Реферат: Особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними психічними розладами та у хворих на шизофренію під впливом психотропної терапії

Цих хворих було розділено на групи в залежності від наявності симптоматичних розладів психіки та методів їх корекції: 1) першу групу (Д1) склали хворі із психічними порушеннями, терапія яких проводилася із застосуванням адеметіоніну (18 осіб); 2) до другої групи (Д2) було включено 26 пацієнток із психічними порушеннями, які отримували терапію стандартними психотропними препаратами (гідазепам, амітриптилін, тіорідазин); 3) третю групу (Д3) склали 22 хворі із психічними порушеннями, яким не проводилася корекція психотропними препаратами; 4) до четвертої групи (Д4) було включено дев'ять пацієнток без психічних порушень, які не одержували психотропну терапію. Вибір адеметіоніну для лікування хворих на ЦД 2 типу був обумовлений його подвійною дією: як гепатопротектора та атипового антидепресанта.

На другому етапі було обстежено 74 хворих жіночої статі із діагнозом параноїдна шизофренія, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Харківській міській клінічній психіатричній лікарні №15. Усіх пацієнток було розділено на групи в залежності від особливостей одержаної раніше психотропної терапії: 1) першу групу (Ш1) склали 37 пацієнток віком (41,4±2,1) років, лікування яких проводилося із використанням в анамнезі ІКТ у сполученні з прийомом стандартних психотропних препаратів; 2) другу групу (Ш2) було сформовано із 37 пацієнток віком (43,3±2,9) років, які отримували лікування тільки психотропними препаратами; 3) у контрольну групу (ШК) було включено 25 психічно здорових жінок, які не отримували психотропну терапію. Стандартна психотропна терапія була представлена нейролептиками (галоперидол, аміназин, трифтазин, хлорпротиксен, тіорідазин), антидепресантами (амітриптилін), транквілізаторами, вітамінами групи В.

Всіх пацієнток обстежено клінічним методом, проведено антропометричні виміри, оцінено показники гемодинаміки (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск) та вегетативні показники (вегетативний ндекс Кердо, хвилинний обсяг крові), та проведено аналіз показників вуглеводного (глюкози крові натще, глюкози крові постпрандіальної, глюкози крові середньодобової, амплітуди глікемії глюкозооксидантним методом, глікозильованого гемоглобіну). Аналіз ліпідного спектру крові включав визначення загального холестерину ферментативним методом за допомогою набору Новохол”, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) ферментативним методом за допомогою набору “ЛВП-Холестерин-Ново”, розрахунок вмісту в кров холестерину ліпопротеїдів низької щільності та коефіцієнту атерогенності за загальноприйнятими формулами, аналіз рівня тригліцеридів та в‑ліпопротеїдів за методом Бурштейна і Самалі. Було визначено рівень С‑пептиду муноферментним методом, загального білірубіну за методикою Йєндрашика, тимолової проби, креатиніну та сечовини крові, протеїнурії, ендотеліну-1 в плазмі крові імуноферментним методом, вміст катехоламінів (адреналіну та норадреналіну в добовій сечі) за методикою В.О.Осінської у модифікац А.М.Бару, серотоніну та пролактину крові імуноферментним методом. Оцінка психічного статусу хворих проводилася невропатологом при клінічному огляді. Для визначення інтенсивності тривожних і депресивних розладів та якості життя хворих додатково використовували такі методики: госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS), методики Шихана, Спілбергера-Ханіна та оцінка суб’єктивно якості життя хворих.

Всі отримані нами результати були піддан статистичній обробці з обчисленням середніх показників, параметрів розкиду даних. Вірогідність розходжень визначалася по t-критерію Стьюдента, критерію ч2, U‑критерію Уілкоксона-Манна-Уітні, Т-критерію Уілкоксона та за допомогою точного методу Фішера (F). Оцінка взаємозв'язків між різними антропометричними, біохімічними, гормональними показниками й особливостями психічного стану проводилася з використанням кореляційного аналізу за критеріями Пірсона (rxy) та Спірмена (rs) та множинного регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Для уточнення впливу психотропної терапії на метаболічні показники у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки проведено перший етап роботи, під час виконання якого було проаналізовано динаміку основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функціонального стану печінки та нирок у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки під впливом проведено комплексної терапії із короткочасним застосуванням психотропних препаратів.

Дослідження динаміки стану вуглеводного та ліпідного обміну хворих на ЦД 2 типу (групи Д1-Д4), показало, що рівень глікозильованого гемоглобіну знаходився в межах (7,6 – 8,2) %, що відповідало стану декомпенсації вуглеводного обміну, а після лікування даний показник лише в групі Д4 досяг рівня, що відповідає критеріям субкомпенсації ЦД (7,0 %). Виявлено зниження показника амплітуди глікемії під впливом проведеної терапії в групах Д1 (з 4,1±0,4 до (2,5±0,4) ммоль/л, p<0,05) та Д2 (з 3,8±0,4 до (2,3±0,5) ммоль/л, p<0,05). Встановлено також позитивну динаміку рівня тригліцеридів (з 2,7±0,4 до (2,2±0,3) ммоль/л, p<0,05) та тимолової проби (з 4,6±0,8 до (2,7±0,4) од., p<0,05) в групі Д1, комплексна терапія в якій включала застосування адеметіоніну. В групі Д3 відмічено зменшення лише показника тимолової проби (з 3,8±0,4 до (2,6±0,4) од., p<0,05). В свою чергу, у хворих групи Д2 виявлено позитивну динаміку показників функціонального стану нирок, а саме, зменшення вмісту сечовини крові з 6,4±0,3 до (5,4±0,2) ммоль/л (p<0,01) та зниження рівня залишкового азоту з 285,3±8,4 до (254,5±7,6) мг/л (p<0,01). Таким чином, застосування психотропної терап коротким курсом не призвело до погіршення основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функції печінки та нирок у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки.

У результаті проведеного психодіагностичного обстеження встановлено, що клінічна картина хвороби у пацієнтів на ЦД 2 типу включає крім соматичних симптомів також тривожні і депресивні порушення, що можуть бути виявлені клінічним методом та за допомогою відповідних психодіагностичних методик. Застосування психотропних препаратів привело до зниження рівня тривоги за шкалою HADS (з 10,7±0,9 до (8,9±1,2) балів, p<0,05) та тестом Шихана (з 47,8±5,8 до (41,7±7,0) балів, p<0,05) у хворих групи Д2. У пацієнтів інших груп ці показники психічного стану суттєво не змінилися.

Отже, додавання психотропної терапії з використанням гідазепаму, амітриптиліну, тіоридазину, тощо до комплексу лікувальних заходів у хворих на ЦД 2 типу сприяє поліпшенню емоційного стану цих хворих за рахунок переважного зниження рівня тривоги. У той же час використання адеметионіну не призводить до позитивних змін у емоційному стан цих пацієнтів.

У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено підвищений рівень адреналіну в добовій сечі: у (76,9±11,7) % пацієнтів групи Д1, у (56,3±12,4) % хворих групи Д2, у (53,8±13,8) % пацієнтів групи Д3 та лише у (25,0±21,7) % хворих групи Д4. Рівень норадреналіну, навпаки, у більшост пацієнтів знаходився в межах норми (60,0±12,6) % хворих групи Д1, (56,3±12,4) % пацієнтів групи Д2, (76,9±11,7) % хворих групи Д3 та (50,0±25,0) % пацієнтів групи Д4). Встановлено, що збільшення екскреції адреналіну, яке було характерним для більшості обстежених хворих, прямо корелює із рівнем депрес за шкалою HADS (rs= 0,44, р<0,01), що обґрунтовує призначення цим пацієнтам препаратів із симпатоблокуючою дією.

З огляду на сучасні уявлення про роль моноамінових систем у виникненні депресії, було проведене дослідження рівня серотоніну у хворих на ЦД 2 типу. На тлі проведеного лікування у хворих групи Д1 концентрація серотоніну знизилася з 67,9±5,9 до (52,9 ± 3,2) нг/мл (р<0,05), але в межах нормальних значень (рис. 1). Таким чином, призначення хворим на ЦД із супутніми психічними розладами адеметіоніну супроводжується зниженням рівня серотоніну, що може бути одним з маркерів погіршення їхнього емоційного стану.

Як показали результати кореляційного аналізу, вміст серотоніну у плазмі крові обстежених хворих на ЦД 2 типу має зворотн кореляційні зв'язки із рівнями тривоги та депресії за методикою HADS, а також прямі зв'язки із показником якості життя (табл. 1). Наведені результати підтверджують серотонінову теорію депресії, що пов'язує виникнення даних емоційних розладів саме із зниженням вмісту серотоніну та зумовлює застосування в комплексній терапії хворих із депресивними порушеннями антидепресантів групи зворотного захоплення серотоніну.

Таблиця 1

Коефіцієнти кореляції між концентрацією серотоніну та деякими

показниками емоційного стану хворих на ЦД 2 типу

Вибір засобів комплексної терапії хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами повинен базуватися на призначенні адекватних цукрознижуючих препаратів у залежності від стад захворювання та наявності його ускладнень, що є основним у терапії цих хворих. Необхідність зменшення виразності психічних порушень, серед яких переважають тривожні та депресивні прояви, вимагає застосування відповідних психотропних препаратів. Проведені дослідження показали, що призначення коротким курсом (протягом трьох місяців) таких психотропних препаратів, як гідазепам, сульпірід, амітриптилін, тіоридазін у комплексі лікувальних заходів є доцільним тому, що сприяє поліпшенню емоційного стану хворих на ЦД 2 типу та не виклика додаткових метаболічних порушень. З іншого боку, при застосуванні препарату адеметіоніну, якому притаманна гепатопротекторна дія, слід враховувати його недостатню ефективність щодо депресивних та тривожних проявів, що може навіть призвести до погіршення емоційного стану хворих.

Зважаючи на результати дослідження обміну катехоламінів у хворих на ЦД 2 типу, які свідчили про схильність до симпатикотонії, обґрунтованим є призначення препаратів із симпатоблокуючою дією. При цьому краще застосовувати препарати, що гальмують загальну симпатичну активність (такі, як похідні імідазоліну) або мають б1-специфічну активність. Доцільно також призначати таурін та пірідоксин, які також мають антигіпертензивну дію та сприяють продукції серотоніну та г-аміномасляно кислоти в гіпоталамусі. Результати проведеного дослідження дозволяють дійти висновку, що терапія хворих на ЦД 2 типу повинна бути комплексною, з урахуванням не тільки показників вуглеводного обміну, але й наявност ускладнень захворювання та симптоматичних розладів психіки. Тому вважаємо за доцільне включити до плану лікування пацієнтів із ЦД 2 типу окрім стандартно цукрознижуючої терапії, препарати симпатолітичної дії, гепатопротектори та при необхідності – психотропні засоби.

Отже, застосування психотропної терапії може призводити до певних змін перебігу метаболічних процесів. Використання нейролептичних та інших психотропних препаратів для лікування хронічних психічних захворювань протягом тривалого часу є фактором ризику виникнення розладів, властивих метаболічному синдрому. Короткочасне застосування адекватних психотропних препаратів, спрямованих на корекцію психічного стану хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки, не має негативного впливу на метаболічні показники та не погіршує перебіг ЦД. У той же час призначення цих ліків сприяє поліпшенню психічного стану та рівня комплайєнтності пацієнтів, що важливо з точки зору загальної успішності терап цих хворих.

На другому етапі роботи в результат проведеного аналізу антропометричних показників надлишок маси тіла згідно критеріїв ВООЗ (1997) було виявлено у (41,7±8,2) % хворих групи Ш1, у (30,6±7,7) % хворих групи Ш2 та лише у (28,0±9,0) % осіб групи ШК. Ожиріння різного ступеня зустрічалось у (36,1±6,0) % хворих групи Ш2, тоді як у групах Ш1 та ШК кількість осіб із ожирінням була меншою (11,1±5,2; p<0,01 та (16,0±7,3) %; p<0,05, відповідно). Вивчення розподілу хворих за показником ндексу маси тіла також дозволило виявити розходження між групами Ш1 та Ш2 (c2=6,24; p<0,05), що пов'язано із перевагою питомої ваги хворих з ожирінням різного ступеня у групі Ш2 порівняно із Ш1. Також було виявлено, що у хворих груп Ш1 та Ш2 показники обводу талії (відповідно 84,6±2,1 та (87,7±2,4) см) перевищують аналогічні показники в групі ШК (77,0±1,9; p1-к<0,01; p2‑к<0,001). Це свідчить про переважання абдомінального типу відкладення жирової тканини у хворих на шизофренію, які отримували різн види психотропної терапії. Саме цей тип ожиріння супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та ЦД 2 типу.

Виявлено, що у хворих групи Ш1 рівень тригліцеридів в середньому складає (1,35±0,15) ммоль/л, а в групі Ш2 (1,56±0,28) ммоль/л, що вище, ніж в групі ШК ((0,83±0,09) ммоль/л, р1-к<0,01; р2-к<0,05). Аналогічні закономірності відмічено і стосовно коефіцієнту атерогенності, який відображує відносний вміст у крові атерогенних фракцій холестерину. В групі Ш1 він становить 3,47 ± 0,22, в груп Ш2 – 3,05±0,27, а в групі ШК – лише 2,43 ± 0,25 (р1-к<0,001, р2-к<0,05). В той же час вміст ХС ЛПВЩ у хворих груп Ш1 (1,21±0,05 ммоль/л) та Ш2 (1,25±0,06 ммоль/л) нижче, ніж у групі ШК (1,56±0,08 ммоль/л, р1‑к<0,001; р2‑к=0,001). Гіпертригліцеридемія відмічалась у шести пацієнтів групи Ш1 (27,3 %), шести пацієнтів групи Ш2 (26,1 %) та лише у одного обстеженого групи ШК (4,2 %). Ці розбіжності, визначені за допомогою точного метода Фішера, були статистично достовірними (р1-к<0,05; р2‑к<0,05). Підвищення концентрації ендотеліну-1 в групі Ш2 ((5,86±0,35) нг/мл) порівняно із групою ШК ((4,89±0,09) нг/мл, р<0,05), поряд із зниженням рівня ХС ЛПВЩ (р2-к= 0,001) і збільшенням атерогенних фракцій ліпопротеїдів, може свідчити про зростання ризику кардіоваскулярної патології у хворих на шизофренію. Таким чином, цих хворих варто розглядати як групу ризику щодо серцево-судинних захворювань і ЦД.

Оцінка рівня глікемії натще проводилася у хворих всіх обстежених груп. Виявлено достовірно більш високі показники у хворих груп Ш1 та Ш2 порівняно із контрольною групою (табл. 2). Згідно критеріїв ВООЗ (1999), у шести хворих групи Ш1 та у двох пацієнтів групи Ш2 виявлене порушення глікем натще. На підставі отриманих результатів можна думати про підвищену виразність порушеної глікемії натще у хворих на шизофренію з ІКТ в анамнезі (група Ш1), порівняно із пацієнтами, лікування яких проводилось із застосуванням лише психотропної терапії.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика глікемії натще у хворих на шизофренію на тлі різних методів психотропної терапії (M ± m)

Примітки:

1. рU1,2-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.

2. рU1-2 – вірогідність розходжень між групами за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.

Страницы: 1, 2, 3