Реферат: Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення та обґрунтування лікування)

Примітки:

1. * – різниця показника в порівнянні з показником групи донорів вірогідна (р<0,05).

2. # – різниця показника у порівнянні з показником 1 групи вірогідна (р<0,05).

3. ¨ - різниця показника у порівнянні з показником 2 групи вірогідна (р<0,05).

Інфікованість пневмоцистами НДШ хворих на ХОЗЛ була холодозалежною: кількість пневмоцист у харкотинні взимку складала (297 ± 46) Од/мл проти (91 ± 24) Од/мл влітку, p<0,05. При інфікуванні пневмоцистами вірогідно частіше визначались алергічні реакції в анамнезі – у (83,3 ± 5,4) % хворих проти (46,4 ± 5,1) % осіб без пневмоцист, р<0,05, професійна шкідливість – відповідно у (76,6 ± 4,1) % та (47,4 ± 8,2) % пацієнтів, р<0,05, а також нфікованість пліснявими грибками – у (22,0 ± 4,0) % і (5,5 ± 3,9) % хворих, р<0,05. Встановлений зворотний кореляційний зв'язок (р<0,05) кількості пневмоцист у харкотинні при загостренні ХОЗЛ із життєздатністю (r = 0,28 ± 0,12) та поглинальною активністю (ПФ) АМ (r = -0,28 ± 0,09), що дало підставу використовувати визначення пневмоцист у харкотинні для діагностування стану функціональної недостатності АМ. У фазі ремісії ХОЗЛ кількість пневмоцист корелювала (р<0,05) з наступними показниками: віком хворих (r = 0,20 ± 0,08), давністю останнього загострення (r = -0,28 ± 0,07), ОФВ1 (r = -0,34 ± 0,05), кількістю лейкоцитів крові (r = 0,65 ± 0,06), В-лімфоцитів кров (CD22+) (r = 0,43 ± 0,09), Т-лімфоцитів крові (CD3+) (r = 0,59 ± 0,09), у тому числі – Т-хелперів (CD4+) (r = 0,69 ± 0,07) та Т-супресорів (CD8+) (r = 0,50 ± 0,10), рівнем РБТЛ з ФГА (r = 0,46 ± 0,09), кількістю фагоцитів крові (нейтрофілів: r = 0,40 ± 0,07; моноцитів: r = 0,63 ± 0,07), – що свідчило про зв‘язок інфікованост пневмоцистами з тривалою активністю запального процесу.

У хворих на ХБ нфікованість НДШ пневмоцистами визначалась при давності захворювання (6,4 ± 1,8) років проти (1,5 ± 0,5) років у хворих без пневмоцист, р<0,05. При БА нфікованість НДШ пневмоцистами супроводжувалась виділенням гнійного харкотиння у (63,0 ± 5,1) % хворих проти (34,8 ± 10,2) % пацієнтів без пневмоцист, р<0,05. У хворих на БА спостерігалась також виразна та стійка активація кисеньзалежного метаболізму фагоцитів крові, що у фазі реміс відповідало надмірному зростанню показників НСТ-тесту моноцитів крові до (35,1 ± 2,2) % проти (24,0 ± 2,2) % у хворих без пневмоцист, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, і нейтрофілів крові – відповідно до (70,5 ± 2,2) % та (53,0 ± 7,0) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, що свідчило про посилення та пролонгацію запальних явищ у хворих на БА з пневмоцистами.

Дослідження стану фунгальної сенсибілізації в 55 хворих на ХНЗЛ (27 хворих на ХОЗЛ, 28 хворих на БА) показало, що частота визначення сироваткових протикандидозних Ig E у хворих без мікроміцетів (n = 25) зменшувалась при клінічному покращанні їх стану з 17 випадків (68,0 %) до 7 (28,0 %), р<0,05. При нфікованості НДШ Candida (n = 25) частота виявлення протикандидозних Ig E у динаміці залишалась постійною на рівні 48,0 % (12 хворих). Визначення сироваткових протиаспергильозних Ig E у хворих на ХНЗЛ без мікроміцетів (n = 25) у динаміці зменшувалось з 15 випадків (60,0 %) до 12 (48,0 %), тоді як при інфікованості пліснявими мікроміцетами (n = 13), навпроти, – зростало з 3 випадків (23,1 %) до 7 (53,8 %), р<0,05, за рахунок антитіл у середньому/високому титрі – з 2 (15,4 %) до 7 осіб (53,8 %), р<0,05, що свідчило про наявність алергізуючого впливу мікроміцетів.

Вивчення біоптатів легень 43 хворих із хронічним неспецифічним запальним бронхолегеневим процесом показало, що мікроміцети визначались в препаратах легень 34 хворих (79,1 %), серед яких у 27 хворих (79,4 %) фунгальна інвазія спостерігалась в ділянках легень зі зміненою анатомічною структурою (кістах, деформаціях бронхів, фіброзі), тоді як у хворих без фунгальної інвазії подібн зміни спостерігались лише в 3 випадках (33,3 %), р<0,05. Давність захворювання при визначенні мікроміцетів у препаратах легень дорівнювала (3,7 ± 1,0) років, тоді як у хворих без мікроміцетів – (1,3 ± 0,5) років, р<0,05. Запальний процес у патологічному вогнищі був встановлений у 29 хворих (85,3 %) з фунгальною інвазією та лише в 4 хворих (44,4 %) без мікроміцетів, р<0,05. Дріжджоподібні мікроміцети були визначені в 21 спостереженні (48,8 % хворих), плісняві – у 15 хворих (34,9 %). Інвазія пліснявих мікроміцетів характеризувалась більш тяжким запаленням із наявністю зрілих гранульом та некротичних змін, що спостерігалось в 13 осіб (86,7 %) проти 9 хворих (42,8 %) з кандидами, р<0,05, а також виразним “неспецифічним” запальним процесом у 14 хворих (93,3 %) (при кандидозній інвазії – у 14 осіб, або 66,6 %, р<0,05). Наявність кореляційного зв'язку між виразністю фунгального та “неспецифічного” запалення внаслідок основного захворювання (r = 0,49 ± 0,02, p<0,05) свідчила про їх взаємозв'язок та взаємопотенціювання.

У 137 хворих з нфікованістю НДШ мікроміцетами (серед них – 86 хворих на ХОЗЛ, 41 хворий на БА, 10 хворих на ХБ) було проведено повторне дослідження харкотиння при ліквідації загострення ХНЗЛ через 7-10 днів базисного лікування. Санація дихальних шляхів від кандид із 118 хворих спостерігалась в 79 осіб (66,9 %). Це підтверджувало, що інфікування кандидами НДШ хворих із загостренням ХНЗЛ у більшості випадків було вторинним процесом, який залежав від наявності запального процесу (бактеріального, алергічного). У 22 хворих (18,6 %) кандиди не зникали і залишались у високому титрі, а в невелико частки (17 хворих, або 14,4 %) вони з‘являлись після лікування, що, певно, було обумовлене впливом застосованих ліків, які могли стимулювати розмноження кандид. Ознаки кандидозу НДШ (рясне виділення негнійного харкотиння, стійко високий титр Candida 103 Од/мл і вище у харкотинні, неповній зворотний розвиток гострих обструктивних бронхіальних порушень) були визначен нами після проведення базисного лікування в 14 хворих на ХНЗЛ (11,8 %), що було показанням для призначення протикандидозних ліків (флуконазолу). Це сприяло зникненню кандид з НДШ у 13 хворих (92,8 ± 7,5) % з більш повним відновленням бронхіальної прохідності. При спостереженні за цими хворими протягом від 10 до 16 місяців було встановлене подовження тривалості клінічної ремісії на 2,2 місяці – з (4,2 ± 0,6) місяців до (6,4 ± 0,5) місяців, р<0,05. Серед 46 хворих з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами тільки в 13 хворих (28,3 %) базисне лікування призводило до їх зникнення. Лікування ітраконазолом у 14 хворих з інфікованістю пліснявими мікроміцетами протягом 10 днів практично не призводило до санац від них: плісняві грибки визначались після лікування в 10 осіб (71,4 %) (в контрольній групі – у 8 осіб, або 53,3 %, р>0,05).

При аналіз динаміці інфікованості пневмоцистами під впливом базисного лікування у 173 хворих на ХНЗЛ (серед них 123 хворих на ХОЗЛ, 31 хворий на БА, 19 хворих на ХБ) встановлено, що у 57 пацієнтів початково спостерігалось багато пневмоцист у НДШ (>200 Од/мл харкотиння). Зменшення кількості пневмоцист після лікування було встановлено у більшості з них – 38 осіб (66,7 %). Для визначення причин цього процесу всі хворі були розділені на 3 групи: 1 групу склали 116 хворих на ХНЗЛ з відсутністю або стійко низькою інфікованістю НДШ пневмоцистами (<200 Од/мл до і після лікування); 38 хворих 2 групи характеризувались інтенсивною нфікованістю пневмоцистами до лікування (>200 Од/мл) і суттєвим зменшенням х кількості у динаміці (<200 Од/мл); 3 групу (19 осіб) склали хворі з значною кількістю пневмоцист (>200 Од/мл) як до, так і після курсу базисного лікування. Характерними рисами хворих 1 групи були (табл. 3): більш молодий вік, менш тяжкі функціональні порушення легень (найвищий ОФВ1), виділення слизового харкотиння з невеликою кількістю штамів бактерій, помірне пригнічення ПФ моноцитів крові.

Таблиця 3

Клінічн параметри хворих на ХНЗЛ у залежності від інтенсивності та стійкост нфікованості нижніх дихальних шляхів пневмоцистами (M ± m), (n = 173)

Примітки:

1. Р1,2 – рівень вірогідності різниці показників 1 і 2 груп.

2. Р2,3 – рівень вірогідності різниці показників 2 і 3 груп.

3. Р1,3 – рівень вірогідності різниці показників 1 і 3 груп.

Для хворих 3 групи був характерним старший вік, виразне зниження ОФВ1, наявність гнійного харкотиння з великим бактеріальним навантаженням НДШ, більш виразн зміни у стані імунної системи (високий рівень Ig А крові, зниження ПФ моноцитів крові). Хворі 2 групи, як і хворі 1 групи, були більш молодшими, без виразного зниження ОФВ1 та пригнічення ПФ моноцитів. Але наявність гнійного харкотиння з великою кількістю штамів бактерій, а також високий рівень сироваткового Ig А – наближали їх до 3 групи хворих. Велика тривалість загострення ХНЗЛ (більше 2 місяців) у хворих 2 групи свідчила про зростання інфікованості пневмоцистами при відсутност ефективного лікування. Отже, інфікування пневмоцистами спостерігалось паралельно зі збільшенням бактеріальної інфікованості НДШ на тлі інтенсивних запальних реакцій (зростання Ig А) та пригнічення фагоцитарної ланки імунітету (ПФ моноцитів крові).

З метою санац від пневмоцист хворих на ХНЗЛ була застосована лікарська форма людського лейкоцитарного рекомбінантного б-2в-інтерферону, який активізує головні ланки фагоцитарної активності. Інгаляційне та ін`єкційне введення б-2в-інтерферону 28 хворим на ХБ та ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пневмоцистами сприяло активац фагоцитів крові: збільшилась відносна кількість моноцитів – з (2,4 ± 0,5) % до (5,0 ± 0,8) %, р<0,05, в контрольній групі – з (2,6 ± 0,7) % до (2,7 ± 0,7), р<0,05 відносно показнику основної групи та групи донорів – (4,6 ± 0,6) %. Зросла поглинальна активність (ПФ) нейтрофілів крові – з (38,8 ± 4,2) % до (56,0 ± 3,2) %, р<0,05, в контрольній групі –з (40,0 ± 3,5) % до (42,4 ± 3,8) %, р>0,05, у донорів – (49,2 ± 3,3) %. При цьому спостерігалась повна санація від пневмоцист у 19 осіб (67,9 %) основної групи та у 9 (28,1 %) хворих контрольної, р<0,05, що супроводжувалось зникненням кашлю і харкотиння відповідно у (78,6 ± 7,9) % та (46,9 ± 9,0) % хворих, р<0,05. Стійка клінічна ремісія на протязі від 6 до 12 місяців спостерігалась додатково в 26,8 % випадків у (62,5 ± 8,7) % хворих основної групи та (35,7 ± 9,2) % хворих контрольної групи, р<0,05.

Для зменшення тривалих запальних процесів в НДШ (як фактору інфікованості мікроміцетами) нами запропоноване застосування суміші лікарських засобів із антиоксидантними властивостями – природного фосфатидилхоліну та аскорбінової кислоти (АК), з метою посилення їх дії за рахунок сполучення ліпофільних та гідрофільних властивостей, а також утворення ліпосом, які сприяють більш тривалому знаходженню та подовженню ефекту дії в легеневій тканині. Вірогідне зниження в напрямку нормалізації рівня СОД у хворих основної групи – з (17,8 ± 3,7) од. акт./мл до (10,7 ± 2,2) од. акт./мл, р<0,05, свідчило про різке посилення антиоксидантного ефекту порівняно з зольованим використанням кожного з препаратів у контрольних групах, де рівень СОД достовірно не змінювався, а в 1 контрольній підгрупі зростав (р<0,05)

Позитивна клінічна дія інгаляцій суміші ФХЛ з АК підтверджувалась впливом на легеневу гемодинаміку з вірогідним збільшенням відносного об'ємного пульсу, що спостерігалось лише у хворих основної групи – з (3,0 ± 0,4) % до (4,5 ± 0,5) %, р<0,05, та 2 контрольної підгрупи – з (2,4 ± 0,2) % до (3,2 ± 0,5) %, р<0,05, у здорових – (4,2 ± 0,2) %, і, очевидно, було обумовлено ефектом дії ФХЛ. Було відзначено також полегшення виділення харкотиння, мікробіологічне дослідження якого показало суттєве зменшення нфікованості НДШ хворих мікрофлорою: середня кількість штамів мікроорганізмів в основній групі зменшувалась з (2,70 ± 0,74) од. до (0,90 ± 0,31) од. (на 66,7 %), р<0,05 відносно контрольної групи, де також спостергілась достовірна, але менш інтенсивна динаміка цього показника – відповдіно (2,87 ± 0,26) од. та (1,80 ± 0,16) од., р<0,05 (зменшення на 37,3 %). У тому числ кількість штамів мікроміцетів суттєво змінювалась як в основній групі – з (1,10 ± 0,23) од. до (0,20 ± 0,13) од., р<0,05, так і в контрольній – з (1,00 ± 0,12) од. до (0,53 ± 0,09) од., р<0,05. Отже, при застосуванні інгаляцій суміші ФХЛ з АК спостерігалось додаткове зменшення інфікованості НДШ мікрофлорою, включаюч мікроміцети, на 29,4 % (р<0,05). Це супроводжувалось зниженням рівню сироваткових ЦІК у хворих основної групи з (96,8 ± 8,7) у.о. до (68,8 ± 4,8) у.о., р<0,05, тоді як у контрольній групі зберігався підвищений рівень ЦІК відповідно (99,9 ± 8,3) у.о. та (101,9 ± 9,1) у.о., р<0,05 відносно основно групи та групи донорів – (78,6 ± 4,1) у.о., що могло бути обумовлено впливом мікрофлори НДШ. При наступному спостереженні за хворими протягом від 12 до 14 місяців кількість загострень в основній групі складала (2,5 ± 0,2) разів/рік, у контрольній – (3,4 ± 0,3) разів/рік, р<0,05, тобто зменшувалась на 26,5 % за рахунок позитивного терапевтичного ефекту нгаляцій.

Таким чином, встановлені значущі функціональні та імунологічні порушення при інфікованост НДШ хворих мікроміцетами та пневмоцистами, що дозволило розробити нов ефективні терапевтичні методи.

У дисертації наведено нове вирішення важливої наукової проблеми – оптимізація лікування хворих на хронічн неспецифічні захворювання легень на основі виявлення інфікованості нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та встановлення їх патогенетичної ролі у перебігу захворювання.

1. Інфікованість нижніх дихальних шляхів мікроміцетами визначається в більшості хворих із загостренням ХНЗЛ (у 56,0 %). Найбільше вона виражена у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (у 69,0 %, р<0,05), у тому числі кандидами – у 60,0 %, пліснявими мікроміцетами – у 26,9 % хворих. При бронхіальній астмі вона спостерігається у 47,8 % (кандидами – у 42,6 %, пліснявими мікроміцетами – у 9,6 % хворих), при хронічному бронхіті – у 31,6 % (кандидами – у 23,7 %, пліснявими мікроміцетами – у 15,8 % хворих). Частота інфікованості пневмоцистами не відрізняється при різних формах ХНЗЛ (у 75,2 % – 81,6 % хворих).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5