Реферат: Оптимізація лікування хворих з контузією ока шляхом медикаментозної стабілізації мембран лізосом та корекції порушень імунореактивності організму
Матеріал методи дослідження. Для проведення експериментальних досліджень нами був розроблений оригінальний пристрій і методика моделювання дозованої контузії очного яблука, що дозволяє стандартизувати умови експерименту (Пат. України №64593; заявл. 11.07.03; опубл. 16.02.04, Бюл. № 2).
На 30 очах кролів завдавалась контузія середнього ступеня (від 2 до 3 Нм) і на 30 очах - важкого ступеня (від 5 до 6 Нм). Контрольній групі кролів (12 очей) пошкодження не завдавалося. Кролі перебували під наглядом до часу забору матеріалу. Матеріал для дослідження брався в 1-у, 3-ю, 7-у, 15-у, 30-у добу після нанесення контузії. Досліджувалися плазма крові кролів і тканини очного яблука: рогівка, кришталик, райдужка, війчасте тіло і сітківка. Про зміну стабільності мембран лізосом тканин ока робили висновок по зміні неседиментуючої активност маркерних ферментів лізосом кислої фосфатази (КФ) і в-галактозидази (вГ) відношенню до загальної активності, що є об'єктивним показником змін стабільності мембран лізосом (Покровський А.А. с соавт., 1976). Вивчався зв'язок клінічних проявів контузії очного яблука зі зміною стабільності мембран лізосом. Стан рогівки і величину крововиливу у передню камеру, а також ступінь посттравматичної запальної реакції ока оцінювали в балах. Були вивчен особливості зміни внутрішньоочного тиску при контузії ока в порівнянні з нтактними кролями.
У клініці вивчен особливості гемо- і гідродинаміки ока, а також імунореактивності організму 147 хворих з контузією ока різного ступеня важкості (за класифікацією Петропавловської Г.А., Гундорової Р.А., 1989). Вік хворих варіював від 18 до 67 років. У клінічне дослідження не входили хворі, які потребували ургентного хірургічного лікування. Виділені 78 пацієнтів (78 очей), у комплекс лікування яких включений амізон - основна група і 69 пацієнтів (69 очей), лікування яких проводилося за загальноприйнятою методикою - контрольна група. Амізон призначався в таблетках всередину в дозуванні 0,25 мг 3 рази на добу протягом 10-14 діб. Комплексне лікування складалося з антибіотиків широкого спектру дії, кортикостероїдів, гемостатиків, ангіопротекторів, розсмоктуючих препаратів. За термінами з моменту травми хворі розподілені наступним чином: 15 діб з моменту травми - основна група становила 52, 6%, контрольна - 53,6% хворих; понад 15 до 90 діб основна - 47,4%, контрольна - 46,9% хворих. В основній групі чоловіки складали 86,5%, жінки - 13,5%, у контрольній групі відповідно - 87,1% і 12,9% хворих. В основній і контрольній групах переважали хворі з важкою контузією ока - 57,7% і 59,4% відповідно. Контузія середнього ступеня важкості відзначена у 30,8% хворих основної групи і 30,4% - контрольної групи. Контузія ока легкого ступеня в основній групі була у 11,5% хворих і у 10,1% хворих контрольно групи. За ступенем важкості групи порівняння були ідентичні (c2=0,085, df=2, p=0,96). За терміном після травми основна і контрольна групи також не розрізнялися (c2=0,016, df=1,0, p=0,9).
Активність КФ вГ досліджена в електроелімінаті ока і плазмі крові (Barrett A.J., 1972). Електроелімінація проводилася за методикою, запропонованою Черикчи Л.Ю. (1982). Імунологічні дослідження проведені з використанням панелі моноклональних антитіл виробництва Інституту експериментальної патології, онколог радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України. Імунорегуляторний індекс розрахований як співвідношення Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+). Вивчення В-системи включало визначення вмісту в периферичній крові В-лімфоцитів (CD19+), сироваткових імуноглобулінів IgM, IgG і IgA за методом Манчіні (Глузман Д.Ф. с соавт, 2003).
Реоофтальмографію проводили за загальноприйнятою методикою (Кашинцева Л.Т. с соавт., 1979) на реографічному комп'ютерному комплексі Reokom (Харків, Україна). Тонографія проводилася за допомогою електронного тонографа ТЦ-100 (Самара).
База даних сформована засобами Microsoft Accsess. Залежно від характеру даних застосовувалися відповідні методи статистичного аналізу. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (M) і помилку середнього (m). Для оцінки відмінності двох груп використовувався критерій Ст'юдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смірнова. Рангові показники досліджувалися за допомогою критерію Манна-Уітні. Взаємозв’язки, що формуються між показниками, досліджували з використанням множинної регресії і кореляції (Мангейм Дж.Б., Рич Р.К., 1997; Лобасюк Б.А., 2005). Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням персонального комп'ютера з процесором Intel Core 2 Duо за допомогою стандартного пакета програм «Statistica6.0» у середовищі Windows XP.
Особливост перебігу травматичного процесу і зміни стабільності мембран лізосом структур ока при дозованій контузії ока в експерименті. Результати експериментальних досліджень показали достовірне підвищення неседиментуючої активност ферментів у тканинах ока, що найбільш виражене при контузії ока важкого ступеня. Так, в перший день після травми відзначалося достовірне (p<0,05) підвищення неседиментуючої активності КФ у порівнянні з показниками контрольно групи у тканинах райдужної оболонки на 54,1% (246,2±15,02 нкат/г, контроль - 159,67±10,68 нкат/г), війчастого тіла на 51,4% (310,6±17,94 нкат/г, контроль - 205,12±13,64 нкат/г), сітчастої оболонки на 64% (184,7±10,64 нкат/г, контроль - 112,67±8,085 нкат/г), кришталика на 54,1% (121,5±8,54 нкат/г, контроль - 78,87±5,30 нкат/г), рогівки на 45,9% (94,15±6,23 нкат/г, контроль - 64,53±4,30 нкат/г) (Рис.1). Неседиментуюча активність вГ у тканинах райдужної оболонки достовірно (p<0,05) перевищувала показники контрольної групи на 59,2% (50,38±3,53 нкат/г, контроль - 31,64±1,93 нкат/г), війчастого тіла - на 57,4% (65,8±3,62 нкат/г, контроль - 41,79±3,03 нкат/г), сітчастої оболонки - на 68,9% (44,08±3,23 нкат/г, контроль - 26,1±1,70 нкат/г), кришталика - на 52,4% (28,14±1,25 нкат/г, контроль - 18,417±1,04 нкат/г), рогівки - на 51,4% (20,23±1,43 нкат/г, контроль - 13,42±1,04 нкат/г). Неседиментуюча активність ферментів знижувалася на 7-у добу після травми і достовірно (p<0,05) перевищувала відповідні показники контролю КФ на 29,9% у сітківці (146,34±9,94 нкат/г), кришталику - на 22,8% (96,32±8,7 нкат/г). Неседиментуюча активність вГ достовірно (p<0,05) перевищувала контрольні показники в тканинах райдужки на 22,3% (38,70±2,09 нкат/г), війчастого тіла - на 30,3% (54,5±4,62 нкат/г), кришталика - на 26,5% (23,3±1,92 нкат/г), сітківки на - 34,4% (35,08±2,82 нкат/г). На 15-у і 30-у добу після травми достовірної відмінності від показників контрольної групи не відзначалося. При контузії середнього ступеня зміни активності ферментів були менш виражені, ніж при контузії важкого ступеня. Найбільша неседиментуюча активність ферментів у тканинах ока відзначалася на першу добу з моменту травми. Так, неседиментуюча активність КФ достовірно (p<0,05) перевищувала показники контрольної групи в тканинах райдужної оболонки на 25,1% (199,77±13,65 нкат/г), війчастого тіла - на 24,5% (255,42±16,84 нкат/г), сітчастої оболонки - на 26,8% (142,85±11,41 нкат/г), кришталика - на 23,8% (97,67±6,02 нкат/г), рогівки - на 24,4% (80,27±5,1 нкат/г). Неседиментуюча активність вГ достовірно перевищувала контроль у тканинах райдужної оболонки на 23,3% (39,02±2,29 нкат/г), війчастого тіла - на 25,9% (52,6±3,66 нкат/г), сітчастої оболонки - на 19,4% (33,65±2,93 нкат/г), кришталика - на 22,4% (23,35±1,65 нкат/г), рогівки на - 20,5% (17,05±0,95 нкат/г). У термін 3 доби після травми відзначено достовірне (p<0,05) підвищення неседиментуючої активності вГ у райдужній оболонці на 21,6% (38,48±2,27 нкат/г) у порівнянні з контролем. У наступний термін достовірного відхилення показників у порівнянні з контролем не відзначалося.
Нами виявлений прямий достовірний зв'язок між рівнем дестабілізації мембран лізосом тканин ока і клінічними проявами постконтузійного процесу ока: вираженістю посттравматичної запальної реакц ока (R=0,87, n=60, p<0,0001), посттравматичними змінами рогівки (R=0,84, n=60, p<0,0001), величиною гіфеми (R=0,86, n=60, p<0,0001). Це можна пояснити тим, що після виходу ферментів лізосом у міжклітинне середовище, вони стають одним з основних факторів вторинної альтерації і ексудації, тому що ферменти, які містяться в цих органелах, здатні дегранулювати тучні клітини, активувати кінінову систему плазми крові і, за рахунок дії фосфоліпаз, запускати каскад утворення ряду біологічно активних речовин, що синтезуються з фосфоліпідів клітинних мембран (Зигашина Л.У., Зигашин Л.Е., 1996).
Виявлені нами процеси дезінтеграції мембранних структур лізосом тканин ока при контуз важливою патогенетичною ланкою запального процесу, що розвивається у відповідь на ушкоджуючий вплив. Цей фактор доцільно враховувати при розробц патогенетично орієнтованої терапії у хворих з контузією очного яблука.
Гемо- і гідродинаміка ока у хворих з контузією очного яблука різного ступеня важкості в різний термін після травми. Як показали клінічні дослідження ступінь вираженості постконтузійних мікроциркуляторних і гідродинамічних розладів травмованого ока залежить від ступеня важкості і терміну після травми. Відзначалося істотне зниження кровонаповнення травмованого ока за показником RQ у терміни до 15 діб після контузії ока в порівнянні з парним оком, що становив у середньому 3,3 ‰: при легкому ступені контузії ока - на 21% (2,6±0,09 ‰), при середньому ступені - на 36% (2,2±0,1 ‰), при важкому - на 50% (1,6±0,12 ‰), (p<0,05). Показник хвилинного об'єму камерної вологи F у терміни до 15 діб при різному ступені важкості травми був знижений у середньому на 29% (p<0,05), що становило 1,1 мм3/хв, у порівнянні з показником парного ока (1,5 мм3/хв). При важкій контузії ока в усі терміни спостереження відзначалося підвищення внутрішньоочного тиску як тонометричного, так і дійсного в середньому на 62% (p<0,05), яке супроводжувалось зниженням гідродинамічних показників: С - на 43% і F - на 26%, що ймовірно, і поясню підвищення внутрішньоочного тиску за рахунок зниження легкості відтоку.
У хворих із травмою ока терміном понад 15 діб після контузії ока показник RQ також був зниженим при середньому ступені важкості на 23,6% (2,6±0,16‰) і важкому - на 33,4% (1,96±0,09‰), (p<0,05), а показник F на травмованому оці становив 1,42 мм3/хв, що в середньому на 26% (p<0,05) нижче, ніж на парному оц (1,68 мм3/хв) і на 15% (p<0,05) вище, ніж у ранній термін після травми, що викликано як гемодинамічними розладами, так і структурними змінами тканин ока. Виявлено достовірне підвищення еластотонічних властивостей судин при контузії важкого ступеня в терміни понад 15 діб після травми (на 12%, p<0,05). Виявлено прямий зв'язок еластотонічних властивостей судин внутрішньоочного тиску (R=0,30, n=147, p<0,05), а також прямий зв'язок кровонаповнення ока і продукції внутрішньоочної рідини при контузії важкого ступеня (R=0,29, n=86, p<0,05).
Особливост мунореактивності організму хворих з контузією очного яблука різного ступеня важкості в різний термін після травми. Як показали результати проведених нами досліджень, контузія ока приводить до виражених імунопатологічних порушень в організмі хворого, ступінь вираженості яких залежить від ступеня важкост травми і терміну з моменту її одержання. Виявлено значне зниження функціональної активності фагоцитуючих клітин в усі аналізовані терміни з моменту травми при важкій контузії ока, найбільш виражене в термін понад 1 місяць - на 51% (p<0,05), при контузії середнього ступеня в термін до 1 тижня після травми – на 36% (p<0,05), у термін 2-4 тижні – на 46% (p<0,05), що вказує на необхідність застосування в комплексній терапії у хворих з тупою травмою ока імуномодулюючих засобів. Нами отримані дані про підвищення рівня сенсибілізації організму у хворих з контузією очного яблука до антигенів тканин ока в усі терміни спостереження, найбільш виражене в термін 2-4 тижня після травми. Встановлено, що рівень сенсибілізації організму до антигенів кришталика у хворих з контузією органа зору має прямий кореляційний зв'язок із клінічними змінами - розвитком помутнінь у кришталику (R=0,37, n=147, p<0,05). Виявлено прямий зв'язок вираженості посттравматично запальної реакції ока і абсолютного вмісту лімфоцитів, імуноглобулінів класу М, рівня аутосенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки ока зворотний зв'язок з кількісним змістом Т-хелперів (R=0,43, n=147, p<0,045). Це свідчить про значимість активації первинної гуморальної відповіді в розвитку посттравматичної запальної реакції ока. На вираженість посттравматичної реакц ока важливий вплив має кількісний вміст Т-хелперів, які беруть участь у механізмах розгортання як специфічної імунологічної відповіді до антигенів тканин ока, так і в розвитку неспецифічних імунопатологічних реакцій.
Вищевикладен результати стали обґрунтуванням для клінічного застосування у хворих з контузією ока мембраностабілізуючого і імуномодулюючого препарату «Амізон».
Вплив мембраностабілізуючого та імуномодулюючого препарату «Амізон» на перебіг посттравматичних процесів у хворих з контузією ока різного ступеня важкості в різний термін після травми. Клінічні, імунологічні і біохімічні дослідження виявили позитивний вплив амізону на перебіг постконтузійних процесів і на наслідки лікування хворих з тупою травмою ока. Застосування препарату «Амізон» у комплексному лікуванні хворих з контузією ока будь-якого ступеня важкості сприяло стабілізації мембран лізосом тканин ока і, відповідно, зниженню неседиментуючо активності ферментів, найбільш вираженому в перші 15 діб після травми. В основній групі при контузії ока середнього ступеня важкості активність КФ у плазмі крові знизилася в 1,14 рази (від 2,4 нкат/л до 2,1 нкат/л; p<0,05), при важкій контузії активність вГ знизилася в 1,2 рази (від 0,12 до 0,1 нкат/л; p<0,05). В електроелімінаті відзначене зниження активності вГ у середньому в 1,3 рази (p<0,05): при контузії середнього ступеня - від 0,11 нкат/л до 0,09 нкат/л, при контузії важкого ступеня - від 0,2 нкат/л до 0,14 нкат/л. В ці ж терміни в контрольній групі виявлене зниження активності КФ в електроелімінат при важкій контузії ока в 1,3 рази (від 0,25 нкат/л до 0,19 нкат/л; p<0,05). При травмах терміном понад 15 діб під впливом лікування знижувався показник активності КФ в електроелімінаті ока в 1,2 рази в основній групі при контуз важкого ступеня (від 0,16 до 0,13 нкат/л).
Виявлено поліпшення кровопостачання травмованого ока в основній групі в усі терміни після травми. При цьому найбільш виражене підвищення спостерігалось в ранній термін (до 15 діб після травми) в 1,5 рази при середній (від 1,98 до 2,97‰) важкій контузії ока (від 1,8 до 2,7 ‰), а в терміни понад 15 діб після травми - в 1,3 рази при контузії середньої важкості (від 2,5 до 3,4 ‰) і в 1,4 рази при важкій контузії ока (від 2,1‰ до 2,9‰; p<0,05). Відповідно до цього у хворих основної групи терміном до 15 діб з моменту травми відзначено збільшення продукції внутрішньоочної рідини в 1,4 рази при контузії легкого і середнього ступеня і при важкій контузії ока - в 1,5 рази. У терміни понад 15 днів після травми відзначене збільшення цього показника у хворих основної групи з контузією середнього ступеня в 1,5 рази (p<0,05). У контрольній груп виявлена тенденція до підвищення кровонаповнення (p<0,1).
В основній груп у хворих з контузією легкого ступеня в терміни до 15 діб з моменту травми в 1,5 рази (p<0,05) підвищився абсолютний вміст фагоцитуючих клітин (від 1928 кл/мкл до 2833,1 кл/мкл). У терміни понад 15 діб після травми в результат лікування цей показник при контузії середнього ступеня збільшився в 1,5 рази (від 2384,8 кл/мкл до 3560,5 кл/мкл), при важкій контузії - збільшився в 1,4 рази (від 1883,7 кл/мкл до 2716 кл/мкл; p<0,05). Відзначалася десенсибілізуюча дія комплексного лікування з включенням амізону в терміни до 15 діб з моменту травми, що полягала в зниженні рівня аутосенсибілізації до антигенів судинної оболонки при контузії легкого ступеня в 2,2 рази (від 7,44% до 3,33%), при контузії середнього ступеня - в 1,8 рази (від 8,4% до 4,8%), при важкій контузії ока - в 1,4 рази (від 10,7% до 7,5%; p<0,05). У терміни понад 15 діб після травми рівень аутосенсибілізації до антигенів судинно оболонки знизився при контузії середнього ступеня в 1,7 рази ( від 8,4% до 4,8%), при важкій контузії - в 1,8 рази (від 9,9% до 5,4%; p<0,05). Рівень аутосенсибілізації до антигенів кришталика в термін до 15 діб після травми знизився при контузії легкого ступеня в 2,8 рази (від 8,4% до 3,0%) і при важкій контузії - в 1,4 рази (від 10,1% до 6,8%), а в терміни понад 15 днів після травми при важкій контузії ока - в 1,7 рази (від 9,0% до 5,5%; p<0,05).
