Реферат: Конепция терапевтического сообщества: отклонения и превратности
Реферат: Конепция терапевтического сообщества: отклонения и превратности
Том Мэйн
Однажды в 1940, когда Британия боролась за выживание, солдат пехоты с фобией был послан к психиатру его медицинским офицером по просьбе его командира. Психиатр дал следующее заключение: "Солдата следует освободить от ношения оружия, ему следует позволить носить ковровые туфли, и его не следует посылать далее двух миль от дома в Брадфорде”.
Так ставить пациента выше всего остального является традицией в медицине, которую мы все надеемся встретить в наших врачах, когда мы болеем, и в рамках этой же традиции были проведены великие исследования человеческого тела, его соматических систем и их патологий. Эта медицинская модель принесла столько пользы человечеству, что было бы безрассудно не ценить ее и подвергать нападкам. Но мы также должны уважать и ограничения данной традиции. Мой пример показывает, как она иногда до нелепости может не соответствовать ситуации и может даже угрожать благополучию товарищей пациента и чувству его собственного достоинства. Представить, что солдат вносит свой вклад в дело отчаянной войны, удаляясь не далее, чем в пригороды Брадфорда, без винтовки и в ковровых туфлях, довольно сложно. Наш психиатр дал нелепый совет, но только потому, что он был полуобразованным, приученным мыслить в терминах системы единственного порядка - индивидуум - и поэтому он не был в состоянии принять во внимание другие уровни социальных систем. Даже легкое знакомство с теорией общих систем помогло бы ему.
Каждого индивидуума можно рассматривать как систему взаимодействующих подсистем - таких как кровеносная, или мышечная, или дыхательная системы, и в случае соматической болезни диагноз должен указать, которая из подсистем нарушена и требует леечения. Однако индивидуум есть нечто большее, чем сумма своих частей, и точно так же, каждая социальная система есть большее, чем сумма своих частей. Это обуславливается тем, что социальные системы и их подсистемы находятся в активном взаимодействии друг с другом, и динамически взаимодействуют сложным образом при создании больших систем, будь то сердечная система, общая социальная система, система семьи или система госпиталя. В каждом таком случае понимание системы не достигается серией изучения изолированных частей. Т.о. каждая социальная система, не важно насколько сложной она является, может рассматриваться сама по себе или в качестве взаимодействующего элемента системы более высокого порядка, которую можно рассматривать как целое, но которая в свою очередь будет элементом системы еще более высокого порядка. В иерархии систем каждый уровень подсистем, просто систем и систем высокого порядка имеет свои собственные закономерности, свои собственные уникальные законы, движущие силы, и патологии, и основания претендовать на исключительные концепции, созданные специально для этого частного уровня. Выбрав систему для изучения - скажем, индивидуум или рабочая группа - мы должны уяснить, что ее нельзя будет хорошо понять и качественно лечить с помощью методик или интуиции, возникших из работы с системами другого порядка иерархии. Специалист по почкам не обладает знаниями, чтобы вылечить несчастливость человека в целом, как и психоаналитик автоматически не приспособлен лечить всю семью, как и семейный терапевт не может лечить профессиональные заболевания, как и (если сменить направление) социальный антрополог не может автоматически понимать природу конкретной личности. Каждый специалист компетентен на своем собственном уровне систем.
Будет ясно, что иногда нарушение внутри одной системы порождает вторичные нарушения в одной или более других систем, с которыми она связана динамически, возможно более низкого порядка, или того же, или более высокого порядка. При постановке диагноза, нам нужно различать нарушения, возникшие внутри системы, от нарушений, возникших как реакция на перегрузки других сообщающихся систем, и мы должны уметь помещать диагноз точно на соответствующий уровень системы и в ключевой системе данного уровня. Говоря человеческим языком, индивидуум может быть больным вследствие нарушений внутри него, а может его болезнь по существу является откликом на болезнь другого человека - скажем, жены. Его собственная болезнь, внутренняя или реактивная, может породить напряжения в нем самом и больше ни в ком, а может повлиять на других членов семьи. Такой человек, опять же, может создать напряженности в системе более высокого порядка, допустим, на работе, а может находиться под давлением этой системы, и т.д. Наш невротический солдат имел нарушения внутри себя как системы, и это привело к дальнейшей напряженности ввиду его взаимоотношений внутри системы высокого порядка. В интересах пациента наш психиатр предложил изменить только окружение, неважно, как оно к этому отнесется. Отсюда тапочки и никакого оружия. Однако он был совершенно слеп по отношению к невыносимым перегрузкам в системе высокого порядка, порожденным болезнью данного солдата и выраженным в том, что сам командир послал солдата лечиться. В самом деле, доктор предложил системе высокого порядка принять еще большие неприятности и изменить свои жизненные цели в угоду пациенту. Как вы можете предположить, это предложение к Армии изменить свои цели было отклонено, и солдата уволили, несомненно, к общему удовлетворению.
В научной иерархии социальных систем ни одна не лучше другой, каждая имеет свое право на признание. Но чтобы делать недвусмысленные и соответствующие наблюдения касательно социальных страданий, нам нужно некоторое осознание порядков различных систем, так же, как и единственно верных для каждого порядка инструментов наблюдения, концепций, способов вмешательства. Тогда мы сможем избежать бесполезных предубеждений и высокомерных обобщений относительно единственной важности одной частной выбранной системы для всех типов бедствий. И мы, возможно, начнем отличать и ценить, и прекратим проповедовать о преимуществах, например, индивидуального подхода, или супружеского, или семейного, или группового, или социального в различных условиях. В самом деле мы можем научиться уважать каждый уровень диагностики и лечения за то, что он может и чего не может, и решать, какой уровень воздействия более подойдет кокретной ситуации. Но если мы можем ставить диагнозы только на единственном уровне, тогда у нас нет выбора, у нас есть единственное автоматическое предписание независимо от социальной проблемы.
Рассказанный армейский случай произошел в 1940 и касался упорства в использовании медицинской модели, с которой все доктора пришли в Армию. Но мы учились. К 1945 во всей Армии остались лишь несколько психиатров, мысливших только в терминах индивидуальных систем, даже среди тех, кто работал только в госпиталях. Теперь многие психиатры мыслили, хотя и весьма беспорядочно, в терминах систем высших и низших порядков - хотя они и не употребляли таких слов. Психиатры, работавшие с подразделениями на войне, имели сведения о конкретных батальонах, в которых индивидуальные расстройства были частым явлением, и о других батальонах, где это случалось редко. Несколько психиатров, в числе которых был и я, попытались выяснить, что обуславливало эту разницу, и стали мыслить терминами больших социальных общностей, осознавать некоторую их идентичность и изучать методы управления в различных батальонах, повысившие, поддержавшие на прежнем уровне или понизившие мораль батальонов как целого, как и ментальное здоровье индивидуумов, из которых они состояли. Мы имели свободный доступ к таким данным, как заполненность лазаретов, самовольные отлучки, пьянство, недисциплинированность, серьезные военные правонарушения, венерические заболевания, срывы и различные психосоматические болезни. Было нетрудно заметить, что эти цифры росли и понижались более или менее одновременно, и все вместе были надежным показателем морали подразделения. К тому же, было возможно на различых уровнях получить компетентное суждение о том, какие из подразделений были в плохой форме. На войне встречались хорощо организованные части с высокой общественной моралью, в которых было значительное количество людей с явными личностными нарушениями, но которые не считали себя больными и которые исправно несли службу; и другие части, представлявшие из себя несчастливое и неэффективное целое с реактивными общими недомоганиями, жалобами, правонарушениями и психосоматическими расстройствами, даже среди людей с записями крепкого личного здоровья. Такие факты сами по себе продемонстрировали ограничения медицинской модели индивидуальной болезни и персонального лечения, и практически все военные психиатры добавили к беспокойству относительно индивидуума беспокойство относительно различных социальных систем Армии. Это был новый мир. Налицо были факты, была насущная потребность, а мы, доктора, не имели необходимых знаний, чтобы помочь в данной ситуации. Социальная наука только начала развиваться - итак, было ли суждено психиатрии стать более социальной и менее медицинской? Мы были несведущие, но полные энтузиазма. Концепцию социальной системы еще требовалось изобрести, и мы вынужденно довольствовались неопределенными представлениями, такими, как социальное целое, мораль группы, социальный климат, корпоративная тождественность, хотя нам очень помогли великодушно предоставленные концепции социальных психологов, как Эрик Трист, и позднее социальных антропологов, как Адам Керль.
Я работал преимущественно с общими нарушениями, и вскоре стало возможным задавать вопросы, один из которых уместен в нашем случае. Что было такого в некоторых частях, что способствовало ( а в других - мешало) установлению хорошего здоровья индивидуумов внутри них? Дело было не в социальной структуре и не в широте или высоте административной иерархии. Все это было неизбежно одинаковым во всех частях. И это не имело отношения к ролям; роли, полномочия и обязанности, связанные с ними, были четко определены без неясностей Армией и были одни и те же во всех частях. Дело так же не касалось ролевых отношений - они тоже были установлены. Т.о. то, что объясняло, почему конкретная часть была терапевтичной или антитерапевтичной не относилось ни к типу социальной иерархии, ни к ролевой ригидности, ни к ролевым отношениям. Казалось, что это было нечто более определенное и более важное, чем все перечисленные факторы. Это касалось культуры, нравов, с помощью которых системы управлялись, качества социальных отношений внутри социальной структуры. Вот этим части и отличались, и это ясно отражалось на людях. Позднее я вернусь к этому вопросу культуры.
Наши довольно смутные концепции, такие, как мораль группы, движущие силы группы, касались систем высокого порядка, и эта смена системы была новой для нас, докторов, и воспринималась нелегко. Сейчас трудно вспомнить, что в то время это влекло за собой требующие усилий сдвиги в главной концепции психиатрии, которая до того времени не рассматривала группы иначе, чем сумму индивидуальных состояний. Не все психиатры смогли принять эти концептуальные изменения, но те кто сумел, были вознаграждены новым захватывающим взглядом на вещи - возможностью социальной психиатрии, связанной с изучением и лечением социальных сущностей и их влиянием на индивидуумов как на подсистемы. Эта точка зрения не требует отказа от интереса к личной жизни индивидуумов, скорее она ведет к появлению дополнительного нового большого интереса для тех, кто уже испытывал психоаналитическую заинтересованность во внутренней жизни человека. Но все это возникло не внезапно. Это медленно вырастало из насущных потребностей ситуации и данных в новой области, полученных до нас. В Армии об индивидууме заботились, его учили и высоко ценили, но только за его вклад в выполнениее групповых целей, и ради выживания группы как целого даже рисковали его жизнью. Также экономические причины подталкивали психиатров к признанию групп. Солдат было много, а психиатров мало. К тому же существование групп бросалось в глаза; подразделения, взводы, батареи, эскадроны, роты и т.п. Каждый человек принадлежал к группе, и она в какой-то мере определяла его личность. Всякий раз, когда психиатр видел индивидуума, он знал - если он не был слеп, как тот психиатр 1940-го из моего анекдота - что перед ним член группы с определенными навыками и целями. Так что не удивительно, что под давлением таких фактов различные психиатры стали наблюдать, размышлять и экспериментировать с группами, и хвататься за скудные имевшиеся сведения о группах. Малоизвестный в медицинской среде иностранный психоаналитик Майкл Фоукс, ныне известный всем как довоенный пионер лечения малых групп, был назначен в госпиталь Норфилд, ему дали чин и все возможности для применения и продолжения его исследований бессознательной жизни группы и для преподавания. Джошуа Биерер подобным образом был тоже назначен на время в Норфилд. И еще многие были задействованы в разнообразной неклинической работе с группами. Известный психоаналитик Джон Рикман за несколько десятилетий до этого проявил интерес к бессознательному функционированию группы на неруководимых встречах Общества Друзей, и даже во время революции в 1918 изучал эффекты систем групповой дисциплины в русской деревне. Будучи знакомым с психоаналитической работой 1920х Трайджена Барроу по групповой терапии, он стал крайне опытным в исследовании и разрешении бессознательных напряженных отношений во время деятельности малой неруководимой группы и во время групповых обсуждений, разработанных для выбора офицера его выдающимся учеником психоаналитиком Уилфредом Бионом. Рикман великодушно учил и вдохновлял других, особенно эту маленькую группу ученых, которые после войны основали Институт Социальных Отношений в Тавистоке и стали прикладными психоаналитиками. Генри Дикс изучал психологические основы Вермахта и нацисткой культуры; Джон Келнар позднее проделал подобную, хотя и меньшую, работу в отношении Японии. Вилсон предпринял оперативное исследование военных проблем и позднее блестяще разработал и возглавил охватывающую всю страну сеть подразделений в качестве переходных сообществ, творчески используя малые группы для реабилитации 30 тысяч социально расстроенных солдат - возвратившихся военнопленных. Скоро всем нам стало ясно, что для большей эффективности в чрезвычайно наболевшем вопросе войны нам требовалось более глубокое понимание неосознанных побуждений, галлюцинаций и целевых устремлений (object-need) групп так же, как и индивидуумов, и мы усиленно напрягали психологическую мысль и даже развивали ее. Мы были вынуждены быть практиками, и как позднее заметил Сутхерлэнд, нет ничего практичнее хорошей теории. Он и два десятка других принимали участие в этом сдвиге в сторону социальной психиатрии просто потому, что это была работа, требующая завершения, но я упомяну лишь несколько имен. Сам Сутхерлэнд работал вдумчиво и напряженно рядом с Фергюсоном Роджером с малыми группами по отбору офицеров(Officer Selection), где также в качестве военного наблюдателя работал Бридгер, математик и педагог. Его назначили 1945 в Норфилд после Фоукса, почти одновременно со мной. К 1945 году, вне Армии, британская психиатрия развивалась, как и сейчас, в направлении, соответствующем медиц. модели, в большой степени не затронутой интересом в социальных системах высоких порядков или неосознанной жизни человека. Но были несколько родственных душ. Ритц из Варлингам Парк был в поисках социального подхода, чтобы избежать анти-терапевтического и максимизировать терапевтический эффекты ментальной жизни в госпитале. Майор Жакез, психиатр канадской армии, горел желанием разделить наши убеждения и будущее. Джонез, гражданский врач, заваленный невротическими пациентами в Милл Хилл Госпитале Неотложной Помощи, экспериментировал с психодраматическими изображениями личных проблем некоторыми пациентами, за которыми следовало их обсуждение в большой группе. И в центре всего движения был Рональд Харгривз, блестящий творческий вдохновитель и военный администратор этой психиатрии высоких порядков.
Между прочим, большинство из этих людей были названы Генри Диксом “Членами Невидимого Колледжа”. 4 из них уже умерло, 5 позднее возглавили институты, связанные с группами, 7 приняли университетские кафедры по психиатрии или по смежным соц. наукам и 8 были или стали психоаналитиками.
Но вернемся к Норфилду, где зародилась концепция терапевтичного сообщества. Когда я приехал, это был большой военный госпиталь в Бирмингеме, возглавляемый обычным военным медицинским полковником, который не был психитаром. Управленческий персонал, чиновники, дневальные, повара, часовые, воспитательный персонал, инструктора по физкультуре, казначеи , интенданты - все они были солдатами различных уровней, в то время как старшая сестра(сестра-хозяйка) и ее сестры были офицерского звания как военные сестры. Меня послали туда в начале 1945, когда наши армии были на подступах к Германии и наконец стало ясно, что война должна закончиться нашей победой. Мой армейский опыт, относящийся к теме разговора, включал изучение морали группы и дисциплины во время сражения, особенно у пехоты в Западной Пустыне, и у меня был уже опыт устроения системы ухода для случая психических нарушений в британской и канадской армиях во время сражений в Западной Европе. Мои инструкции должны были помочь развить изучение групп в Норфилде, и я должен был возглавить одно из двух отделений госпиталя. Соц. структура моего отделения была ясной. Как лейтенант-полковник я нес ответственность перед командующим офицером, полным полковником, не только за общее лечение пациентов, но и за мораль, дисциплину и работу всех - как пациентов, так и персонала - в моем отделении. В свою очередь у меня было несколько майоров - старших психиатров - отвечавших передо мной таким же образом за своих офицеров медицинской службы, обслугу и пациентов, а их капитаны и лейтенанты так же отвечали перед ними. Каждый майор отвечал за одну или две палаты, и по военной иерархии сестры отвечали перед ним. Также и пациенты его палаты через офицеров медицинской службы отвечали перед ним. Всюду слышались соответствующие приветствия, хотя и не всегда старший сержант караула был доволен тем, что отдает честь необычному военному вроде майора Фоукса. Как и во всех военных частях, внутри этой очевидной иерархии были люди, солдаты и офицеры, которые, конечно, по-разному относились друг к другу. Иерархия была нерушимым упорядоченным контейнером с главенствующей врачебной задачей, а то, что происходило внутри, было социальной жизнью, в некоторой степени психотичной, в гораздо большей степени жестоко невротичной; она могла нравиться и ее можно было различным образом поддерживать, а можно было терпеть, можно было пытаться дисциплинировать или лечить. Попав сюда, я обнаружил обычную для госпиталей условность, когда персонал считается абсолютно здоровым, а в случае своеволия требует подавления, выговоров и установления дисциплины; тогда как все пациенты полагаются абсолютно больными, и в случае капризов требуют терпимости, как будто они не нормальные люди, лечить их надо состраданием, лекарствами или психотерапией - то есть социальное разделение и проекция здоровья и нездоровья были частью социального порядка. Групповое лечение имелось в большом количестве, основанное и вдохновленное учением Фоукса.
