Реферат: Морфофункціональна характеристика кишки при атрезіях у новонароджених
Статистична обробка результатів дослідження та їх графічне відтворення були виконані з використанням прикладних статистичних пакетів Statistica 5.11 та Statgraphics 4.0, а також програм Microsoft Word XP та Microsoft Excel XP у відповідності з вимогами до наукових робіт. При статистичній обробці результатів дослідження розраховувались: середня арифметична величина згрупованого ряду (М), середня похибка середньої арифметичної (m). При оцінці суттєвості різниц між середніми та відносними величинами розраховувався коефіцієнт достовірност (р) за критерієм Стьюдента.
Результати дослідження, їх аналіз і узагальнення. Для більшої послідовності та систематизації результатів дослідження вивчали зміни будови ділянки атрезії, преатретичного (проксимального) та постатретичного (дистального) сегментів кишки. Ділянки, що зазнали атрезії, характеризуються значними змінами анатомічної будови. М’язова оболонка органу зазнала майже повного фіброзного переродження, наявні множинні ділянки некрозу. Ядра гладеньких міоцитів просвітлені, еозинофілія цитоплазми знижена. Кровоносні судини кишки різко розширені, спостерігається адгезія еритроцитів до стінок судин. Це найбільш важкі прояви атрезії, повне виснаження компенсаторних механізмів. Безпосередньо ділянки атрезії являють собою чергування вогнищ фіброзу та некрозу, де важко оцінювати стан будь-яких елементів кишки. Проте відомо, що фіброз та викликаний ним стеноз з переходом в повну атрезію може бути наслідком локальної ішемії та викликаної нею гіпоксії. Отже, ці дані ще раз підтверджують судинну теорію розвитку атрезій кишки. В даному випадку вони стосуються атрезії з фіброзними тяжами та повної форми атрезії кишки.
В стінці кишки в межах ділянки атрезії в безпосередній близькості від ділянки рубцево дегенерації спостерігається найбільша кількість нервових елементів, що зазнали деструкції або розвинених патологічно. Нервові елементи у стані подразнення спостерігаються тільки в тих місцях атретичної ділянки, де наявні хоча б деяк розвинені нейроцити та їх відростки. Ганглії, що розташовані в стінц атретичної ділянки, значно зменшені у порівнянні з нормою. Нейроцити цих гангліїв значно відрізняються один від одного за величиною та формою. Відмічаються великі нервові клітини, у декілька разів більші від інших нейроцитів. В ділянках ободової кишки, уражених атрезією, спостерігаються прояви деструкції та дегенерації нервових елементів поряд з явищами слабких реактивних змін.
Ділянки атрезії зазнають найбільше деструктивних змін як з боку нервового апарату, так і з боку гемомікроциркуляторного русла, що його живить. Реактивні зміни в мікроциркуляторному руслі майже непомітні. Зважаючи на малу кількість нейронів, більшість з яких представлена дегенеративно зміненими нейроцитами, мережа кровоносних судин у всіх відділах сегмента розріджена, міжсудинні співустя або відсутні, або дуже звужені. Спостерігається дезінтеграція нейровазальних взаємовідношень.
Будова слизово оболонки в преатретичному сегменті дванадцятипалої кишки при мембранозній форм атрезії характеризується такими змінами: спостерігається епітеліальний та підепітеліальний набряк, що передував десквамації верхівок ворсинок. Висота ворсинок становить 111,4±8,6 мкм проти 287,8±14,4 мкм в нормі. Крипти слизової оболонки мають вузький рівний просвіт, їх глибина 107,9±11,6 мкм проти 235,2±13,4 мкм в нормі. У власній пластинці слизової оболонки по всій довжині спостерігається поліморфноядерна лейкоцитарна інфільтрація, більш виражена у ворсинках.
При морфологічному дослідженні стінки преатретичного сегмента клубової кишки з боку слизово оболонки відмічається вкорочення ворсинок до 216,2±4,9 мкм та розширення крипт. В деяких ділянках слизової оболонки відсутній епітелій. Висота клітин епітелію знижується, клітини стають кубічними. Ущільнення епітеліальних клітин в даних зразках більш виражене, причому збільшується кількість келихоподібних клітин.
Морфофункціональна характеристика преатретичного сегмента ободової кишки виявляє в слизовому та підслизовому шарах множинні субепітеліальні набряки, що свідчить про част супутні запальні процеси в слизовій оболонці та підслизовій основі. Епітелій слизової оболонки значно менше десквамований, ніж у преатретичних сегментах тонкої кишки. Крипти вкорочені до 128,7±2,9 мкм, просвіти їх розширені. В слизовій оболонц преатретичного сегмента кишки спостерігається збільшення клітин, що містять гранули ШИК-позитивних речовин. Неоднорідність епітеліоцитів, збільшення синтезу ДНК в ядрах клітин та збільшення кількості РНК в цитоплазмі клітин, особливо в келихоподібних клітинах слизової оболонки за таких умов хоча і свідчить про наявність компенсаторних процесів з боку слизової оболонки кишки, але показу повне їх виснаження та функціональну непридатність даного сегмента кишки.
Стосовно змін в м’язовій оболонці, в преатретичних сегментах кишок спостерігали значну гіпертрофію циркулярного м’язового шару у порівнянні з поздовжнім (товщина 351,4 мкм проти 40,2 мкм в нормі), гіперплазію гладеньких міоцитів, ділянки фіброзу зі значною кількістю елементів фібробластичного ряду сполучної тканини, ділянки поліморфноядерної лейкоцитарної інфільтрації за ходом кровоносних судин та у прошарках сполучної тканини між шарами м’язової оболонки. Разом із значною гіпертрофією спостерігається розшарування м’язової оболонки, її набряк. Часто виявляються ділянки роз’єднання м’язових шарів на окремі м’язові клітини внаслідок значного набряку. Таким чином, гістологічні та гістохімічні зміни в стінц преатретичного сегмента кишки свідчать про його високе функціональне навантаження та декомпенсаторні зміни. До декомпенсаторних проявів, поряд з змінами в слизовій оболонці, слід віднести також і значну гіпертрофію м’язових елементів, що охоплює як м’язову пластинку слизової оболонки, так і м’язову оболонку кишки, а також функціональне перевантаження кровоносних судин.
В преатретичних сегментах тонкої кишки спостерігаються значні зміни з боку нервових клітин та їх відростків. Як компенсаторна реакція на гіпертрофію м’язової оболонки кишки розвиваються явища гіперфункції нейроцитів, що часто носить ознаки декомпенсації. На цьому фоні виявляється зниження активност АТФ-ази та кислої фосфатази в нейроцитах стінки кишки, як наслідок декомпенсованої гіпертрофії, що призводить до нестачі енергетичних субстратів. Морфологічними субстратами, що характеризують стан гіперфункції нервових елементів, є збільшення та зміна форми нейроцитів, потовщення їх відростків та х варикозитет, значні потовщення на кінцях дендритів, нерівномірне сприйняття солей срібла тілом нейроцита та його відростками.
В преатретичних сегментах клубової кишки число нервових волокон, що мають ознаки подразнення, дещо менше. Це, можливо, пояснюється реституцією раніше змінених нервових волокон, яка, зокрема, проявляється їх дегідратацією. Нервові волокна, що не зазнали розпаду, лише зрідка мають залишкові явища дисхромії та місцевого набряку.
Морфометричне дослідження нервових елементів преатретичного сегмента кишки показує збільшення як мінімального та максимального, так і середнього розміру нейронів (мінімальний розмір – 44,35±6,78 мкм проти 42,34±5,56 мкм в нормі, максимальний розмір – 76,32±16,67 мкм проти 60,36±11,24 мкм в нормі). Для стану реактивного подразнення в умовах декомпенсовано гіперфункції це природньо. На це вказує і збільшені розміри та площа гангліїв, хоча і не такою значною мірою (розмір ганглія 857,34±78,29 мкм проти 755,67±98,36 в нормі, площа ганглія 15318,92±688,22 мкм2 проти 12342,23±559,63 мкм2 в нормі). Відповідно, зростає і відсоток дегенеративних форм нейронів (30,2% проти 10,1% в нормі). Але ці зміни є вторинними, зумовленими гіпертрофією преатретичного сегмента та реакцією нейронів на гіперфункцію кишки. За даних умов ця гіперфункція є декомпенсованою, на що вказує і відсоток дегенеративних форм нейронів. За умов гіперфункції збільшуються також розміри та площа гангліїв.
В сегментах тонкої кишки, що зазнала атрезії, були виявлені суттєв зміни в гемомікроциркуляторному руслі, що забезпечують живлення стінки кишки, та, особливо, в її інтрамуральних нервових сплетеннях. Діаметри більшост нтрамуральних артеріол звужені до 20 мкм, а деяких до 16 мкм. Контури їх звивисті. Капілярні петлі гангліїв, в основному, правильної форми, але деякі з них мають незначну звивистість контурів. У звивистих клубочках гангліїв посткапіляри та венули розширені (діаметр останніх сягає 23-25 мкм, капілярн петлі дещо деформовані). Судинний рисунок на фоні нервових вузлів підсилений. При цьому ємність кровоносних судин на одиницю площі нервових сплетень складала 6120000 мкм3 (при р<0,001) та в розрахунку на одиницю гангліонарної клітини (7320 мкм3 при р<0,001). Капіляри, що йдуть вздовж нервових волокон та гангліїв, розширені, звивисті. Артеріоли стають ширше 30 мкм, деякі гілочки нерівномірно звивисті. Венули розширені до 30-60 мкм, деякі з них звивисті, що особливо характерно для анастомозуючих, причому, чим ближче до нервових вузлів, тим це більш помітно. Кількість артеріоловенулярних анастомозів зростає. Різко розширюються та стають звивистими співустя між окремими венозними гілочками.
У судинному сплетенні гангліїв венозні, капілярні та венулярні стовбури розширені та звивисті, часто з колбоподібним здуттям стінок. Ємність кровоносних судин гангліїв збільшується майже в 2 рази – 7012000 мкм3 при р<0,001 на одиницю площі ганглія та 8440 мкм3 при р<0,001 в розрахунку на одну гангліонарну клітину.
Таким чином, компенсаторні механізми, що розвиваються в стінц преатретичного сегмента кишки, стосуються відносного збільшення ємност кровоносного русла нервових вузлів стінки кишки взагалі за рахунок розширення судин, головними чином, венозної ланки та капілярів. Циркуляторна гіпоксія зумовлює кисневе голодування тканин та венозний застій, а утруднення венозного відтоку, в свою чергу, викликає розширення капілярів. В даному випадку внаслідок компенсаторної гіпертрофії спостерігаються різні зміни нервового апарату, які, в свою чергу, здійснюють вплив на гемодинаміку в стінці кишки.
Постатретичн сегменти тонкої кишки характеризується множинними дистрофічними змінами в усіх оболонках стінки кишки. В слизовій оболонці спостерігається виражена деструкція ворсинок та десквамація епітелію їх верхівок. У власній пластинці слизово оболонки часто спостерігається поліморфноядерна лейкоцитарна інфільтрація, більш виражена в області ворсинок. Крипти слизової оболонки мають нерівномірний вузький простір.
Постатретичн сегменти клубової кишки характеризуються такими патологічними змінами: слизова оболонка з підслизовою основою в стані набряку, в деяких ділянках відшарована. Наявні множинні ділянки десквамації епітелію. М’язова оболонка потоншена, спостерігається зменшення розмірів міоцитів при збільшенні їх кількості, що ознакою патологічної гіперплазії м’язової оболонки. Досліджувані патологічн прояви у постатретичному сегменті свідчать про функціональну ненавантаженість його, адже гіперплазія міоцитів не супроводжується збільшенням їх розмірів, наявний лише поділ.
Постатретичн сегменти ободової кишки характеризуються менш вираженими змінами анатомічно будови. Вони менше зазнають функціональної навантаженості. Ворсинки слизово оболонки в деяких ділянках збережені, вони короткі, ущільнені, реактивні зміни слизової оболонки виражені менше та носять більш різноманітний характер.
У стінках кровоносних судин постатретичного сегмента відмічається зниження активності АТФ-ази, кислої та лужної фосфатаз, що може бути пов’язане з дистрофічними змінами постатретичного сегмента внаслідок функціонально ненавантаженості. Хоча фосфатазна активність в стінках кровоносних судин нерівномірна, в основному, вона знижена, як відносно групи порівняння, так і, звичайно, в порівнянні з такими змінами в преатретичних сегментах. Таким чином, в морфофункціональному дослідженні добре виявляють ознаки функціонально ненавантаженості постатретичних сегментів. І хоча дистрофічні прояви в даному випадку менш виражені, ніж в преатретичних сегментах, викликає сумнів функціональна придатність даних сегментів.
У постатретичних сегментах при обробці зрізів методом імпрегнац нітратом срібла за Більшовським-Грос спостерігаються нейроцити з вираженою деформацією тіла та утворенням множинних відростків. Комплекс морфологічних змін в нейроцитах інтрамурального нервового сплетення постатретичного сегмента тонкої кишки, описаний в даному дослідженні, є не тільки ознакою функціонально ненавантаженості нервових елементів даної ділянки кишки, але й проявом дегенеративних змін нейроцитів в умовах їх функціональної ненавантаженості. Особливо ці зміни виражені в постатретичних сегментах дванадцятипалої кишки. Крім того, спостерігаються ознаки хронічного подразнення нейроцитів. Можлива причина хронічного подразнення – деструктивні зміни в нефункціонуючих належним чином тканинах. Ознаками хронічного подразнення в даному випадку є: гідропія та вакуолізація цитоплазми, різні ступені тигролізу, а також двоядерцевість нейроцитів.
Велика кількість нейроцитів мають ознаки дегенерації. Ядра в цих клітинах можуть бути розташовані по периферії. Відростки деяких нервових клітин, особливо великого розміру, часто потовщені. В інтрацелюлярному простор нервових сплетень виявляються звивисті нервові волокна у стані дегенерації. В постатретичних сегментах ободової кишки спостерігаються менш виражен дегенеративні зміни. Вміст РНК в нейроцитах зменшений у порівнянні з нормою. Вивчення РНК в нейроцитах інтрамурального нервового сплетення постатретичного сегмента ободової кишки вказує, що деяка частина нейроцитів знаходиться на меж функціонального виснаження, проте деякі нейроцити виходять від цієї крайньо межі функціонального виснаження. Це свідчить про значні компенсаторн можливості інтрамуральних нервових клітин, а також про вторинність змін нервових елементів в даних сегментах кишки. Проте в деяких нейроцитах все ж таки спостерігаються реактивні зміни.
Постатретичні сегменти дванадцятипалої кишки характеризуються такими патологічними змінами гемомікроциркуляторного русла: артеріальні та венозн стовбури першого та другого порядків за діаметром не відрізняються від таких у нормі, хід їх в основному прямолінійний. Судинна мережа гангліїв дещо збіднена. По напрямку до середини сегмента ці зміни згладжуються. Ємність кровоносних судин вузлів складає 4550000 мкм3 при р<0,001, а в розрахунку на одну клітину 5800 мкм3 при р<0,001. На препаратах, імпрегнованих за Більшовським-Грос, багато нейроцитів гіперімпрегновані, їх ядра погано контуруються. Не у всіх клітин чітко виявляються відростки. Зустрічаються молоді форми клітин, зменшені в розмірах, округлої форми, з маленьким ядром без відростків. Збільшується кількість клітин-сателітів. В постатретичних сегментах порожньої кишки спостерігалися ознаки функціональної ненавантаженост гемо-мікроциркуляторного русла. Перигангліонарна судинна мережа складається з капілярів, діаметр яких коливається від 6 до 10 мкм. Вони мають невелику звивистість та утворюють навколо клітин дуги, петлі або кільця.
В стінці постатретичного сегмента ободової кишки відбуваються незначн зміни у порівнянні з нормою. Помітна гіпотрофія гладеньких міоцитів з потоншенням залозистого апарату. Частина капілярів, як і в нормі, лежить у межах 5-10 мкм від нейроцита. Судинна мережа гангліїв складається з капілярів, діаметр яких коливається від 6 до 10 мкм. Зрідка ганглії оточені розширеними та сильно звивистими капілярами. Більшість капілярів, як і в нормі, розташовується на відстані 5-10 мкм від нейроцита. Ємність кровоносних судин, як правило, нижче норми, але зустрічаються нервові вузли з підвищеною васкуляризацією. Нейроцити тут мають виражені ознаки деструкції. Показники сумарного діаметра судин ганглія загалом наближаються до норми або понижені. Всі ці зміни в нервовому апараті та гемомікроциркуляторному руслі постатретичного сегмента свідчать про дистрофічні структурні зміни навіть у цій функціонально ненавантаженій ділянці.
Дослідження ділянок кишкових анастомозів у випадках їх неспроможності при хірургічному лікуванні кишкових атрезій показує важливе практичне значення морфологічного дослідження атрезій кишечника. Виявлені дані свідчать про функціональну неповноцінність кишки на рівні накладання анастомозу. Тому було застосовано метод оцінки функціональної придатності кишки до накладання анастомозу залежно від патогенетичних типів атрезій кишки. Основою запропонованої методики стали критерії класифікації атрезій кишки, розроблені за патогенетичним принципом на основі проведеного морфофункціонального дослідження. За даними критеріями можна виявити такі основні патогенетичні типи атрезій кишки, взаємозв’язані з формами загальноприйнятої класифікації за макроморфологічними ознаками:
