Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника
Суттєвою виявилася різниця у групах і за кількістю хворих, які потребували виконання повторних оперативних втручань: 3 (0,6%) хворих після лапароскопічних операцій проти 18 (4,2%) – після відкритих втручань.
Щодо післяопераційної летальності – то даний показник немає статистично достовірної відмінності між групами спостережень, хоча як абсолютний, так і відносний його вирази кращі у лапароскопічній групі: 6 (1,3%) випадків після лапароскопічних втручань і 13 (3,1%) – після традиційних. Впродовж другого етапу досліджень у серії з 126 лапароскопічних операцій вдалося досягти нульового значення даного показника.
Таким чином, наведені дані переконливо демонструють, що застосування нової технології оперативних втручань впродовж усього періоду спостереження супроводжувалося зниженням частості розвитку післяопераційних ускладнень, причому дана закономірність зберігалася незалежно від обсягів резекцій чи характеру патології.
Оцінка ефективності застосування розроблених лапароскопічних способів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак проведена шляхом порівняння частості виникнення рецидивів хвороби і метастазів, а також порівняння графіків актуаріального виживання хворих у групах спостереження.
У таблиці 5 наведені дані зведеної статистики про частість рецидивів хвороби і виживання пацієнтів у лапароскопічній та контрольній групах за результатами спостережень протягом 38,4 (6-69) місяців з моменту операції впродовж другого етапу досліджень.
З 72 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки лапароскопічним способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих без ознак повернення хвороби було 54
Таблиця 5. Частість рецидивів, виживання пацієнтів, оперованих лапароскопічним (n=77) та відкритим способом (n=82), в залежності від стадії карциноми товстої кишки за класифікацією Duke's-Astler-Coller
| Стадія хвороби | Результат моніторингу | Оперовані лапароскопічним способом |
Оперовані відкритим способом (контроль) |
||
| Кількість хворих | % | Кількість хворих | % | ||
| В |
ЗАГАЛ ЖБОХ ЖЗОХ ПОМ |
29 28 0 1 |
96,6 0 3,4 |
32 26 5 1 |
81,3 15,6 3,1 |
| С |
ЗАГАЛ ЖБОХ ЖЗОХ ПОМ |
43 26 12 5 |
60,5 27,9 11,6 |
44 23 14 7 |
52,3 31,8 15,9 |
| D |
ЗАГАЛ ЖЗОХ ПОМ |
5 2 3 |
40,0 60,0 |
6 2 4 |
33,4 66,6 |
ЗАГАЛ - загальна кількість пацієнтів дано стадії хвороби; ЖБОХ - живі, без ознак хвороби; ЖЗОХ - живі з ознаками продовження / рецидиву хвороби; ПОМ - померлі внаслідок продовження хвороби.
(75%) пацієнтів. У решти 18 хворих були виявлені віддалені метастази (14) і місцеві рецидиви хвороби (4). Померло 6 (8,3%) хворих – усі внаслідок прогресування основного захворювання.
У контрольній групі з 76 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки відкритим способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 49 (64,5%). У 27 хворих були виявлені віддалені метастази (20) і місцеві рецидиви хвороби (7). Померло внаслідок прогресування основного захворювання 8 (10,5%) хворих.
Відсоток виживання хворих був тісно пов’язаний зі стадією хвороби. Так, серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом, котрі мали стадію “Dukes’В”, у 28 (96,6%) не було виявлено рецидиву хвороби. У контрольній групі зареєстровано аналогічний результат: 26 (81,3%) пацієнтів не мали ознак рецидиву. Серед хворих, котрі мали стадію “Dukes’ C”, відсоток пацієнтів без ознак повернення хвороби різко знижувався: 60,5% (26 пацієнтів) - у лапароскопічній групі і 52,3% (23) – у контрольній. Даний показник вигляда кращим у дослідній групі, однак ця різниця статистично не достовірна.
Враховуючи той факт, що значна частина хворих у групах спостереження ще не досягла п’ятирічного періоду від моменту операції, аналіз п’ятирічного актуаріального виживання хворих було проведено за допомогою методу Каплан - Мейєра. Згідно з результатами статистичного прогнозу, процент доживання до п’ятирічного строку після лапароскопічних і після відкритих операцій практично однаковий і знаходиться у межах 65-70% - див. рис.1.
Рисунок 1. Прогноз п’ятирічного виживання оперованих хворих лапароскопічної та контрольної груп.
Таким чином, є всі підстави стверджувати, що віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак із застосуванням лапароскопічного способу принаймні не гірші, аніж у контрольній групі синхронних досліджень, а отримані дані про кількість рецидивів і їх залежність від стадії хвороби відповідають сучасним літературним даним.
ВИСНОВКИ
У роботі вирішено актуальну медичну проблему поліпшення хірургічного лікування хворих з ураженнями товстої кишки шляхом розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій. Лапароскопічні операції, виконані у тому ж обсязі, що і традиційним способом, позначилися меншою крововтратою, меншою нтенсивністю больового синдрому і меншою частотою післяопераційних ускладнень. Після лапароскопічних втручань зареєстровано більш швидкі темпи відновлення функції кишківника і скорочення періоду реабілітації фізичної активност хворого.
Адаптаційні реакції у відповідь на лапароскопічні резекції товстої кишки у порівнянні з традиційними втручаннями супроводжуються скороченням катаболічної фази післяопераційного періоду, меншим ступнем оксидативного стресу і меншим імуносупресивним ефектом.
Розроблені лапароскопічні способи оперування дозволяють виконувати резекції товстої кишки у межах, адекватних хірургічному кліренсу пухлини у випадках колоректального раку, коли T 1-3N 0-1M 0. Підтверджено, що частість рецидивів і показники виживання хворих чітко корелюють зі стадією хвороби, незалежно від способу оперування.
Випадки переходу (конверсії) до лапаротом мали місце у 55 (всього 11,9%) випадках і були пов'язані з коагулопатією, гострою серцево-судинною недостатністю, обтураційною непрохідністю товсто кишки, великим (понад 8 см) розміром пухлини, проростанням пухлини за меж кишкової стінки, масивним адгезивним процесом у зоні оперативного втручання, токсичною дилатацією товстої кишки. Цей список причин конверсії розглядаємо як перелік основних протипоказань до застосування лапароскопічних технологій на сучасному етапі освоєння методу.
Дослідження віддалених результатів (37,3±8,2 місяців) низько передньої резекції прямої кишки підтвердили онкологічну безпечність функціональну досконалість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих втручань як методу лікування раку прямої кишки у випадках низької (6-7 см від рівня анодерми) локалізації пухлини, яка не проростає до параректально клітковини (T 1-3N 0-1M 0).
Розроблений спосіб лапароскопічної низько передньої резекції прямої кишки дозволив розширити показання до виконання первинно реконструктивних операцій лапароскопічним способом у випадках низько локалізації пухлин прямої кишки і знизити частість післяопераційних ускладнень з 31% до 18%.
Інтраопераційна оптична біопсія розширила діагностичні можливості лапароскопічної ревізії черевної порожнини на предмет виявлення осередків метастазування. Чутливість методу по відношенню до даних патоморфологічного дослідження лімфатичних вузлів склала 80,7%.
Розроблена система прогнозування ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії дозволила застосувати диференційований підхід до визначення тактики лікування малігнізованих поліпів товстої кишки і виставити показання до виконання сегментарної резекції товсто кишки на основі кількісної оцінки інформаційної цінності морфологічних ознак поліпа.
Лапароскопічні тотальні колектом відрізнялися значно більшою тривалістю виконання, аніж відкриті операції, але супроводжувалися меншою крововтратою і суттєво меншою кількістю гнійно-септичних ускладнень. Хворі після лапароскопічних операцій, виконаних за невідкладними показаннями, потребували значно менше ін'єкцій знеболення, майже на 3 доби раніше відновлювали ентеральне живлення. Протипоказанням до лапароскопічних колектомій була токсична дилятація товстої кишки.
Застосування розроблених способів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці - ректопекс вагінопластики - дозволило значно поліпшити косметичний ефект і функціональн результати хірургічного лікування хворих з випадінням прямої кишки природженою агенезією піхви.
На основі порівняння результатів лапароскопічних операцій першого і другого етапів дослідження зроблено висновок про ефективність розробленої хірургічної тактики: зменшилася частота післяопераційних ускладнень (з 27,2 до 15,9%), післяопераційної летальності (з 1,8% до 0), знизився відсоток конверсій до лапаротомії (з 14,5% до 4,8%), підвищилася частка сфінктерозберігаючих операцій у випадках низької локалізац раку прямої кишки (з 67,5% до 88,9%).
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Кучер Н.Д. Лапароскопические операции в колопроктологии // Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. - К.: Здоров'я. - 1999. - С.181-205.
2. Балтайтис Ю.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю.Г., Шевелюк С.Б. . Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике болезни Крона толстой кишки и неспецифического язвенного колита // Врачебное дело. - 1988. - 10. - С.58-61. Дисертантом особисто проведений аналіз діагностичної вартост ендоскопічних ознак неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона товсто кишки, сформульовані висновки роботи.
3. Милько В.И. Балтайтис Ю.В., Топчий Т.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю.Г., Шевелюк С.Б., Морозова Н.Л. Диагностические возможности рентгенологического и морфологического методов исследования толстой кишки при неспецифических колитах // Вестник рентгенологии и радиологии. -1989. - №2. - С.22 - 27. Дисертантом проведена оцінка функціонального стану товстої кишки, виконана статистична обробка результатів, їх узагальнення.
4. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Мальцев В.Н., Шевелюк С.Б., Кузенко Ю.Г., Рупицев А.А. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Вестник хирургии им. Грекова. - 1989. - № 11. - С.115 – 118. Дисертантом проведений аналіз ендоскопічних морфологічних характеристик колітів як критеріїв диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона, зроблені висновки.
5. Балтайтис Ю.В., Пешко А.А., Бычкова Н.Г., Кучер Н.Д., Жельман В.А. . О связи клеточного и гуморального иммунитета с репаративными процессами у больных, оперированных по поводу долихоколон // Врачебное дело. - 1990. - № 8. - С.48 – 49. Дисертантом особисто проводилися клінічні спостереження за хворими, разом зі спеціалістами проведені лабораторн дослідження, систематизовані результати дослідження, зроблені висновки.
6. Кучер Н.Д., Пешко А.А., Радолицкий С.Е., Жельман В.А. Т-клеточный иммунодефицит и состояние репаративных процессов у больных болезнью Крона толстой кишки // Врачебное дело. - 1990. - № 9. - С.55-57. Дисертантом особисто проводилися клінічні спостереження за досліджуваною групою хворих вивчення динаміки показників клітинного імунітету, систематизовані результати дослідження і зроблені висновки.
7. Блаженко И.Л., Кучер Н.Д. Динамика фагоцитарной и метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона под влиянием иммунокорригирующей терапии // Врачебное дело. - 1991. - №1. - С.70-71. Дисертантом особисто проведен клінічні, інструментальні дослідження хворих, спостереження за хворими, узагальнення результатів.
8. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Жельман В.А., Пойда А.И., Захараш М.П. . Компрессионные толстокишечные анастомозы в осложненных условиях // Вестник хирургии им. Грекова. - 1993. - № 5. - С.6 – 9. Дисертантом особисто було застосовано спосіб компресійних товстокишкових анастомозів, проведені дослідження безпосередніх і віддалених результатів операції, зроблен висновки.
9. Доморацкий И.Э., Бондаренко Н.Д., Пойда А.И., Кучер Н.Д. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика в хирургии язвенного колита и болезни Крона // Клиническая хирургия. - 1993. - № 12. - С.61 - 63. Дисертантом особисто розроблений дизайн дослідження, проведений аналіз і клінічна нтерпретація результатів дослідження.
10. Н.Д. Кучер. Лапароскопические операции на толстой кишке // Медицинские вести. - 1997. - № 3. - С.18-20.
11. М.Д. Кучер. Лапароскопічна хірургія ободової та прямої кишки // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 1. - С.45 - 47.
12. Кучер М.Д. Лапароскопічна ректопексія для лікування хворих з повним випадінням прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. - № 3. - С.57 - 58.
13. Кучер М.Д., Крючина Є.А. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту при лапароскопічних та традиційних оперативних втручаннях у хворих на колоректальний рак // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 4, - С.44-48. Дисертантом особисто проведені клінічні дослідження, обрані методики лабораторних досліджень, систематизовані результати досліджень, зроблені висновки.
14. Kucher M., Baltaitis Y., Grubnik V. Laparoscopic construction of artificial vagina with sigmoid colon autograft // E. A. E. S. Proceedings of the 8-th International Congress. - Bologna - Italy: Manduzzi Editore. - 2000. P.343-346. Дисертантом особисто розроблені і апробовані у клініці способи лапароскопічної реконструкції піхви автотрансплантатом із сигмоподібної та прямої кишок, простежені віддалені результати операцій, зроблені висновки.
15. Кучер М.Д., Крючина Є.А. Баланс азоту після лапароскопічних і традиційних колектомій // Acta medica Leopoliensia (Львівській медичний часопис). - 2000. - № 4. С.70-73. Дисертантом особисто проаналізован результати досліджень та зроблені висновки про причини і механізми швидкого відновлення рівноваги у білковому метаболізмі після лапароскопічних операцій.
16. Кучер М.Д. Лапароскопічна резекція товстої кишки // Клінічна хірургія. - 2000. - № 10. - С.25-27.
17. Кучер М.Д., Іоффе О.Ю., Шевелюк С.Б., Денісов М.О. Використання індукованої лазером флуоресценції в лапароскопії // Клінічна хірургія. - 2000. - № 12. - С.24-25. Дисертантом особисто обрана методика хромобіопсії для інтраопераційної діагностики осередків злоякісного процесу під час лапароскопії, проведено узагальненя отриманих результатів.
18. Кучер М.Д., Шевелюк С.Б. Малігнізовані поліпи товстої кишки: хірургічна тактика та прогнозування наслідків ендоскопічно поліпектомії // Шпитальна хірургія. -2001. - № 1. С.49 - 53. Дисертантом проведений аналіз ефективності застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування неопластичних поліпів товстої кишки, обрана система кількісної оцінки морфологічних ознак поліпів як факторів ризику несприятливого наслідку поліпектомії, сформульовані висновки.
