Реферат: Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні
4. У хворих з КСХ відзначається більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА, зниження парасимпатичної та активація симпатичної ланки вегетативної нервової системи за показниками лінійного та спектрального розподілення ВСР у спокої і погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час об’ємного перевантаження серця в ході антиортостатичної проби. Ступінь зменшення питомої ваги хвиль високої частоти ВСР корелює зі ступенем зниження толерантності до фізичного навантаження (r=0,79) та ЕЗВД плечової артерії (r=0,84).
5. При однаковій чутливості стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ та початковим АС КА (відповідно: 58,9% та 55,1%) його позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутност порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка (у 91,3% випадків), а у другому випадку поєднанням ішемічних змін на ЕКГ та порушень регіонально скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (у 75% випадків).
6. Індукція шемії в ході стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ пов’язана зі збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацією, з відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину, більшою частотою порушення толерантності до глюкози, зниженням толерантності до фізичного навантаження, наявністю епізодів безбольової ішемії міокарда та більш вираженою симпатикотонією.
7. Для хворих з КСХ на відміну від початкового АС КА характерні значно більша частота та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда по даним ХМ ЕКГ (відповідно у 10 та у 37 раз), що доцільно використовувати при диференційній діагностиці.
8. Довготривале (протягом 6-12 місяців) лікування хворих з КСХ периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу призводить до зменшення частоти нападів стенокардії у 55% хворих, збільшення порогової потужності навантаження на 22,2%, його часу на 32,4% з зникненням ознак ішемії під час проведення навантажувального тесту у 30% хворих. З урахуванням позитивного ефекту периндоприлу на клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення діяльності серця у хворих з КСХ доцільно рекомендувати включення цього препарату у лікування таких хворих у якості засобу патогенетичної терапії.
Практичні рекомендації
1. Для диференційно діагностики КСХ з початковим АС КА, у хворих з симптомами стенокардії та позитивним результатом навантажувального тесту перед проведенням коронарограф необхідно проводити мультиспіральну комп’ютерну томографію коронарних артерій та визначення товщини комплексу інтима-медія загальної сонної артерії, при відсутності мікроагрегатів кальцію та потовщення комплексу інтима-медія загальної сонної артерії (негативна прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) встановлюють діагноз КСХ і таким хворим можна не проводити коронарографію.
2. Для покращення діагностики при КСХ необхідно:
A. враховувати такі особливості клінічної картини: наявність стенокардії при фізичному навантаженні та у спокої, тривалість нападу стенокардії більше 10 хвилин та відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину чи посилення стенокардії на тлі його прийому (прогнозуюча цінність 83,3%, 72,2%, 69,2%, відповідно)
B. проводити такі дослідження з наступними діагностичними критеріями:
- Ультразвукове дослідження плечової артерії, при цьому діагностичною ознакою є зниження ендотелій-залежної вазодилятації за результатом проби з реактивною гіперемією (прогнозуюча цінність 94,7%)
- Холтерівський моніторинг ЕКГ, для виявлення епізодів безбольової ішемії (прогнозуюча цінність 82,4%)
- Стрес-ехокардіографічний тест з дипіридамолом, діагностичною ознакою є виявлення шемічних змін на ЕКГ при відсутності порушень регіональної скоротливост лівого шлуночка при ехокардіографії (прогнозуюча цінність 79,8%).
Наявність не менш ніж 2х з 3х клінічних ознак та 2х з 3х інструментальних ознак вказує на КСХ з прогнозуючою цінністю 71,4-96,1 %.
3. З урахуванням вираженого симптоматичного ефекту периндоприлу у добовій дозі 4-8 мг та його позитивний вплив на фізичну працездатність, стан ендотеліально функції та вегетативне забезпечення серця доцільне включення його у лікування хворих з КСХ у якості засобу патогенетичної терапії.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ефективність довготривалого застосування периндоприла при коронарному синдромі Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 37–44. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
2. Захарова В.І. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих на коронарний синдром Х / В.І. Захарова // Серце і судини. – 2007. – № 3. – С. 50–58. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
3. Мікросудинна стенокардія: фактори ризику, особливості клінічного перебігу, коронарний резерв, функція ендотелію і вміст кальцію в вінцевих артеріях / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Укр. кардіол. журнал. – 2005. – № 3. – С. 46–50. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
4. Порівняльна оцінка показників варіабельності серцевого ритму у хворих із коронарним синдромом Х і початковим атеросклерозом вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Ліки України. – 2007. – № 111. – С. 16–20. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
5. Сравнительная оценка факторов сердечно-сосудистого риска, коронарного резерва, функции эндотелия и признаков атеросклероза при коронарном синдроме Х и начальном атеросклеротическом поражении коронарных артерий / Е.Н. Амосова, В.И. Захарова, Е.В. Андреев [и др.] // Серце і судини. – 2007. – № 1. – С. 67–74. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
6. Пат. 26049 Україна, МПК A61B5/00. Спосіб діагностики коронарного синдрому Х / В. І. Захарова (UA); Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). – № 200706033; Заявл. 31.05.2007; Опубл. 27.08.2007, Бюл. № 13. Особистий внесок: розробила алгоритм діагностики, підготувала матеріал до друку.
7. Ефективність довготривалого застосування периндоприлу у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є. В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. 2007. – № 5. – С. 152. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
8. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 152. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
9. Порівняльна оцінка функції ендотелію та ознак атеросклерозу при коронарному синдромі Х та початковому атеросклеротичному ураженні вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. С. 152–153. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
Анотація
Захарова В.І. Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терап нґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 кардіологія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.
Дисертація присвячена оптимізації діагностики та лікування хворих з КСХ (стенокардія, депресія сегменту ST >1 mm під час проведення тредміл-тесту, незмінені коронарн артерії при проведенні коронарографії) на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу (АС), стану ендотеліальної функції, вегетативної регуляції серцевої діяльності, коронарного резерву та оцінці змін цих показників під впливом довготривалої терап нґібітором анґіотензин-перетворювального ферменту периндоприлом. За результатами обстеження 70 хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) різного енезу (40 – з КСХ, 30 – з початковим АС КА) встановлено, що КСХ частіше за все спостерігається у жінок в періоді менопаузи. У хворих з КСХ поширення головних чинників серцево-судинного ризику буває рідше, ніж у хворих з початковим АС КА. Підвищення частоти порушення толерантності до глюкози у хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА та здоровими особами спостерігається за відсутності надмірної маси тіла. Встановлено, що у хворих з КСХ відсутн відкладання кальцію у КА, а товщина комплексу інтима-медія загальної сонно артерії не змінена, що відрізняє їх від хворих з початковим АС КА і ставить під сумнів “атеросклеротичну” теорію патогенезу розвитку КСХ. Клінічна картина КСХ характеризується значною частотою стенокардії у спокої, більш тривалими нападами стенокардії та відсутністю ефекту від прийому нітратів.
Для хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА характерне більш виражене зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії за даними проби з реактивною гіперемією.
У хворих з КСХ відмічається активація симпатичної ВНС за показниками лінійного та спектрального розподілу ВСР в спокої, погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час проведення антиортостатичної проби, більш значне, ніж у хворих з початковим АС КА.
При однаковій чутливості СЕТ з дипіридамолом у хворих з КСХ та на початковий атеросклероз КА, позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка, в другому – поєднанням цих ознак. Доведено, що індукція ішемії в ход стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ асоціюється з більшою, ніж у пацієнтів з негативним результатом цієї проби, частотою порушення толерантності до глюкози, меншою толерантністю до фізичного навантаження, підвищенням активності симпатичної вегетативної нервової системи (за даними оцінки ВСР у спокої) та збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацію плечової артерії.
Довготривале (6-12 місяців) лікування периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу у хворих з КСХ супроводжується нормалізацією стану ендотеліальної функції. Завдяки прийому периндоприлу зменшуються клінічні прояви хвороби, поліпшується фізична працездатність, зменшується початково підвищена активність симпатичної вегетативно нервової системи та збільшується реактивність парасимпатичної вегетативно невової системи у хворих з КСХ.
Ключові слова: коронарний синдром Х, атеросклероз коронарних артерій, ендотеліальна дисфункція, вегетативна регуляція діяльності серця, коронарний резерв, периндоприл.
АННОТАЦИЯ
Захарова В.И. Коронарный синдром Х: патогенетические механизмы, диагностика и эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента при продолжительном наблюдении. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 кардиология. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.
Диссертация посвящена оптимизации диагностики и лечению больных с КСХ (стенокардия, депрессия сегмента ST >1 mm во время проведения тредміл-теста, неизмененные коронарные артерии при проведении коронарографии) на основе определения особенностей клинического течения, неинвазивных маркеров атеросклероза, состояния эндотелиальной функции, вегетативной регуляции сердечной деятельности, коронарного резерва и оценке изменений этих показателей под влиянием длительной терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента периндоприла. По результатами обследования 70 больных с ИБС различного генеза (40 – с КСХ, 30 – с начальным АС КА) установлено, что КСХ чаще встречается у женщин в периоде менопаузы. У больных с КСХ распространенность основных факторов сердечно-сосудистого риска наблюдается реже, чем у больных с начальным АС КА. Повышение частоты нарушения толерантности к глюкозе у больных с КСХ в сравнении с начальным АС КА и здоровыми особами наблюдается при отсутствии избыточной массы тела. Установлено, что у больных с КСХ отсутствуют отложения кальция в КА и не изменена толщина комплекса интима-медия общей сонной артерии, что отличает их от больных с начальным АС КА и ставит под сомнение атеросклеротическую” теорию патогенеза развития КСХ. Клиническая картина КСХ характеризуеться значительной частотой стенокардии в покое, более длительными приступами стенокардии и отсутствием эффекта от приема нитратов.
Для больных с КСХ в сравнении с больными с начальным АС КА характерно более выраженное снижение ендотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии по данными пробы с реактивной гиперемией.
У больных с КСХ отмечается активация симпатической ВНС по показателям линейного и спектрального распределения ВСР в покое, ухудшение вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы во время проведения антиортостатической пробы, более значимое, чем у больных с начальным АС КА.
При одинаковой чувствительности стресс-эхокардиографического теста с дипиридамолом у больных с КСХ и с начальным атеросклерозом КА, позитивный результат в первом случае обусловлен в основном появлением ишемических изменений на ЭКГ, при отсутствии нарушений региональной сократимости левого желудочка, во втором – объединением этих признаков. Доказано, что индукция ишемии в ходе стресс-эхокардиографического теста с дипиридамолом у больных с КСХ ассоциируется с большей, чем у пациентов с негативным результатом этой пробы, частотой нарушения толерантности к глюкозе, меньшей толерантностью к физической нагрузке, активацией симпатической вегетативной нервной системы (по данным оценки ВСР в покое) и сохранной эндотелий-независимой вазодилятацией плечевой артерии.
Длительное (6-12 месяцев) лечение больных с КСХ периндоприлом в дозе 4-8 мг в сутки приводит к нормализации эндотелиальной функции. Благодаря приему периндоприла улучшаются клинические симптомы заболевания, улучшается физическая трудоспособность, уменьшается исходно повышенная активность симпатической вегетативной нервной системы и увеличивается реактивность парасимпатической вегетативной нервной системы у больных с КСХ.
Ключевые слова: коронарный синдром Х, атеросклероз коронарных артерий, эндотелиальная дисфункция, вегетативная регуляция деятельности сердца, коронарный резерв, периндоприл.
SUMMARY
Zakharova V. I. Coronary syndrome X: pathogenetic mechanisms, diagnostics and efficacy of long-term administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Manuscript.
Dissertation for candidate of medical science degree. Specialty – 14.01.11 – cardiology. – O.O. Bohomolets National medical university Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2008.
The dissertation is devoted to optimization of diagnostics and treatment of patients with coronary syndrome X (angina, ST-segment depression >1 mm on electrocardiogram during tredmil-test, unchanged coronary arteries according to coronary arteriography) on the basis of definition frequency of revealing main factors of cardiovascular risk, features of clinical course, nonivasive markers of an atherosclerosis, determination of the endothelial function, autonomic regulation of heart activity, a coronary reserve, and on evaluation these parameters under influence of long-term therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor perindoprilum. Results of inspection of 70 patients with coronary artery disease of different origin (40 – with coronary syndrome X, 30 – with initial coronary artery atherosclerosis) was established, that coronary syndrome X more often observed in women in the menopausal period.
The spread of the main factors of cardiovascular risk occurs more seldom in patients with coronary syndrome X than in those with initial coronary artery atherosclerosis. The increase of frequency of glucose tolerance impairments in patients with coronary syndrome X in comparison to those with initial coronary artery atherosclerosis and healthy persons is observed in the absence of excass body mass. There are no calcium deposits in the coronary artery and the thickness of intima-media complex of the common carotid artery is not changed in patients with coronary syndrome X, which makes them different from patients with initial coronary artery atherosclerosis and prejudices the “atherosclerotic” theory of coronary syndrome X development pathogenesis. Clinical symptoms of coronary syndrome X are characterized by significant frequency of angina et rest, more long attacks of angina and absence effect of receiving of nitrates.
According to the test with reactive hyperemia of the brachial artery, patients with coronary syndrome X are characterized with more expressed of flow-mediated dilatation, than in those with initial coronary artery atherosclerosis.
Patients with coronary syndrome X have increased activity of sympathetic autonomic nervous system according time and frequency parameters of heart rate variability at rest and worsen parasympathetic reactivity of autonomic nervous system during antiorthostatic test, more significant, than in patients with initial atherosclerosis of coronary arteries.
The sensitivity of stress-echocardiografic test with dypiridamol being equal in patients with coronary syndrome X and with initial atherosclerosis of coronary arteries, its positive result in the first case is caused mainly by appearance of ischemic changes on the electrocardiogram in the absence of impairments of regional left ventricle contractility, and in the second case– by combination of these sings. The induction of ischemia in patients with coronary syndrome X with positive probe is associated with bigger impairment of glucose tolerance, smaller tolerance to physical load, more pronounced sympathicotonia, according to the results of heart rate variability and bigger flow-mediated dilatation, than with negative result.
Long-term (6-12 months) administration of perindoprilum by patients with coronary syndrome X normalized endothelial function. Perindoprilum administration decreased clinical symptoms of the disease, improved physical exercise tolerance, decreased initially increased sympathetic activity and increased parasympathetic reactivity of autonomic nervous system in patients with coronary syndrome X.
Key words: coronary syndrome X, atherosclerosis of coronary arteries, endothelial dysfunction, heart rate variability, a coronary reserve, perindoprilum.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
| АПФ | анґіотензин-перетворювальний фермент |
| АС | атеросклероз |
| ББІМ | безбольова шемія міокарда |
| ВНС | вегетативна нервова система |
| ВСР | варіабельність серцевого ритму |
| ЕЗВД | ендотелій-залежна вазодилятація |
| ЕНЗВД | ендотелій-незалежна вазодилятація |
| І-АПФ | інґібітор анґіотензин-перетворювального ферменту |
| ІМТ | індекс маси тіла |
| ІХС | ішемічна хвороба серця |
| КА | коронарн артерії |
| КГ | коронарографія |
| КІМ | комплекс нтима-медіа |
| КСХ | коронарній синдром Х |
| МСКТ | мультиспіральна комп’ютерна томографія |
| СЕТ | стрес-ехокардіографічний тест |
| ПГТТ | пероральний глюкозотолерантний тест |
| ПД | подвійний добуток |
| ППН | порогова потужність навантаження |
| ХМ | холтерівський моніторинг |
| ЧСС | частота серцевих скорочень |
|
NNсер |
середня частота серцевих скорочень |
| HF | амплітуда хвиль високої частоти |
| HF% | питома вага хвиль високої частоти в загальному спектрі |
| LF | амплітуда хвиль низької частоти |
| LF% | питома вага хвиль низької частоти в загальному спектрі |
| pNN50 | відношення числа інтервалів NN, що відрізняються від сусідніх більш ніж на 50 мс, до загального числа NN інтервалів |
| RMSSD | квадратний корінь середнього значення квадратів різниці тривалості послідовних NN інтервалів |
| SDNN | стандартне відхилення NN інтервалів |
