Реферат: План медицинского осмотра больного
Цианоз выражен на пальцах рук, на пальцах ног, кончике носа, губах, ушных раковинах, центральный
Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцы, шелушения, язвы, поражение гнойничковые, грибковые, фурункулез, гидраденит, ксантоматоз, рубеоз, липоидный некробиоз
Волосяной покров равномерный, не равномерный, симметричный, не симметричный, соответствует полу, не соответствует. выпадение волос есть, нет патологической ломкости есть нет, тусклости есть нет Ногти форма овальные, трапециевидные, цвет розового цвета желтушные. Доп. Характеристики тусклые, ломкие, исчерченные
Волосы: оволосение по мужскому типа, по женскому типу
Наличие отеков Локализация в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях, на крестце, в поясничной области, на всем теле, лицо, шея, плечевой пояс,
Лицо спокойное, ассимитричное, синдром «Белла», синдром «Ракетки», бульбарный синдром
Походка обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)
Ногти: форма нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол, окраска, наличие трофических нарушений тусклые, ломкие, крошащиеся, исчерченные, желтушной окраски
Концевые фаланги пальцев рук «барабанные палочки»
Окраска видимых слизистых цвет чистые влажность влажные сухие
Подкожно-жировой слой
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия распределена равномерно по всему телу, не равномерно. Пастозность есть нет
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Пальпируются (подчелюстные, бедренные, Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые) Увеличение :Увеличены, не увеличены, размер (указать), консистенция (указать), форма (овальная, бобовидная) не спаяны с окружающими тканями, спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации, болезненны при пальпации. Подвижные, не подвижные
Мышцы
Мышечная система развита умеренно, атрофия, снижение силы, снижение тонуса, гипотрофия, без патологии
Тонус мышц физиологический, повышен, снижен, дистонический, по типу «зубчатого колеса».
Мышечная сила указать баллы. Болезненность при пальпации в области шеи, грудной клетки, ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев кисти, бедра, стопы, локтевого сустава, коленного сустава, кистевого сустава, голеностопного сустава, н/з, с/з, в/з.
уплотнения в мышцах наблюдаются, не наблюдаются, состояние мускулатуры без особенностей, атрофия мышц, гипертрофия, фибриллярные поддергивания, фасцикулярные поддергивания
Скелет
Деформация есть, нет, указать суставов (крупных, средних, мелких), чего. При пальпации костные образования имеются не имеются. При движении хруст определяется не определяется
конфигурация обычная, измененная, симметричные, не симметричные, болезненные, безболезненные. Кожные покровы над ними не изменены, изменены. Движения свободные, затрудненные. Объем активных и пассивных движений сохранен, не сохранен. Болевые ощущения есть, нет, хруст есть нет, крепитация при движениях отсутствует, присутствует.
Грудная клетка симметричная, не симметричная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
реакция на окружающее адекватная, с негативизмом, негативная, вялый
Настроение хорошее, подавленное
психическое развитие соответствует возрасту, не соответствует возрасту
Эмоциональная сфера лабильность, плаксивость, торопливая речь, быстрая смена настроения
Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено, отсутствует. Острота зрения на правый и левый глаз (указать). Цветоощущение в норме, отсутствие, ослабление. Глазные щели нормальной ширины, симметричные, в норме, узкая, широкая, зрачки равные, зрачки ассиметричные, диплопия, анизакория, стробизм, стробизм расходящейся, сужение, пучеглазие, западение глазного яблока. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме, не сохранены. Зрачки Величина и равномерность зрачков (равновеликие, миоз, мидриаз, анизокория). Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо, не сохранена (указать нарушение).
Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена, не сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей, указать нарушение. Патологии мимических мышц не выявлено, указать нарушение. Острота слуха в норме, нарушена. Глотание нормальное, затрудненное. Голос чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный.
Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют, Брудзинского средний, регидность затылочных мышц, Кернега, Брудзинского верхний, Лессажа, Мендаля, Бехтерева, Брудзинского нижний
Координационные пробы: выполняет, не выполняет указать (пальценосовая, пяточно-коленная). В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, красный, нестойкий, стойкий
Внешний осмотр глаз
Отделяемого нет, есть. Гиперемии конъюнктив наблюдается, не наблюдается, инъекции сосудов склер не наблюдается, наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает, отмечает.
Внешний осмотр ушей
Отделяемого нет, есть (характер укать). Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается, наблюдается.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
|
Оценка физического развития ребенка (по таблицам сигмальных отклонений): Параметры |
Фактические данные |
Норма |
s |
| 1. Масса тела (г) | ±9400 | ||
|
(фактические данные - норма)/9400 = -1,64s Масса тела по отношению к средней |
|||
| 2. Рост (см) | ±9,1 | ||
|
(фактические данные- норма)/6,5 = -0,6s Рост указать . |
|||
| 3. Окр. гр. клетки (см) | ±6,5 | ||
| 4. Окр. головы (окр.гр.кл.- кол.лет) | |||
| 5. Окр. живота (см) | |||
Заключение по физическому развитию:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, затрудненное. Болевые ощущения в области придаточных пазух присутствуют, отстутствуют, кровотечения есть, нет, выделения из носа: отсутствуют, есть. Обоняние сохранено, нарушено, отсутствуют. Голос чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный. Боли при разговоре и глотании есть, нет.
Тип грудной клетки астеническая, нормостеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая? Увеличение объема одной половины грудной клетке (правая, левая), уменьшение объема одной половины грудной клетки (правой, левой).
Диаметр грудной клетки указать
Дыхание везикулярное, усиление, ослабление, жесткое, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахеальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое дыхание, везикулобронхиальное, клокочущее
Над-подключичные ямки выражены, не выражены
Угол Людовига выражен, не выражен
Эпигастральный угол указать
Деформация грудной клетки не искривлен, искривлен (сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз)
Положение больного активное, вынужденное, пассивное.
Тип дыхания грудное, брюшное, смешанное
Частота дыхания указать
Глубина дыхания указать
Ритм дыхания ритмичный, дыхание Куссмауля, апноэ, периодическое, Чейна-Стокса, волнообразное дыхание
Надчревный угол указать в градусах 0.
Грудная клетка резистента, эластична, регидна
Голосовое дрожание усиление, ослабление, в норме
Сравнительная перкуссия норма, притупление перкуторного звука (указать, описать)
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушки легких
справа: спереди указать см сзади указат см
слева: спереди указат см сзади указат см
Ширина полей Кренига
справа: указат см
слева: указат см
Определение нижней границы легких
Справа слева
по парастернальной линии указат ребро ------
по среднеключичной линии указат ребро ------
по передней подмышечной линии указат ребро указат ребро
по средней подмышечной линии указат ребро указат ребро
по задней подмышечной линии указат ребро указатребро
по лопаточной линии указат ребро указат ребро
по паравертебральной линии указат ребро поперечный отросток указат р.
Определение подвижности нижнего края легких.
Пальпация грудной клетки: болезненность грудной клетки при пальпации отсутствует, имеется. Резистентность нормальная, нарушена. Голосовое дрожание неизмененное, измененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой, с разной силой.
Сравнительная перкуссия: В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный, притупление есть, притупления нет, звук легочный, укороченный, тупой, коробочный одинаковой выраженности с обеих сторон, разной (указать).
Аускультация легких: над всеми легочными полями выслушивается дыхание дыхание (везикулярное, пуэрильное, жесткое, ослабленное, усиленное, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахиальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое, везикулобранхиальное, не прослушивается (указать отдел). Побочные дыхательные шумы Хрипы (сухие, влажные мелкопузырчатые, влажные среднепузыратые, влажные крупнопузырчатые, крепитация, звучные влажные, незвучные влажные) есть, нет, шумы трения плевры справа, слева, шумы трения не прослушиваются, прослушиваются. Бронхофония в норме, усилена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца: изменена, не изменена, сердечный горб отсутствует, есть. Сглаживание межреберных промежутков наблюдается, не наблюдается Верхушечный толчок визуально определяется в указать межреберье кнутри на указать см от левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка указать см. Высота верхушечного толчка высокий толчок, низкий толчок. Сила верхушечного толчка в норме, усиленный. Резистентность верхушечного толчка указать Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует, есть. Верхушечный толчок пальпируется в указать межреберье кнутри на указать см от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., сила умеренная, слабая, резистентный, высотой указать см. Сердечный толчок не определяется, не определяется.
Осмотр сосудов: высыпающие артерии височные, сонные, «пляска каротид», подключичных, плечевых, лучевых, артериолы. Выступающие вены яремные, Венозный застой имеется указать локализацию, отсутствует
Перкуссия сердечной области: границы относительной сердечной тупости:
Правая - в указать -м межреберье на указать см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне указать ребра между l. sternalis и l. parasternalis sinistra
Левая - в указать-м межреберье на указать см кнутри от левой среднеключичной линии
Аускультация сердца и сосудов: ритм сердечных сокращений правильный, нарушен. На верхушке сердца выслушивается I тон, описать,. На основании сердца описать. Патологические тоны выслушиваются ( шумы, щелчки), не выслушиваются.
Частота сердечных сокращений указать/мин.
Осмотр, пальпация и аускультация сосудов: Визуально определяется пульсация сонных и локтевых артерий. Пальпаторно определяется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий. Пульс лучевых артерий на правой указать и левой руках с частотой указать ударов в минуту. Наполнение хорошее, слабое. Напряжение нормальное. Ритм равномерный, не ритмичный, учащенный, бигеменический, дикротический, беспорядочный. Высота достаточная, высокая, сниженная, порадоксальный.
Артериальное давление, На правой плечевой артерии указать мм. рт. ст.
На левой плечевой артерии указать мм. рт. ст.
Аускультативно:
Тоны сердца: ритмичные, ясные, приглушены
Изменение тонов : не изменены, ослабление обоих тонов, усиление обоих тонов, ослабление I тона у верхушки, ослабление I тона у мечевидного отростка, усиление I тона у верхушки, усиление I тона у мечевидного отростка, ослабление II тона над аортой, усиление II тона над аортой, акцент II тона на аорте, акцент II тона над легочной артерией, усиление III тона, усиление IV тона,
Раздвоение тонов раздвоение I тона, раздвоение II тона, не наблюдается
Патологические шумы: интракардиальные, экстракардиальные, функциональные, ограниченные, систолический, диастолический, шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, «шум волчка» По характеру 1) отношение к фазе сердечной деятельности (к систоле, диастоле). 2) свойства тембр мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие, музыкальные, продолжительность короткие, длинные, громкость громкие, тихие, интенсивность постепенно уменьшается, постепенно увеличивается, 3)локализация у верхушки, легочной артерии, указать Положение больного при выслушивании шумов в положении лежа, вертикальное,
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен, снижен, повышен, извращен. Глотание свободное, затрудненное. Прохождение пищи через пищевод свободное, затруднено. Диспепсические расстройства отсутствуют, присутсвуют. Дефекация ежедневная, нарушена (указать). Стул Характер (водянистый, пенистый, "малиновое желе", "болотная тина", кашицеобразный, комочки или хлопья, густой, обычный), Запах (гнилостный, кислый, резко кислый, без запаха) Цвет(коричневый, желтый, желто-зеленый, зеленый, бесцветный) Примеси (без примесей, слизь, кровь, прожилки крови, зелень, гной) Количество (скудный, не обильный, обильный)
Боли при дефекации есть, нет, тенезмы есть, отсутствуют.
Осмотр полости рта: слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, бледно-розового цвета, наличие афт, пигментация, пятна Филатова-Коплика, молочница, пузырьки ящура, кровоизлияния, другие изменения указать. Налет есть, нет, находится на верхнем полюсе синдалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается
Губы Цвет розовые, бледные, цианотичные Влажность сухие влажные Высыпания отсутствуют, наблюдаются Изъязвления отсутствуют, имеются Трещины отсутствуют, имеются
