Реферат: Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні

Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії у хворих з КСХ проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства (1976 р.).

Для оцінки ступеня надлишкової маси тіла визначали індекс маси тіла (ІМТ), який розраховували як відношення маси тіла (в кілограмах) до квадрату зросту (в метрах). ІМТ, що перевищував 24,9 кг/м2, розцінювали як ознаку наявності надлишкової ваги; ІМТ, який перебільшував 30,0 кг/м2, як ожиріння.

З метою виявлення порушення толерантності до глюкози проводили 2-х годинний ПГГТ з визначенням рівня глюкози крові натще (через 60 та через 120 хвилин після перорального навантаження глюкозою в дозі 1 г/кг, не більше 70 г). Нормальна толерантність до глюкози визначалась, якщо рівень глюкози натще становив <6,1 ммоль/л, через 120 хвилин після навантаження <7,8 ммоль/л. Порушення толерантності до глюкози визначалось в тому випадку, коли рівень глюкози натщесерце був <7,0 ммоль/л, глюкоза крові через 120 хвилин ≥7,8 ммоль/л, але не більше 11,1 ммоль/л.

Товщину КІМ вимірювали за допомогою УЗ сканеру Aloka 5000 Pro Sound (Японія) лінійним датчиком з частотою сканування 7,0 Мгц в трьох точках: 1,0 см, 1,5 см, 2,0 см від біфуркації загальної сонної артерії праворуч та ліворуч; після цього розраховували середній показник. Потовщення КІМ≥0,8 мм розцінювалось як маркер АС процесу.

Вміст кальцію в КА визначався за допомогою МСКТ на томографі “Somatom Volum Zoom” (компанія “Siemens”, Германія) з використанням програми “Calcium scoring”. Кількісну оцінку кальцію проводили за способом Агатсона: на кожному зрізі кальцифікати визначали як ділянку площею >1,03 мм2 з рентгенівською щільністю >130 од. Х. Інтерпретацію кальцієвого індексу (КІ) проводили у відповідності до шкали клініки Мейо.

Тредміл-тест проводився вранці, натще, у відповідності до симптомобмеженого протоколу Bruce за допомогою комплексу для проведення навантажувальних тестів на базі електрокардіографу Bioset 8000 plus (Германія) та бігової доріжки Woodway-15 (Германія). Критерієм позитивної проби були ішемічні зміни на ЕКГ у вигляді горизонтальної депрес сегменту ST більше 1 мм на відстані 60-80 мс від точки J. Визначався рівень навантаження, який вимірювали в метаболічних одиницях поглинання кисню (1 МЕТ=3,6 мл/кг/хв), та тривалість навантаження (в хвилинах). Розрахунок подвійного добутку (ПД) здійснювався шляхом множення систолічного АТ за Коротковим М.С. на частоту серцевих скорочень (ЧСС) у спокої та на останньому виконаному ступені навантаження.

Дослідження ВСР проводилось у відповідності до рекомендацій European Society of Cardiology та North American of Pacing and Electrophysiology (1996). Обстеження проводили за допомогою апаратно-програмного комплексу Schiller CS-100 (Швейцарія) з використанням вбудованого програмного забезпечення. Вимірювання показників проводилось за 128 інтервалами NN у спокої та при навантаженні об’ємом за рахунок пасивного підйому нижніх кінцівок під кутом 45о (антиортостатична проба за Воронковим Л.Г. (2000 р.)). Визначали показники лінійного розподілу: середню тривалість інтервалу N-N (N-Nсер); стандартне відхилення нтервалів NN (SDNN); квадратний корінь середнього значення квадратів різниці тривалості послідовних інтервалів NN (RMSSD); відношення кількості інтервалів NN, які відрізнялись від сусідніх більш ніж на 50 мс, до загальної кількості інтервалів NN (pNN50). Серед показників спектрального аналізу серцевого ритму визначали питому вагу хвиль високої частоти HF (0,15-0,35 Гц) та низької частоти LF (0,05-0,15 Гц) в умовних одиницях (у.о.) й у відсотках до загальної потужності спектру з урахуванням хвиль наднизької частоти. Хвилі наднизької частоти VLF для окремого аналізу не обирались. Розраховували співвідношення хвиль низької та високої частоти – LF/HF в у.о. Під час проведення антиортостатичної проби визначались зміни вищевказаних показників ∆SDNN, ∆RMSSD, ∆pNN50, ∆HF, ∆LF/HF (у %).

З метою визначення шемії проводили ХМ ЕКГ протягом 24 годин. ХМ проводилось за допомогою апаратно-програмного комплексу „Schiller CS-100” (Швейцарія) з використанням рекордера МТ-3 в V1 та V5 відведеннях при поступленні. Визначали кількість больових та безбольових епізодів ішемії міокарду (БІМ, ББІМ), їх сумарну тривалість, середню тривалість кожного епізоду, а також середню величину депресії сегменту ST.

СЕТ з дипіридамолом проводили за загальноприйнятою методикою, запропонованою Рісаno E. et al. Розчин дипіридамолу 0,5% (виробництва “ОЗ ГНЦЛ”, Україна) вводили внутрішньовенно за допомогою шприцево помпи Aztech 10s (Латвія) в дозуванні 0,56 мг/кг за 4 хвилини (1 ступінь), та 0,28 мг/кг за 2 хвилини (II ступінь), перерва між ступенями складала 4 хв. Контроль регіональної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) проводився в двомірному режимі на УЗ сканері Aloka 5000 Pro Sound (Японія) датчиком з частотою 3,5-МГц за 16-ти сегментарною моделлю, запропонованою Schiller N.B. et al (1989). Обробку ЕхоКГ проводили з використанням вбудованої DMS-станції з записом на магнітооптичний носій для подальшого обчислювання та архівації. Пробу вважали позитивною за умови наявності на ЕКГ депресії ST>1 мм за ішемічним типом та/або при появі порушень локальної скоротливості в двох чи більше сегментах при проведенні ЕхоКГ.

Визначення функції ендотелію проводилось за методикою, запропонованою Celermajer D.S. et al. на УЗ сканері Aloka 5000 Pro Sound (Японія) лінійним датчиком з робочою частотою 13 МГц. Ендотелій-залежну вазодилятацію (ЕЗВД) визначали на 90 с. після 5 хв. компресії плечової артерії тиском 300 мм. рт. ст. шляхом розрахунку відсотка зміни діаметру артерії в порівнянні з вихідним. Ендотелій-незалежну вазодилятацію (ЕНЗВД) визначали як максимальну величину відсотка розширення артерії на протязі 5 хвилин після сублінгвального прийому 0,5 мг нітрогліцерину при щохвилинній реєстрації.

Селективну поліпозиційну КГ виконували перкутанним чрезстегновим доступом за методикою Judkins M. на агіографічній установці Philips Integris 3000 (Голландія) з використанням неіонного контрасту “Ультравіст” (Schering, Германія).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп᾿ютері з програмним забезпеченням SPSS 15.0.1 (Statsoft, США) та Excel 2003 (Microsoft, США) з використанням стандартних методів варіаційної статистики, які включали в себе обробку за Колмогоровим-Смірновим (для непов’язаних сукупностей) та Вілкоксона (для пов’язаних). Достовірність розбіжностей між середніми величинами оцінювалась за допомогою довірчого коефіцієнту Стьюдента (t). Для оцінки ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використовувався коефіцієнт вибіркової кореляц Пірсона (r). Всі середні величини в таблицях та тексті наведені у вигляді М±m. Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювалась шляхом визначення чутливості, специфічності та передбачувальної цінності за загальноприйнятими формулами.

Результати досліджень та їх обговорення. Більшу половину хворих (55%) з КСХ складали жінки, серед яких 20 (90,9%) перебували в менопаузі. Варто зауважити, що до групи з початковим АС КА жінки добирались додатково з метою виключення впливу статі на результати досліджень. Таким чином, чоловіча стать як фактор ризику серцево-судинних захворювань в даній роботі не оцінювалась. Серед факторів серцево-судинного ризику у хворих з КСХ, в порівнянні з хворими з початковим АС КА, частіше зустрічається порушення толерантності до глюкози (відповідно 22,5% та 10,0%; p<0,05), при меншій частоті інших факторів: вік>50 років (відповідно 52,5% та 80%; p<0,05), обтяжена за ІХС спадковість (відповідно 37,5% та 60,0%; p<0,05), надлишкова маса тіла (відповідно 62,5% та 90,0%; p<0,05), паління (відповідно 10,0% та 33,3%; p<0,05), артеріальна гіпертензія (відповідно 10,0% та 43,3%; p<0,05), гіперхолестеринемія (відповідно 45,0% та 63,3%; p<0,05). Отримані результати свідчать про те, що розповсюдженість факторів серцево-судинного ризику (окрім порушення толерантності до глюкози) серед хворих з КСХ значно менша, ніж у хворих з початковим АС КА. Цей результат є свідченням проти гіпотези, яка говорить про те, що КСХ є раннім проявом АС КА. Необхідно відмітити, що підвищення частоти порушення толерантності до глюкози у хворих з КСХ в порівнянні зі здоровими відбувалось при незміненій масі тіла.

Аналіз особливостей клінічних даних показав, що першим та єдиним симптомом у всіх хворих з КСХ була стенокардія, яка за своїми характеристиками (локалізація, ррадіація, зв᾿язок з фізичним навантаженням та емоціями) подібна до стенокардії у хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу. Однак, ангінозний біль мав свої особливості: виникнення стенокардії в спокої у значної частини хворих (65%); довша тривалість ангінозного нападу (від 10 до 60 хвилин, в середньому 18,3±1,6 хвилин); відсутність позитивного ефекту від прийому нітратів у 62,5% випадків. Отримані дані співпадають з публікаціями нших дослідників та мають певне диференційно-діагностичне значення. Важливим внеском нашої роботи є порівняння клінічних картин КСХ та початкового АС КА, яке дозволило виділити наступні інформативні критерії: наявність стенокардії в спокої, тривалість стенокардії більше 10 хвилин, відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (прогнозуюча цінність відповідно 83,3%, 72,2% та 69,2%).

Середня товщина КІМ в групі хворих з КСХ була достовірно меншою, ніж в групі хворих з початковим АС КА (відповідно 0,64±0,02 мм та 0,83±0,03 мм; р<0,05), й не відрізнялась від здорових осіб (0,59±0,03 мм; р>0,05). У 17,5% хворих з КСХ було виявлене потовщення КІМ≥0,8 мм. Цей показник не відрізнявся від групи здорових осіб (13,3%; р>0,05) й був достовірно нижчим у порівнянні з групою початкового АС КА (80%; р<0,05). Оскільки КІМ≥0,8 мм використовується в якості скринінгового критерію діагностики атеросклерозу (зокрема КА), отриманий результат свідчить про відсутність його суттєвих проявів у більшості обстежених хворих з КСХ. Негативна прогнозуюча цінність визначення товщини КІМ в дослідженні склала 80,5%. Кореляція між товщиною КІМ та рівнем загального холестерину крові не спостерігалась (r=0,21; p>0,05), але була виявлена пряма сильна кореляція між КІМ та рівнем глюкози крові через 120 хвилин під час проведення перорального глюкозотолерантного тесту (r=0,85; p<0,001).

За результатами МСКТ у хворих з КСХ були відсутні мікроагрегати кальцію у 97,5% випадків, тод як в групі початкового АС КА в 96,6% кальцій у КА виявлявся (р<0,05). Середній вміст кальцію в КА у хворих з КСХ був значно нижчим, ніж у груп хворих з початковим АС КА (відповідно 0,04±0,01 КІ та 213,1±13,6 КІ; р<0,05), та не відрізнявся від значення в групі здорових осіб (1,01±0,04 КІ; p>0,05). Отримані дан дозволяють рекомендувати використання неінвазивної методики (МСКТ КА) у хворих зі стенокардією та позитивним результатом навантажувального тесту для оптимізації діагностики КСХ. До КГ необхідно звертатись лише у суперечливих питаннях.

За результатами УЗД плечової артерії в 90% хворих з КСХ виявлялось зниження ЕЗВД в порівнянн зі здоровими особами, що свідчить про наявність у них ендотеліально дисфункції. Середні показники ЕЗВД у хворих з КСХ були достовірно нижчими в порівнянні з групою початкового АС КА та з групою здорових осіб (відповідно 4,74±0,61%, 8,9±0,65% та 10,88±0,29%; p<0,05). При цьому ЕЗВД у хворих з КСХ була зниженою на 56,8% в порівнянні зі здоровими особами та на 47,2% – з хворими з початковим АС КА (p<0,05). За результатами досліджень вперше був відмічений більший ступінь зниження ЕЗВД у хворих з КСХ в порівнянні з початковим АС КА. У 12,5% хворих з КСХ спостерігався спазм плечової артерії під час проби з реактивною гіперемією, що свідчить про більш виражений ступінь ендотеліальної дисфункції. Середні показники ЕНЗВД в групах КСХ та початкового АС КА достовірно не відрізнялись від значень у здорових осіб (відповідно 21,6±1,2%, 22,3±0,8% та 23,2±0,7%; всі p>0,05) Аналіз індивідуальних показників показав, що у 22,5% хворих з КСХ на фоні зниження ЕЗВД відмічалось зниження ЕНЗВД, що свідчить про те, що мікросудинна дисфункція у цих хворих обумовлена поєднанням порушень ЕЗВД та ЕНЗВД, це узгоджується з літературними даними. В групі з початковим АС КА таких випадків не спостерігалось. Отриман дані щодо порушення ЕЗВД плечової артерії у хворих з КСХ підтверджуються іншими дослідниками й свідчать про те, що порушення мікросудинної функції у хворих з КСХ носять генералізований характер (Cannon R.O., 1992).

При дослідженн лабораторних показників у хворих з КСХ був встановлений зворотний помірний зв᾿язок між ЕЗВД та рівнем глюкози крові через 120 хвилин під час проведення перорального глюкозотолерантного тесту (r=-0,78; p<0,05), що може свідчити про зв’язок розвитку ендотеліальної дисфункції з порушенням толерантності до глюкози. Кореляційний зв’язок з рівнем загального холестерину не спостерігався.

При аналіз показників лінійного розподілу ВСР у спокої в групі хворих з КСХ cпостерігалось достовірне зниження SDNN в порівнянні зі здоровими особами та з хворими з початковим АС КА (відповідно на 29,6%, 10,1%; p<0,05; табл. 1). Показники RMSSD та pNN50 у групі КСХ були достовірно меншими, ніж аналогічні у здорових осіб (відповідно на 36,4%, 45,0%; p<0,05; табл. 1), але не відрізнялись від даних у групі хворих з початковим АС КА (всі p>0,05; табл. 1). Варто зазначити, що вищевказані зміни відбувались за відсутності достовірних розбіжностей N-Nсер в групах (всі p>0,05; табл. 1). Оскільки значення SDNN, RMSSD, pNN50 визначаються переважно впливом парасимпатичного відділу ВНС й є відображенням синусової аритмії, зниження цих показників у хворих з КСХ свідчить про переважання впливу симпатичної ланки ВНС, яке може бути однією з ймовірних причин мікросудинної дисфункції у хворих з КСХ. Це в цілому збігається з даними літератури, в яких вказується роль симпатичної ланки ВНС в патогенезі КСХ (Lanza G.A., 2002).

Спектральний аналіз ВСР у спокої виявив достовірне зниження високочастотного компоненту HF у хворих з КСХ в порівнянні з здоровими особами та з групою початкового АС КА (відповідно на 49,2%, 46,4%; p<0,05; табл. 1). Це може бути пов’язане з активацією симпатичної ВНС та/чи зниженням активност парасимпатичної ВНС. Показники низькочастотного компоненту LF в групах достовірно не відрізнялись (всі p>0,05; табл. 1). Зниження потужності високочастотного компоненту призвело до достовірного збільшення відношення LF/НF у хворих з КСХ в спокої в порівнянн з показниками здорових та хворих з початковим АС КА (відповідно 2,54±0,2 у.о., 1,8±0,2 у.о., 1,9±0,2 у.о.; p<0,05; табл. 1), що також свідчить про підвищення активност симпатичної ланки ВНС у хворих з КСХ.

Таблиця 1

Показники ВСР (M±m) в спокої у хворих з КСХ в порівнянні з хворими з початковим АС КА та здоровими особами

Примітка: *- p<0,05 порівняно зі здоровими особами; # - p<0,05 порівняно з хворими з початковим АС КА.

Для оцінки вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи проводилась антиортостатична проба (Воронков Л.Г.), під час якої було виявлено недостатн збільшення ∆SDNN, ∆RMSSD, ∆pNN50 в групі хворих з КСХ в порівнянн зі здоровими особами, що свідчить про наявність вираженої вегетативно дисфункції у цієї категорії хворих, особливо в умовах підвищеного навантаження на серцево-судинну систему (p<0,05; табл. 2). Показник ∆HF в групі хворих з КСХ був достовірно меншим в порівнянні з початковим АС КА та зі здоровими особами (відповідно 13,7±0,6%, 54,3±0,2%, 55,5±3,2%; p<0,05; табл. 2).

Страницы: 1, 2, 3, 4