Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника

Під час рентгенологічного обстеження товсто кишки хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона застосовували діагностичні критерії, розроблені разом із співробітниками рентгенологічного відділення клініки і кафедри рентгенології Національного медичного університету м.О. О. Богомольця (Мілько В.І. та ін., 1989).

Морфологічне дослідження видаленого макропрепарату (у випадках колоректального раку) включало вимірювання дистальної та проксимальної меж резекції від краю пухлини, препарування, підрахунок кількост лімфатичних вузлів та їх картування за локалізацією. Лімфатичні вузли, кра резекції товстої кишки підлягали гістологічному дослідженню на предмет виявлення осередків злоякісної пухлини.

У випадках дослідження малігнізованих поліпів вивчали такі морфологічні характеристики: розміри поліпу і тип будови (на ніжц чи на широкій основі); гістологічні форми (тубулярна, тубуло-вільозна чи вільозна аденома) і / або ступінь диференціації аденокарциноми (у випадках слизового, колоїдного раку їх відносили до групи з низько диференційованими пухлинами); відстань від осередку карциноми до країв резекції поліпу за даними морфометрії; наявність інвазії венозних та лімфатичних судин; глибина інваз підслизового шару.

Інформаційну цінність морфологічних характеристик видалених поліпів як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії визначали за методом прогнозування Н.М. Амосова співавт. (1975).

З метою оцінки ступню травматичност традиційних і лапароскопічних оперативних втручань були обрані найбільш нформативні показники, які розподілили на три групи: імунологічні, показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту та показники балансу азоту. Дослідження показників імунограми проводили перед оперативним втручанням, відразу після операції, через 24 години та 7 діб після операції. Досліджували показники периферичної крові (лейкоцити, лімфоцити, моноцити, еозинофіли, базофіли, гранулоцити), субпопуляції лімфоцитів (загальні Т-клітини - СD3, Т-хелпери та Т-супресори - CD4 та CD8, індекс CD4/CD8, природні кілери (NK) клітини (СD16 та CD56), експресія HLA-DR на моноцитах шляхом проточно цитофлуометрії (MO2; Coulter Immunology / HLA-DR, Becton-Dickinson), рівень С-реактивного протеїну - шляхом BioRad BN2 нефелометрії, кортизолу - шляхом гетерогенного конкурентного магнітного аналізу, рівні цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-10, g-ІФН, ТНФ у сироватці із застосуванням цитокінспецифічного муноферментного аналізу (R+D Systems, Minneapolis, NM).

Для оцінки стану перикисного окислення ліпідів системи антиоксидантного захисту проводили дослідження малонового діальдегіду плазми крові за модифікованим методом Стальної І. Д (1998), каталази еритроцитів за методом Королюка М.А. (1986), супероксиддисмутази еритроцитів за Чеварі С. (1985), церулоплазміну за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В., Колб В.Г., 1972), мікроелементів у плазмі крові (цинк, мідь, марганець) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії на атомно-адсорбційних спектрометрах Spectraa 220Z та Spectraa 220НТ фірми “Varian”.

Для визначення балансу азоту збирали 24-годинну кількість сечі після 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби. Проводили аналіз вмісту азоту сечовини сечі методом хемолюмінісценції за Rush B. F. et al (1970), а також 3-метилгістидину сечовини методом рідинно хроматографії за Jones B. N. et Gilligan J. P. (1983).

Отримані цифрові дані опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм "Microsoft Excel for Windows 97", MathCAD 7,0.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі проведений порівняльний аналіз кількісних характеристик оперативного втручання та клінічного перебігу післяопераційного періоду після лапароскопічних та традиційних сегментарних резекцій товстої кишки колектомій, виконаних впродовж першого етапу досліджень за період 1992-1998 рр. . Основні клінічні показники наведені у табл.4. Встановлено, що основн переваги лапароскопічного способу оперування реалізуються у ранньому післяопераційному періоді за рахунок зменшення больового синдрому, скорочення періоду відновлення функції кишківника, скорочення післяопераційного ліжко-дня. Лапароскопічні резекції товстої кишки позначаються суттєво меншою крововтратою. В той же час тривалість операцій у лапароскопічній групі була більша.

Технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють виконувати сегментарні резекції ободової кишки з приводу раку у таких самих межах, як і під час традиційних втручань, про що свідчать дан дослідження видалених макропрепаратів: практично тотожні результати підрахунку кількості видалених лімфатичних вузлів, а також відстань від краю пухлини до проксимальної і дистальної меж резекції. Проте топографічні дослідження уражених метастазами лімфатичних вузлів показали, що у 75% випадків (лапароскопічні операції) лімфогенного метастазування злоякісних пухлин, розташованих у зоні лівого вигину ободової кишки, і у 90% випадків (відкрит операції) уражені базисні лімфатичні вузли були розташовані ближче до місця витоку середньої ободової артерії. Це змусило переглянути питання про адекватність обсягу резекції у межах лівобічної геміколектомії для випадків карциноми (Duke's C), локалізованої у зоні лівого вигину ободової кишки, запропонувати виконання під час другого етапу дослідження проксимально субтотальної колектомії як куративну хірургічну операцію для подібно локалізації пухлини.

Таблиця 4. Порівняння кількісних клінічних характеристик у групах хворих, оперованих лапароскопічно, з конверсією до лапаротомії і відкритим способом.

KРР - коло-ректальний рак

* різниця у групах "лапароскопічн операції" та "традиційні операції" суттєва (p<0,05)

Технічні прийоми операції, як використовувалися під час першого етапу дослідження, не повністю забезпечували первинність оклюзії магістральних судин. У випадках локалізації ракової пухлини у середньому та нижньому ампулярному відділах прямої кишки середня кількість видалених лімфатичних вузлів у макропрепараті склала 5,3 (від 4 до 6), що не дозволяє з абсолютною впевненістю говорити про повноту обсягу лімфаденектомії. Отримані дані поставили нові задачі перед другим етапом дослідження: розробити лапароскопічні способи операцій у відповідності до сучасних онкологічних вимог з первиною оклюзією магістральних судин, з повним висіченням мезоректуму, з визначенням об’єктивних показань до вибору обсягів лімфаденектомії.

Застосування лапароскопічних способів виконання резекції товстої кишки позначилося суттєвим зниженням кількост післяопераційних ускладнень у порівнянні з контрольною групою. Так, частість загальномедичних післяопераційних ускладнень зменшилася з 43,1% (контроль) до 20,7%, а хірургічних, відповідно, - з 17,9% до 6,5%. Найбільша різниця у групах мала місце при порівнянні кількості легеневих, гнійно-септичних ускладнень, випадків тривалого післяопераційного парезу кишківника.

Конверсії (перехід) до лапаротомії мали місце у 49 (14,5%) випадках. Основними причинами конверсії були: місцеве поширення пухлини, обтураційна непрохідність товстої кишки (12 випадків), параколярний нфільтрат, наявність конгломератів петель кишківника запального характеру (10) або внаслідок адгезивного процесу (12), токсична дилятація товстої кишки (1), технічні труднощі: невдалі спроби інтраопераційної локалізації малої за розміром пухлини, неефективний гемостаз, невдале застосування степлерів тощо (12). У двох випадках причини конверсії були загального характеру: нестабільна центральна гемодинаміка, ожиріння. Найбільший відсоток конверсій було зареєстровано у хворих на колоректальний рак (17,8%) та дивертикульоз (15,8%). Серед оперативних втручань до конверсій найчастіше вдавалися під час виконання передньої резекції прямої кишки (25,9%) і під час лівобічної геміколектом (21,9%).

Тому, на думку автора, застосування лапароскопічних способів на сучасному етапі їх розвитку протипоказано у таких випадках: обтураційній непрохідності товстої кишки, місцевому поширенні пухлини з проростанням її за межі серозної оболонки, за наявності масивних нфільтратів, конгломератів петель кишківника (внаслідок запального чи адгезивного процесу), у випадках токсичної дилятації товстої кишки, утворення внутрішніх або зовнішніх кишкових фістул. Протипоказанням може бути супутня патологія: коагулопатія (що не піддається корекції до операції), серцево-судинна недостатність ІІІ ст., ожиріння (індекс маси тіла понад 32 кг/м2).

З 325 пацієнтів, які перенесли радикальну операцію, віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак простежені у 310 (95,4%) пацієнтів.157 хворих були оперован лапароскопічним способом і 153 – відкритим. Рецидиви хвороби і віддален метастази були виявлені у 39 (24,8%) хворих основної групи і у 41 (26,7%) контрольної. Померло внаслідок прогресування основної хвороби, відповідно, 22 (14,0%) і 19 (12,4%) хворих. Серед оперованих пацієнтів, які мали стадію Dukes’B, рецидиви хвороби були зареєстровані у 21 (22,8%) випадку після лапароскопічних втручань і у 22 (25%) випадках – після традиційних втручань; серед оперованих хворих зі стадією Dukes’ C - у 16 (32,0%) і у 19 (50,0%) хворих, відповідно. Таким чином, підтверджено залежність частості рецидивів хвороби від стадії процесу, і в той же час статистично достовірної різниці між групами в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи традиційно) не виявлено.

У першій серії спостережень (185 операцій з приводу раку) було зареєстровано 3 (1,6%) випадки “порт-сайт метастазів (імплантаційні метастази у місцях введення троакарів): у першого пацієнта, віком 89 років, через 7,5 місяців після сигмоїдектомії (стадія Dukes’B2), причому одночасно виник рецидив хвороби і у зоні колоректального анастомозу); у другого пацієнта - хворої, віком 92 роки, - через 23 місяці після сигмоїдектомії з приводу аденокарциноми “Dukes B2”; у третього пацієнта, віком 73 роки - через 3 місяці після субтотальної колектомії з приводу мультицентричного раку ободової кишки (з синхронною дисемінацією по серозних оболонках у черевній порожнині).

Функціональні результати після низьких передніх резекцій прямої кишки (висота колоректального анастомозу 4,5 ±0,8 см від рівня анодерми) позначилися наявністю вторинної анальної інконтиненції практично у всіх хворих і дуже повільним відновленням резервуарної функції порівняно з хворими, у яких колоректальний анастомоз був сформований вище (7,5 ±1,1 см). Показники анальної манометрії, клінічні показники утримуючої і резервуарної функц прямої кишки мали практично однакові кількісні характеристики як після традиційних, так і після лапароскопічних втручань.

У групі хворих, які перенесли тотальну колектомію з формуванням тонкокишкового “J” - резервуару резервуарно-ректального анастомозу (у випадках сімейного поліпозу) і як перенесли тотальну колектомію з виведенням ілеостоми і формуванням коротко кукси прямої кишки (у випадках неспецифічного виразкового коліту), були проведені дослідження темпів відновлення тонусу анального сфінктеру манометричним методом. Протягом 4 - 6 місяців після оперативного втручання реєструвалося поглиблення слабкості як внутрішнього, так і зовнішнього анальних сфінктерів. Це пояснюється впливом хірургічної травми. Проте навіть через рік після колектомії з приводу неспецифічного виразкового коліту у хворих не відбувалося відновлення тонічного компоненту анального утримування настільки, як це реєструвалося після аналогічного обсягу операції у хворих на сімейний поліпоз: 38,9 мм рт. ст проти 41,2 мм рт. ст. Це пов’язано не з наслідками хірургічної травми (обсяги втручань були однаковими), а особливостями патології: у хворих на неспецифічний виразковий коліт у куксі прямої кишки, навіть у дуже малій за розміром, продовжувався запальний процес, що підтверджувалося як клінічними, так і ендоскопічними проявами хвороби. Тому тактика хірургічного лікування в обох групах була різною: у випадках сімейного поліпозу вдавалися до виконання первинно-реконструктивних колектомій, а у випадках неспецифічного виразкового коліту – до виконання колектомій з виведенням леостоми (як першого етапу хірургічного лікування). Реконструктивно-відновлювальну операцію після виконання колектомії з леостомією планували після відновлення тонусу внутрішнього анального сфінктеру.

Скорочувальна здатність зовнішнього анального сфінктеру серед хворих на неспецифічний виразковий коліт мала більш швидк темпи відновлення: через 6 місяців після операції тиск під час вольового зусилля був 96 ±8,3 мм рт. ст., а через 12 місяців - 104 ± 23,9 мм рт. ст., що перевищувало значення даного показника перед операцією.

Різниці у темпах відновлення анального утримування, в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи відкритим методом), не виявлено.

У четвертому розділі представлені матеріали дослідження показників імунологічного гомеостазу, стану перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту, а також дослідження балансу азоту після лапароскопічних та традиційних операцій на товстій кишці з метою порівняння ступеню травматичності обох способів оперування.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7