, бурое.

Наличие в хрусталике субкапсулярных вакуолей, расслоение хрусталиковых волокон, водяные щели.

Положение хрусталика – нормальное, смещение по вертикали, в переднюю камеру, в стекловидное тело.

Цвет хрусталика – прозрачный, серо-белого цвета, бурого, светло-зеленого.

Стекловидное тело - пропитано гемо, деструкция, плавающие нитевидные помутнения.

На глазном дне: ДЗН бледно - розовый, белый, деколорирован, серый, краевая глаукоматозная экскавация; границы диска четкие, смазаны; сосудистый пучок в центре, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону; артерии сужены, не изменены; вены расширены, полнокровные, напряжены, извиты; симптом перекреста, Салюс 1-2-3; симптом Гвиста; макулярные рефлексы сглажены, сохранены; наличие или отсутствие геморрагии и очагов дегенерации.

ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Передняя риноскопия Носовое дыхание свободное, затроднено, умерено, отсутствует справа, отсутствует слева Слизистая розовая, цианотичная, отечная, гиперемирована, набухшая, имеются полипы в среднем ходе, имеются полипы в нижнем носовом ходе, на дне носа, обтурирующие Носовые раковины не изменены, гипертрофированы, отечны, гиперемированы Перегородка прямая, в срединном положении искривлена в хрящевом отделе, искривлена в костном отделе влево, искривлена вправо, искривлена влево, в виде гребня, в виде шипа, S образно, парусообразно Отделяемое нет, есть, светлое, слизистое, гнойное Локализация отделяемого средний носовой ход, общий носовой ход, нижний носовой ход

Задняя риноскопия Хоаны свободные, аденоиды 1 ст, 2 ст, 3 ст, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых ровин Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин да, нет

Фарингоскопия Слизистая глотки обычной окраски, розовая, гиперемирована Мягкое небо, небные дужки не изменены, изменены застойны гиперемированы Небные миндалины не увеличины, 1 ст, 2 ст, 3 ст, чистые, рыхлые, спаяны с дужками в лакунах частично, полностью, не спаяны При вывихивании указать

А лакунах содержимого нет, гной, казеозные пробки

Региональные лимфатические узлы не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева

Непрямая ларингоскопия Голос звучный, хриплый, истинные Слизистая розовая, гиперемирована, отечная надгортанник неизменен, утолщен, отечен Грушевидные синусы свободные, симметричные Голосовая щель широкая, сужена Голосовые складки серо-розовые, белесоватые, гиперемированы справа, гиперемированы слева, подвижность не ограничена, подвижны, ограничение подвижности справа, ограничение подвижности слева Смыкание полное, неполное Слизистая трахеи розовая, гиперемирована, отечная Дыхание свободное, затруднено Голос чистый, хриплый

Региональные лимфатические узлы не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева

Отоскопия

AS –наружний слуховой проход указать

	Справа	слева
Кожа наружного слухового прохода
Барабанная перепонка: Цвет нормального цвета, серая
Опознавательные знаки
Перфорация
Отделяемое

.

SNy - нет

В позе Ромберга устойчив(а)

СПРАВА		СЛЕВА
	ШУМ
	ШР
	РР
	В С 128 В (N-45”)
	К С 128 К (N-20”)
	С 2048 (N-30”)
	W
	R

STATUS SPECIALIS

Телосложение:

Мышцы:

Кости:

Суставы:

Объем движений в суставах:

Суставы :	Сгибание	Разгибание	Отведение
Плечевой
Локтевой
Тазобедренный
Коленный (левый)
Коленный (правый)

Измерение длин конечностей:

Конечность	Функциональная длинна			Анатомичесская длинна
Верхняя (прав.,левая.) Нижняя (прав., левая.)
	плечо	предплечье	бедро		Голень
Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть

STATUS LOCALIS

Предварительный диагноз

ДАТА ПОДПИСЬ____________

Клинический диагноз

ДАТА ПОДПИСЬ____________

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования поставлен DS: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости.

Показано оперативное лечение: некрсевестрэктомия.

Планируется проведение под: ЭТН

Согласие больного получено

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

 

DS.:

Название операции:

Метод обезболивания:

Хирург

Ассистенты:

Анастезиолог:

Хирург. Сестра:

Метод обработки рук:

Метод обработки опер. поля:

Начало операции:

Описание операции

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.         ОАК

2.         ОАМ

3.         Кровь на м/реакцию

4.         Биохимические анализы

5.         Кровь на сахар

6.         ЭКГ

7.         УЗИ

8.         Кровь на сахар

9.         Гармоны щитовидной железы

10.      Рентгенография

11.      Аудиометрия