Реферат: Конепция терапевтического сообщества: отклонения и превратности

Однажды вечером я внезапно осознал , что надо было рассматривать сообщество в целом, весь персонал и всех пациентов, как нарушенную большую систему, нуждающуюся в лечении. Смогут ли все люди в ней начать принимать во внимание положение другого и ту пользу, которую может дать изучение сознательной и неосознанной выгоды, которую один приносит другому? Может ли все учреждение стать терапевтичным для всех? Ясно, что мы нуждались в общей культуре исследования, если мы собирались регулярно изучать, понимать, и возможно, разрешать напряжения и защитное использование ролей, неизбежных в любой тотальной системе. Теперь эта концепция сильно истасканна, и слово, которым я ее обозначил - Терапевтичное Сообщество - используется настолько широко, что почти потеряло смысл; но тогда это было ново, и по крайней мере для меня это было внезапным озарением, общим сдвигом концепции, новой точкой зрения на происходящее в госпитале. Также требовались новые инструменты исследования. На этом уровне системы - сообщество вцелом - технику изучения и вмешательства еще следовало разработать; даже сегодня споры о ней кажутся уместными. Но теперь в Норфилде отношения внутри персонала и отношения персонала и пациентов стали рассматриваться как законный материал для постоянного, действительного существенного, изучения, в то время, как до того рассматривались только отношения пациент-персонал, пациент-доктор и пациент-пациент. Эта попытка создать атмосферу уважения по отношению ко всем, и изучение всеобщих сложностей далеко отстояли от медицинской модели, согласно которой болезнь умело лечится в безличном индивидууме при безоговорочном врачебном сострадании и обслуживается клинически равнодушной и отделенной администрацией.

Мне бы хотелось иметь возможность объявить великие события в Норфилде результатом этой новой концепции, ибо и время, и атмосфера были подходящими. У Фоукса и его многочисленных практикантов всегда присутствовали на терапевтических группах няни - хотя только в качестве здоровых - и у Бридгера всегда определенный не-терапевтический персонал присутствовал на обсуждениях тематических групп(task-group). Но меня перевели на другую работу спустя несколько месяцев после прихода к понятию Терапевтичного Сообщества, и я сумел пожать только его первые плоды, хотя позднее в гражданской жизни у меня были другие возможности; и в 1946 я опубликовал эту идею в порядке рабочей гипотезы по настоянию Карла Менингера, который был очарован посещением Норфилда. В продолжение нескольких месяцев, когда я был там, военный персонал стал участвовать в исследовании конфликтных систем. Медленно, но верно они начали входить в кризисные группы и обсуждения на отделении, и затем в тематические группы и группы по интересам вместе с пациентами. Стало обычным видеть в группах, рядом с пациентами и психиатрами, чиновников канцелярии, сержантов из числа персонала, нянь из персонала сестры-хозяйки, секретарей, военных поваров, дневальных и сторожей, да, а иногда и моего офицера-начальника и его адъютантов. Многие поднимали личные вопросы о планах или жалобах, касающихся их работы, и обсуждали, как на них влияют другие, и их слушали. У меня были две поведенческие обучающие группы для персонала для исследования текущих профессиональных напряжений, одна для нянь и другая для персонала канцелярии, столовой и ремонтной службы. Реабилитационый офицер из трудового обмена (так как война закончилась и скоро начнется демобилизация) также посещал специальную группу. Ропоту, идеям и проблемам военного персонала был придан равный статус с проблемами всех остальных, и они все более воспринимались как люди, работающие в рамках узаконенных и неизбежных ролей и неминуемо влияющие на стеснения и свободы в целой системе. Теперь они участвовали в спорах и обсуждениях с другими пациентами, и пришли к осознанию их собственной общей полезности. Люди оригинального стиля и возможностей и профессиональных потребностей лучше всего признавались там, где была тенденция к существованию стереотипа чувствительных больных и черствого персонала.

Система высокого порядка как целое начинает исследовать свои напряжения и ей становится легче понять и следовательно санкционировать деятельность своих различных подсистем. Мой начальник из регулярной Армии стал принимать соответствующие почести от психиатров, посещавших Норфилд, но будет преувеличением сказать, что он стал чувствовать себя непринужденно. Естественно, все время возникали проблемы, требующие изучения. Когда я покидал Норфилд, не все из военного персонала были способны терпеть обсуждения затрагивающие их конфликты; но важнее то, что и у некоторых психиатров встречалось подобное сопротивление, они рассматривали неприятности персонала как не только неизбежные, но и допустимые, даже несмотря на то, что те сильно сказывались на неосознанных ролях, предоставленных их пациентам. Приятно было бы думать, что если бы мы продолжали работу над этой традиционной “трещиной” между терапевтическим и не-терапевтическим персоналом, она могла бы стать уже, но верить в это было бы глупо, да и претенциозно. Каждое сообщество требует и таинственными путями находит определенных людей, которые исполняют роль вместилища его консервативных желаний с одной стороны, и прогрессивных желаний с другой, и склонно нуждаться, создавать и поддерживать различные отколовшиеся секторы самого себя, на которые оно может различным образом проектировать зло, беспорядок, финансовую дисциплину, болезнь, нерезультативность, здоровье и невосприимчивость, и склонно в ненавязчивой манере поощрять их устраивать неприятности. Таким образом внутренние личностные конфликты социально овеществляются. В самом деле, разрешение таких социальных трещин, особенно поскольку пациенты могут служить воплощением детскости и беспомощности или персонал может служить воплощением ума и идей, является неизбежной существенной нескончаемой задачей в любом госпитальном сообществе, стремящемся быть терапевтичным. Но Норфилд продвинулся достаточно далеко в этом вопросе, и теперь я оставлю его, рассказав анекдот о том, как одна маленькая трещина была преодолена. Я с благодарностью вспоминаю, что в группе, собравшейся обсудить кризис по поводу съестных припасов, повар-капрал из числа персонала терпеливо объяснял сердитому рядовому солдату, что у меня, как у старшего офицера, нет возможности не делать еженедельной проверки ранцев моих пациентов и наличия личных ложек и ножей, или не критиковать его любимую медсестру за пренебрежение своим военным долгом, если она не проследила, чтобы его собственный потерянный нож был заменен. Выслушав капрала, солдат с симпатией повернулся ко мне и спросил, нравится ли мне проверять ранцы. Когда я сказал “Нет, но я должен”, он продолжал “И вы должны делать это качественно или у вас будут неприятности, так ведь? А если вы делаете это качественно, мы ненавидим вас, разве нет? Какая у вас дрянная работа.”

Определенные очевидные уроки второго Норфилдского эксперимента были ясны. Психиатрические пациенты больны как люди, но они не больны целиком. Их умения и здоровые части традиция требует игнорировать в повседневной жизни в госпитале в медицинской модели, сосредоточенной только на их больных частях. Правонарушения, нерадивость, клинические кризисы, зависимость и безответственность пациентов оказываются формами участия в госпитальных системах. Но, осмысленное участие пациентов в организации и управлениями делами в госпитале возможно. Дисциплина, опирающаяся на персонал, по большей части является бездумной, но она используется всякий раз, когда неприятности персонала становятся невыносимыми. Неприятности персонала неизбежны в психиатрии, и защита персонала от них склонна принимать жесткие формы. Неприятности персонала являются допустимыми и требуют регулярного исследования и лечения. Пациенты и персонал с молчаливого обоюдного согласия склонны искать и попадаться в ловушку раскола и проективной защиты против боли; здоровье и болезнь, добро и зло, сила и слабость, деятельность и беспомощность, ведущий и ведомый. Руководители организаций подвергаются неосознанному требованию персонала принять на себя ответственность и действовать от имени своего персонала. Группы, подгруппы, и целые сообщества склонны проектировать враждебность внешнему окружению и таким образом теряют возможность интуитивного проникновения (инсайта). Обсуждения в группе повышают культуру исследования, при которой человеческие качества легче признаются и находят понимание, и совместными усилиями разрешаются клинические кризисы и социальные расстройства. Госпитальное сообщество в целом может быть направлено против медицинской модели для людей в нем, даже если этой модели следуют неотступно, а болезни правильно лечат. Изменяя отношения персонала и пациентов, можно сделать госпиталь менее следующим такой модели и более терапевтичным для всех людей госпиталя, и при этом остается место для соответствующего применения медицинской модели. Для урока достаточно.

После Норфилда было проведено много других экспериментов с терапевтичными сообществами. Появилась объемистая литература, и при подготовке этой лекции, я был очень признателен Ричарду Томсону за обзор, который, я надеюсь, вскоре опубликуют. Он указывает, как и другие, что термин “терапевтичное сообщество так широко и по-разному используется, что почти утратил свой смысл; он используется для описания различных ситуаций, некоторые из которых он цитирует:

Западноафриканская деревня Йоруба, школа, церковь, тюрьма, центр для наркоманов, программы социального попечения, общий госпиталь, /admissions units/, попечение гериатрического госпиталя, мир и, с намеком(by allusion), исправительные лагеря. То есть наблюдается повальное увлечение термином, и я не могу прояснить получившуюся неразбериху.

Своему значению тридцать лет спустя после Норфилда термин “терапевтичное сообщество” в большей мере обязан Максвелу Джонсу, чья новаторская работа, особенно с психопатами в Подразделении Социальной Реабилитации Белмонтского госпиталя, и объемные труды о его собственных правилах и практике, оказали большое влияние на других. Его личное умение как главы этого и других подразделений, совместно с его публикациями, принесли ему заслуженный статус, и если у меня и есть некоторые важные оговорки относительно некоторых моментов, которые он лелеет, я должен отметить свое восхищение его первопроходческими усилиями. Работа в США Гофмана и позднее Каудилла, социальных ученых, также оказала могучее влияние на докторов в вопросе принятия правильности рассмотрения высших социальных систем как целого, со своими собственными свойствами и законами; Стэнтон и Шварц детально продемонстрировали, что отношения персонала могут оказать массовой эффект на синдромы пациентов, которые не отслеживаются непсихологическим персоналом, следующим только медицинской модели. В нашей стране Р.Н.Рапопорт, другой социальный ученый, также проиллюстрировал, как изучение социальных систем может прояснить многие явления, которые в противном случае объяснялись бы болезнями пациентов. Тем не менее работы социальных ученых по изучению госпиталей как социальных систем не всегда фундаментальны; по существу они оказываются чисто негодующими или нетерпеливыми, или реформистскими в отношении поверхностных поведенческих явлений, но не действительно сочувственным исследованием более глубоких неосознанных потребностей и конфликтов. Плохо то, что здесь и там можно найти психиатров, пытающихся объяснять внутриличностные конфликты дефектами социальной структуры, а не ставить более болезненную задачу исследования многоличностных источников конфликтов, которые часто скрываются за обвинением социальной структуры. Критика структуры, похоже, часто просто привлекательный способ уйти от проблемы, проективная защита против исследования более болезненных запрятанных внутриличностных конфликтов. Затуманивание ролей персонала, пропагандируемое Максвелом Джонсом, кажется мне другим приемом избежать исследования конфликтов, чтобы допустить иллюзию невиновности персонала и непринятия ответственности, когда дело становится неприятным. Разве это не пример защиты спокойствия от преследующего беспокойства, страха нападок за активную и ясную позицию? Преследующее беспокойство является неизбежным в жизни группы, особенно у руководящих работников, как показал Эллиот Жакез; действительно различные беспокойства неизбежны в любых социальных отношениях, но они не могут быть решены умиротворением, они могут быть разрешены только действием. Лучше будет, если боязнь персонала исполнять необходимые, но непопулярные роли, будет вытащена на свет, открыто обсуждена и глубоко прочувствована всеми остальными, такими же людьми. Конечно неосознанные воображаемые роли всегда ищутся и предлагаются и вверху и внизу иерархии всех социальных систем, и конечно, они искажают узнавание реальных людей и их реальных ролей и таким образом препятствуют реалистичным отношениям. Но они требуют анализа, а не умиротворения через отречение от ролей. В Общих Госпиталях защита против беспокойства у персонала посредством успокоения и избегания или уменьшения ролей может много не означать (хотя работа Изабел Менциз говорит о том, что означает), но в психиатрических госпиталях, где эмоциональные вопросы является сутью работы, где переутомление может быть чрезмерным, и где преодоление беспокойства персоналом должно происходить повседневно, регулярное рассмотрение и разрешение преобладающих проективных воображаемых систем внутри групп кажется существенным для поддержания здоровья и пациентов, и персонала. Изменение социальной структуры и ролей под флагом снисхождения или демократии для смягчения проекций ставит под угрозу исследование проблем, которые возникают при попытках установления реальных взрослых отношений между людьми в существенных функциональных ролях.

Я сердечно согласен с Максвелом Джонсом насчет необходимости избегать авторитарности, но опять же это не относится к социальной структуре, как обычно предполагается. Авторитарность есть специфический способ общения с людьми, отношения к ним, личное характерологическое или культурное, но не организационное свойство. Оно не вырабатывается какой-нибудь конкретной иерархической структурой, но может существовать в любой. (Полномочия есть факт иного порядка, вопрос особых умений или знаний, признаваемых остальными.) Ответственность вниз за задания (которые могут включать попечение о подчиненных) и вверх перед людьми является однако организационным моментом, и по моему мнению задания должны быть аккуратно и ясно разработаны в нескольких связанных ролях на необходимых иерархических уровнях, чтобы соответствовать общей цели, нужной организации, так что результирующая социальная структура будет иметь и смысл, и ясность для всех. Будут ли обязанности в такой ясной системе выполняться или не выполняться, в авторитарной ли, в гуманной манере, это не будет результатом ясности структуры, но будет зависеть от характера людей, культуры, обычаев организации. Ясность структуры и ролей в действительности усиливает эффективность и уменьшает конфликты между ролями и относительно ответственности и позволяет расследование удаленных интриг. Я присоединяюсь к Раскину в его неспособности рассматривать ролевое затуманивание как терапевтичное для сообщества.

Мои собственные выводы, от ранних исследований разных воинских частей до поздних опытов с различными госпиталями, говорят о том, что не структура, а культура определяет социальные отношения. Четко очерченная структура и подходящие роли с неукоснительными обязанностями требуются для эффективного выполнения любого задания: наказания заключенных или их реабилитации, заботы о больных или о здоровых детях, распространения посылок с едой или бомб, спасения жизни или управления лагерем смерти. Эффективность требует ясных неколебимых ролей для всех. Эффективность уместна, но недостаточна для терапевтичного сообщества. Помимо эффективности и социальной структуры, культура - манера, с какой люди в структуре общаются друг с другом - вот, что определяет, как люди в структуре воспринимают роли друг друга, с дистанцией или теплотой, враждебностью или дружелюбием, уважением или презрением, участием или холодностью. Когда, например, различные инструкции персонала и пациентов сталкиваются в одной роли, но в виде открытого совещания, не структура, а культура определит, насколько они проявят искреннее уважение и заинтересованность в работе друг друга и будут прислушиваться к чужим идеям, как к своим; и насколько искренне они обсудят сомнения и сопротивление, и пробудят и заручатся талантами друг друга, и пригласят участвовать в различных заданиях; и сделают ли они это вообще. Культура окажет огромное влияние на то, насколько адекватной будет передача полномочий и обязанностей, и насколько люди будут доверять друг другу, и как подозрительно люди будут следить друг за другом. По моему наблюдению, от того, как главы организаций общаются с остальными, решительным образом зависит культура, манера управления организацией, включая неформальное общение людей друг с другом. Как начальники обращаются к своим непосредственным подчиненным, так и те будут общаться со своим персоналом, а их персонал - со своими подчиненными. В терапевтичном сообществе, где от пациентов требуется культура честного исследования неприятностей, при интересе к пониманию глубинных индивидуальных систем, просто систем, систем группы и системы сообщества, важно, чтобы инициатива культуры шла от руководителей организации данного сообщества. Таким образом от них требуется, чтобы они на практике искренно уважали личность и проявляли профессиональное участие друг к другу и к своим непосредственным подчиненным. Они должны быть готовы признать и исследовать беспристрастно, но без обвинений, успехи и промахи свои собственные и своего непосредственного персонала, разделить с ними свои собственные сомнения и проблемы, потребовать их участия в разрешении проблем и построении планов, и требовать, чтобы их команды думали вместе с ними о работе, которую необходимо сделать. Слово харизма не дает должной оценки такой ориентации на само-осознанные обязанности. Я рад сказать, что встречал таких руководителей и такую культуру. И в заключение. Сегодня термин “Терапевтичное сообщество” используется так широко, что почти потерял свой смысл. Тем не менее, так же как было концептуальным прорывом то чо Фрейд придумал изучение через свободные ассоциации опыта человека как целого, а не только тех частей, которые интересуют исследователя; так и лечение групп в форме свободных дискуссий есть расширение того самого прорыва до системы высокого порядка. Я полагаю, что концепция терапевтичного сообщества есть расширение Фрейдовского прорыва еще потому, что она тоже базируется на изучении подсознания. Его критерием является не конкретный вид социальной структуры, а культура исследования. В обоих требуются и санкционируются инструменты исследования личных, межличностных и междусистемных проблем и изучение побуждений, защиты и отношений как они выражаются и упорядочиваются социально. Хорошо бы помнить, что один существенный инструмент для этого - групповое лечение - был взлелеян, вскормлен и защищен Майклом Фоуксом, чьей памяти я благодарно посвящаю эти заметки.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.temenos.ru/