Реферат: Нейро-ендокринні порушення та можливості їх корекції у хворих з вегетативною дисфункцією

При всіх формах ВД, незалежно від статі, середній вміст ЛГ і ФСГ вірогідно не відрізнявся від аналогічних показників у групі порівняння (р>0,05).

Таким чином, при ВД спостерігалось порушення функціонального стану ГГС, що може бути одним із патогенетичних факторів формування клінічної форми хвороби та дисгармонійного сомато-статевого розвитку.

При аналізі результатів УЗД ЩЗ та визначення вмісту гормонів ГТС (ТТГ, FT4) в плазмі крові виявлено, що для всіх форм ВД характерним було збільшення об’єму ЩЗ (р<0,05), що супроводжувалось зниженням середнього рівня FT4 (р<0,05) та підвищенням вмісту ТТГ (р<0,05) порівняно з показниками у групі порівняння, хоча їх значення і не виходили за межі лабораторної норми (0,4-4,2 мОД/л та 10-35 нМ/л відповідно). Це свідчить про участь гормонів ГТС в патогенезі ВД незалежно від її клінічної форми. За даними УЗД ЩЗ структурн зміни в ЩЗ виявлені у 31,6% осіб основної групи, при цьому найчастіше (28,0%) діагностовано еутиреоїдний зоб (І ст. – 82,8%, ІІа ст. – 17,2%).

Найбільш часто ураження ЩЗ діагностовано у хворих на ВВД та ПВН (41,9% 50,0% відповідно). При цих же формах виявлена висока частота зобу ІІа ст. (9,3% 16,7% відповідно), аутоімунного тиреоїдиту (6,9% і 8,3%). У хворих на ВСД НЦД зміни в ЩЗ виявлені у 21,5% та 36,6% обстежених відповідно. В цих групах переважав еутиреоїдний зоб І ст. (17,7% і 32,4% відповідно).

Стан субклінічного гіпотиреозу (помірне підвищення рівня ТТГ від 4,01 мОД/л при нормальних значеннях FТ4) виявлено у 10,9% пацієнтів з зобом ІІа ст., що свідчить про необхідність додаткового спостереження за такими хворими з метою профілактики клінічної маніфестації гіпотиреозу.

Аналіз вмісту 5НТ в плазмі крові у 103 юнаків з ВД порівняно з таким в групі порівняння (727,9±31,1 нмоль/л), виявив зниження (р<0,05) його рівня до 625,9±19,2, та 639,8±25,0 нмоль/л відповідно при незначних і помірних проявах ВД (<50 балів за А.М. Вейном, 2000 р). Підвищення (р>0,05) вмісту 5НТ до 758,4±32,0 нмоль/л відмічено при значній вираженості ВД (>50 балів за Вейном). Це підтверджу участь 5НТ в генезі хвороби та більш вагомий вплив інших нейрон-ендокринних факторів при значних проявах захворювання.

Найбільш виражене зниження (р<0,05) рівня 5НТ в плазмі крові виявлено при ВД з частими цефалгіями (496,06±20,23 нмоль/л), гіпотензією (482,92±19,1 нмоль/л). Зменшення вмісту 5НТ (600,7±29,1 нмоль/л, р<0,05) також було характерним для юнаків з ВД й ознаками інтроверсії (сором’язливість, відлюдність, схильність до самоаналізу, соціальна пасивність), більшість з яких (87,5%) мали підвищений ризик виникнення депресії, соціальної дезадаптації (45,2%), що вказує на важливу роль серотоніну в формуванні девіантних форм поведінки.

Враховуючи значну поширеність серед обстежених гіпертензивного синдрому (29,35%) та тривожно-депресивних розладів (37,1%) було проведено лікування, спрямоване на провідний клінічний синдром. Першу групу склали хворі з гіпертензивним синдромом, для корекції якого використовували кардіоселективний бета-блокатор бетаксолола гідрохлорид (Локрен). Локрен призначався по 10 мг один раз на добу зранку впродовж 2-3 тижнів. Другу групу склали хворі з тривожно-депресивними розладами, для лікування яких використовували Геларіум Гіперікум. Геларіум Гіперікум призначався по 1 драже тричі на добу протягом 28-30 днів. Ефективність лікування в обох групах оцінювалась за динамікою показників ВРС (табл.4), а в ІІ групі ще й за госпітальною шкалою депрес (HADS).

Як видно з даних таблиці 4, лікування Локреном супроводжувалось вірогідним збільшенням парасимпатичного впливу на ВРС (за показниками SDNN та RMSSD) і вірогідним зменшенням симпатичного (за показниками LF, LFn). При цьому суттєво зменшувалось співвідношення симпатичної дії до парасимпатично (р<0,05). Побічної дії препарату не виявлено.

Таблиця 4. Динаміка показників ВРС під впливом лікування Локреном та Геларіумом Гіперікумом

Показники ВРС	Локрен, n=20		Геларіум Гіперікум, n=17
	До лікування, M±m	Після лікування, M±m	До лікування, M±m	Після лікування, M±m
NN (мс)	632±18	644±21	653±19	649,4±16,3
SDNN (мс)	37,1±1,9	45,9±1,7*	36,4±2,6	34,7±2,4
RMSSD (мс)	45,3±2,7	49,4±1,8	47,3±3,5	45,7±3,1
pNN50 (%)	24,1±2,2	27,4±2,1	24,1±2,6	23,8±2,2
LF (мс2)	385±41	274±32*	373±41	484±31*
LFn (%)	37,9±1,4	33,7±1,6*	35,6±1,6	38,8±1,2
HF (мс2)	637±38	727±39	684±62	641±34
HFn (%)	62,3±1,7	67,3±1,1	64,4±1,5	61,1±1,1
LF/HF	0,60±0,08	0,37±0,07*	0,55±0,04	0,75±0,03*

Примітка. * – різниця показників вірогідна (р<0,05)

Слід зазначити, що повідомлень з приводу використання Локрену при ВД з гіпертензивним синдромом у підлітків нами не знайдено. Отже, попередні дані про вплив Локрену на показники ВРС при гіпертензії диктують необхідність подальшого вивчення дії препарату у хворих цієї вікової групи.

Після курсу лікування Геларіумом Гіперікумом середній бал вираженост депресії за шкалою HADS знизився з 18,9±2,3 до 11,4±1,7 (р<0,05). Динаміка клінічних проявів ВД наведена на рис.2.

Монотерапія Геларіумом Гіперікумом протягом 28-30 днів сприяє значному зменшенню клінічних проявів з боку серцево-судинної системи (на 62,5%), ШКТ (на 56,2%), сечовидільної системи (на 31,2%), а також зменшенню частоти респіраторного синдрому (на 25,0%), головного болю (на 18,7%). За даним ВРС Геларіум Гіперікум сприяє підвищенню тонусу симпатичної ланки ВНС, про що свідчить вірогідне підвищення середніх показників LF та LF/HF (р<0,05).

Рис.2. Динаміка клінічних проявів ВД в результаті лікування Геларіумом Гіперікумом, %

Побічна дія препарату у вигляді шкірних алергічних проявів (кропивниця, уртикарії) мала місце у 1 хворого і з’явилася на 6-7 день від початку лікування. У зв’язку з цим подальше лікування Геларіумом Гіперікумом у нього було припинено.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання клінічної медицини, що полягає у покращенн діагностики та лікування ВД в юнацькому віці шляхом визначення нейро-ендокринних змін, стану вегетативних механізмів регуляції та психологічних особливостей особистості, а також застосування бетаксолола гідрохлориду в лікувально-профілактичних програмах при ВД з гіпертензивним синдромом та Геларіума Гіперікума при ВД з тривожно-депресивним синдромом.

1. Поширеність ВД серед обстежених осіб юнацького віку становить 35,6%. Найчастішою формою є ВСД (40,5%), рідше діагностуються НЦД (31,5%) і ВВД (24,1%). ПВН виявлено у 3,9% хворих. Акцентуації особистості виявлені у 68,0% обстежених, переважно збудливих типів – епілептоїдного, істероїдного, гіпертимного (16,8%, 11,2% і 11,6% відповідно), що створює підґрунтя для розвитку ВД диктує необхідність обов’язкової участі психолога в лікувальному процесі.

2. Визначення показників ВРС є об’єктивним методом діагностики диференційної діагностики ВД, всі форми якої проявляються втратою або значним ослабленням зв’язків між окремими показниками тонусу парасимпатичної ланки ВНС та між показниками парасимпатичної та симпатичної дії, що свідчить про наявність синдрому дезадаптації.

Для ПВН характерно зниження RMSSD, а також потужності високочастотних коливань (HF, HFn), що свідчить про основну роль зменшення активност парасимпатичної ланки ВНС при цій формі ВД. Для ВСД, НЦД та ВВД характерне підвищення тонусу парасимпатичної ланки вегетативної регуляції (за показниками NN, RMSSD, pNN50, HF, HFn), а також зниження симпатичної активності.

3. За даними КІГ при проведенні активної кліноортостатичної проби у хворих на ВСД має місце посилення активності центрального контуру регуляц серцевого ритму. Зміни показників КІГ у хворих на НЦД свідчать про перенапруження компенсаторних можливостей ВНС, підвищення активності як автономного так і центрального каналів регуляції. ВВД характеризувалась неадекватністю вегетативної регуляції, а ПВН – виснаженням регуляторних механізмів. Адекватна адаптація при ВСД, НЦД забезпечується більш високою напругою симпатичної ланки ВНС. При цих формах найбільш часто зустрічаються кардіоваскулярні розлади (100% та 65,5% відповідно).

4. У третини підлітків ВД супроводжується розладами сомато-статевого розвитку. При ВСД спостерігається випередження в зрості, при НЦД – за показниками маси, при ВВД – відставання за показниками як маси так і зросту. Для всіх форм характерно відставання в статевому розвитку за показниками індексу маскулінізації у юнаків та загального балу статевого розвитку у дівчат. Диспропорційний сомато-статевий розвиток при ВСД та НЦД може бути пов’язаний з функціональним дисбалансом ГГС, при ВВД – з нейро-ендокринними розладами, тривалим гастро-інтестінальним синдромом та дієтичними обмеженнями.

5. Функціональний стан ГГС при ВСД характеризувався підвищенням СТГ та зниженням ПЛ. При НЦД виявлено підвищення СТГ та ПЛ, при ВВД – зниження ПЛ підвищення вТ. ПВН характеризувалась підвищенням ПГ (р<0,05) у хворих дівчат. Незалежно від статі при всіх формах ВД середній вміст ЛГ і ФСГ вірогідно не відрізнявся від аналогічних показників у практично здорових.

6.31,6% підлітків з ВД мають структурні зміни ЩЗ, які більш характерн для ВВД (41,9%) та ПВН (50,0%). При цих же формах виявлена висока частота зобу ІІа ст. (9,3% і 16,7% відповідно), аутоімунного тиреоїдиту (6,9% і 8,3%). Для всіх форм ВД характерним було збільшення об’єму ЩЗ (р<0,05), що супроводжувалось зниженням вмісту FT4 (р<0,05) та підвищенням рівня ТТГ (р<0,05) порівняно з показниками у групі порівняння, що свідчить про участь гормонів ГТС в патогенезі ВД незалежно від її клінічної форми.10,9% пацієнтів з зобом ІІа ст. мали стан субклінічного гіпотиреозу, що свідчить про необхідність додаткового спостереження за такими хворими з метою профілактики клінічно маніфестації гіпотиреозу.

7. Клінічний перебіг ВД супроводжується змінами середнього рівня серотоніну в плазмі крові, що не залежать від її форми. Вірогідне зниження рівня 5НТ спостерігається при синдромах цефалгії, артеріальної гіпотензії, тенденція до зниження – при девіантних формах поведінки.

8. Призначення бетаксолола гідрохлориду хворим з провідним гіпертензивним синдромом сприяє нормалізації балансу між симпатичною та парасимпатичною ланками регуляції серцевого ритму. Нормалізація психічного стану за допомогою Геларіума Гіперікума приводить до зменшення проявів ВД.

Практичні рекомендації

Складання плану лікування хворого на ВД потребує крім встановлення клінічної форми та провідного синдрому хвороби запису КІГ з визначенням вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності.

Дослідження ВРС є адекватною методикою для визначення в амбулаторних умовах стану ВНС для діагностики, диференційної діагностики та контролю за ефективністю лікування вегетативної дисфункції.

Порушення сомато-статевого розвитку та функції гіпофізарно-гонадно системи при ВД у підлітків передбачає включення в лікувальний комплекс засобів, які сприяють своєчасному сомато-статевому дозріванню.

При наявності гіпертензивного синдрому, який супроводжує ВД, в комплексну терапію слід включати селективний β-адреноблокатор бетаксололу гідрохлорид. Останній стабілізує артеріальний тиск та покращує вегетативний гомеостаз. Для підлітків препарат призначається по 10 мг один раз на добу курсом 2-3 тижні.

При ВД, що поєднуються з синдромом депресії або тривоги, доцільне призначення Геларіума Гіперікума по одному драже тричі на добу впродовж 4 тижнів.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Лисенко Г.І., Матюха Л.Ф., Хіміон Л.В., Іващенко Д.О., Маяцька О.В. та ін. Аналіз дослідження факторів ризику розвитку артеріальної гіпертензії у підлітків // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – 2003. – вип.12, кн.1. С.334-337.

2. Лисенко Г.І., Маяцька О.В. Вплив Локрену на показники варіабельності ритму серця у молодих осіб, які страждають вегетативними дисфункціями з провідним гіпертензивним синдромом // Сімейна медицина. – 2004. – №3. – С.77.

3. Лисенко Г.І., Ященко О.О., Маяцька О.В. Кардіоваскулярні розлади при вегетативних дисфункціях у практиці сімейного лікаря // Мистецтво лікування. - 2005. 9. – С.71-75.

4. Лисенко Г.І., Маяцька О.В., Ященко О.Б. Варіабельність серцевого ритму у підлітків, що страждають від вегетативних дисфункцій // Вісник наукових досліджень Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я. Горбачевського. 2006. – №4(45). – С.81-84.

5. Маяцька О.В. Вплив паління на варіабельність ритму серця у юнаків // Сімейна медицина. – 2007. – №1. – С.92-94.

6. Лисенко Г.І., Маяцька О.В., Ященко О.Б. Роль серотоніну в розвитку психосоматичних порушень // Сімейна медицина. 2007. – №1. – С.118-121.

7. Лисенко Г.І., Маяцька О.В., Ященко О.Б. Психовегетативні порушення та можливості їх корекції препаратами рослинного походження в загальнолікарській практиці // Український медичний альманах. – 2007. – №3. – С.71-74.

8. Маяцька О.В. Структурно-функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у підлітків з вегетативною дисфункцією // Фітотерапія. Часопис. – 2007. – №2. – С.12-16.

Анотація

Маяцька О.В. Нейро-ендокринні порушення та можливості їх корекції у хворих з вегетативною дисфункцією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей клінічного перебігу, психологічних особливостей, нейро-ендокринних змін, стану вегетативних механізмів регуляції за показниками ВРС у хворих юнацького віку з різними клінічними формами ВД.

Виявлено взаємозв’язки між сомато-статевим розвитком, змінами функціонального стану ГГС та клінічною формою ВД. Доведена роль 5НТ, гормонів ГТС та збудливих типів акцентуацій особистості в розвитку ВД.

Встановлена значимість визначення показників ВРС для діагностики диференційної діагностики клінічної форми ВД.

Доведена ефективність бетаксолола гідрохлориду при ВД з гіпертензивним синдромом та Геларіума Гіперікума при ВД з тривожно-депресивним синдромом.

Ключові слова: юнацький вік, вегетативна дисфункція, варіабельність ритму серця, гіпофізарно-тиреоїдна система, гіпофізарно-гонадна система, серотонін, акцентуації особистості, лікування.

Аннотация

Маяцкая О.В. Нейро-ендокринные нарушения и возможности их коррекции у больных с вегетативной дисфункцией. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 внутренние болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения, психологических особенностей, нейро-эндокринных нарушений, состояния вегетативных механизмов регуляции по показателям ВРС у пациентов юношеского возраста с разными клиническими формами вегетативной дисфункции (ВД).

Обследовано 460 подростков в возрасте 15-18 лет страдающих ВД (основная группа). Из них юношей было 52,6%, девушек – 47,4%.130 практически здоровых подростков составили группу сравнения.

Клинические формы ВД – ВСД, НЦД, ВВД и ПВН определялись согласно классификации В.Г. Майданника и соавт. (1999 г) и выявлены соответственно у 40,5%, 31,5%, 24,1% и 3,9% обследованных.

Разные типы акцентуаций личности определены у 68,0%. Преобладали возбудимые типы (эпилептоидный, истероидный, гипертимный), что создает условия для развития ВД и дополнительные трудности в лечении.

Исходный вегетативный тонус по временным и спектральным показателям ВРС при ПВН характеризовался снижением активности как парасимпатического (р<0,05) так и симпатического (р>0,05) звена регуляции сердечного ритма. Для пациентов с ВСД, НЦД и ВВД характерным было увеличение тонуса парасимпатического звена вегетативной регуляции. При оценке вегетативной реактивности независимо от клинической формы ВД преобладала гиперсимпатикотония. Анализ вегетативного обеспечения деятельности по данным кардиоинтервалографии при проведении активной клиноортостатической пробы выявил увеличение активности центрального контура регуляции сердечного ритма (р<0,05) при ВСД. НЦД характеризовалась повышением активности как автономного, так и центрального каналов регуляции, напряжением и симпатического и парасимпатического звеньев ВНС. При ВВД выявлена неадекватность вегетативной регуляции, а при ПВН – истощение регуляторных процессов, срыв адаптации.

По сравнению с практически здоровыми, достоверно больший рост отмечен у 15-летних девушек, 16 и 17-летних юношей с ВСД, что подтверждает значение интенсивного роста в развитии этой клинической формы. Уменьшение средних показателей роста наблюдалось у 15-летних девушек с НЦД и 15, 16 и 17-летних девушек с ВВД (р<0,05). У 17-летних юношей и девушек и 18-летних девушек с НЦД отмечено увеличение (р<0,05), а для пациентов с ВВД – уменьшение массы тела (р<0,05).

Установлено, что все клинические формы ВД сопровождаются задержкой полового развития по показателям индекса маскулинизации юношей и общего балла полового развития девушек. Диспропорциональное сомато-половое развитие при ВСД и НЦД может быть связано с дисбалансом функции гипоталамо-гонадной системы, при ВВД – с нейро-эндокринными расстройствами, длительным гастро-интестинальным синдромом и диетическими ограничениями.

Установлено, что ВСД характеризовалась повышением среднего уровня СТГ и снижением содержания ПЛ в плазме крови (для юношей р<0,05); НЦД – повышением уровня как СТГ так и ПЛ (р>0,05). При ВВД выявлено снижение уровня ПЛ, которое у юношей сопровождалось увеличением содержания свободного тестостерона (р<0,05). У девушек с ПВН отмечено повышение (р<0,05) содержания ПГ в плазме крови.

При всех формах ВД выявлено увеличение объёма ЩЖ (р<0,05). В плазме крови по сравнению с практически здоровыми отмечено снижение среднего уровня FT4 (р<0,05) и повышение содержания ТТГ (р<0,05). Это свидетельствует об участии гормонов гипоталамо-тиреоидной системы в патогенезе ВД независимо от е клинической формы. Наиболее часто изменения в ЩЖ выявлены при ВВД и ПВН (41,9% и 50,0% соответственно). При этих же формах обнаружена высокая частота зоба ІІа ст. (9,3% и 16,7% соответственно). У 10,9% пациентов с зобом IIа ст. выявлено состояние субклинического гипотиреоза, что свидетельствует о необходимости дополнительного наблюдения за такими больными с целью профилактики клинической манифестации гипотиреоза.

По сравнению с практически здоровыми в основной группе отмечено уменьшение (р<0,05) содержания серотонина при незначительных и умеренных проявлениях ВД (до 50 баллов по А.М. Вейну, 2000) и повышение его уровня при выраженных проявлениях ВД, что подтверждает участие 5НТ в патогенезе заболевания. Достоверное снижение уровня 5НТ в плазме крови выявлено при ВД с частыми цефалгиями (496,06±20,23 нмоль/л), гипотензией (482,92±19,1 нмоль/л); тенденция к снижению (р>0,05) – при девиантных формах поведения.

Доказана эффективность применения бетаксолола гидрохлорида в лечебно-профилактических программах при ВД с гипертензивным синдромом и Гелариума Гиперикума при ВД с тревожно-депрессивным синдромом.

Ключевые слова: юношеский возраст, вегетативная дисфункция, вариабельность ритма сердца, гипофизарно-тиреоидная система, гипофизарно-гонадная система, серотонин, акцентуации личности, лечение.

Annotation

Mayatska O. V. Neuro-endocrine disturbances and possibilities for their correction in patients with vegetative disfunction. – Manuscript.

Dissertation is submitted for Candidate of Medical Science degree, specialty 14.01.02 – internal diseases. – National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Ukrainian Ministry of Health, Kyiv, 2008.

Dissertation is dedicated to investigation of clinical course, psychological features, neuro-endocrine disturbances, vegetative regulation in adolescents with different forms of vegetative dysfunction (VD) using HRV indexes.

Correlation between somatic development, hypophys-gonad system function, and VD was described. Role of serotonine, hypophys-thyroid system hormones at the VD development was proven.

HRV and clino-orthostatic test was proven as objective method for diagnostic and differential diagnostic of VD.

Efficacy of betaksololum hydrochloride in patients with VD and hypertensive syndrome and St. John’s wort’s extract in patients with VD and depressive disorders was shown.

Key words: adolescents, vegetative dysfunction, heart rate variability, hypophys-gonad system, hypophys-thyroid system, serotonine, treatment.

Перелік умовних позначень, скорочень та термінів

FТ4	–	вільна фракція тироксину
ВВД	–	вегето-вісцеральна дисфункція
ВД	–	вегетативна дисфункція
ВНС	–	вегетативна нервова система
ВРС	–	варіабельність ритму серця
ВСД	–	вегетосудинна дисфункція
вТ	–	вільна фракція тестостерону
ГТС	–	гіпофізарно-тиреоїдна система
ІНБ	–	індекс напруги Баєвського
КІГ	–	кардіоінтервалографія
ЛГ	–	лютеїнизуючий гормон
НЦД	–	нейроциркуляторна дисфункція
ПВН	–	пароксизмальна вегетативна недостатність
ПГ	–	прогестерон
ПЛ	–	пролактин
СТГ	–	соматотропний гормон
ТТГ	–	тиреотропний гормон
ФР	–	фізичний розвиток
ФСГ	–	фолікулостимулюючий гормон
ШКТ	–	шлунково-кишковий тракт
ЩЗ	–	щитоподібна залоза
HRV	–	Heart Rate Variability