Реферат: Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення та обґрунтування лікування)

Персональний внесок дисертанта в сумісних винаходах, інформаційних листках складає 80 % полягає в розробці ідей нових способів лікування ХНЗЛ і діагностики імунодефіцитного стану.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на: науково-практичних конференціях ДУ Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (1996-2006 р.р.), ІІ та ІІІ з'їздах фтизітрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998, 2003), І з’їзді алергологів України (м. Київ, 2002), Х, ХІІ, ХV Російських національних конгресах по хворобах органів дихання (м. Москва, 1999, 2002, 2005); 6 національному Російському конгресі “Человек и лекарство” (м. Москва, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання морсько медицини. Нові діагностичні медичні технології” (м. Одеса, 1999), пленум Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч (м. Київ – м. Одеса, 2000), 8 конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Львів – м. Трускавець, 2000), 5 з‘їзд паразитоценологів України “Проблеми зооінженерії та ветеринарної медицини” (м. Харків, 2001), I, II, III, IV Всеросійських конгресах з медичної мікології (м. Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); ювілейній конференції “Микология и альгология” МГУ ім. М.В. Ломоносова (м. Москва, 2004), науково-методичній конференції НМУ ім. О.О. Богомольця “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” (м. Київ, 2005), 2 з’їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (м. Харків, 2005), Щорічних конгресах Європейського респіраторного товариства: IX (м. Мадрид, 1999), XIII (м. Відень, 2003), XIV (м. Глазго, 2004), XV (м. Копенгаген, 2005), VI, VII Турецьких щорічних пульмонологічних конгресах (м. Анталія, 2003, 2004); науково-практичній конференції “Епідеміологія, сучасні методи діагностики та профілактики гострих нфекцій дихальних шляхів” (м. Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових праць, з них у провідних фахових журналах – 20. 8 праць написано без співавторів. Автор має 5 патентів на винаходи по темі дисертації: 1) “Спосіб терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт” (Державний Патент України № 30912А. – Пром. власність. 2000. – № 2, кн. ІІ.– С. 1.64). 2) “Спосіб визначення показань до призначення препарату "Лаферон" при лікуванні хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 31471А. – Пром. власність. – 2000.  7, кн. ІІ.– С. 1.75). 3) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України  42534А. – Пром. власність. – 2001. – № 9, кн. І. – С. 4.27). 4) Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 49320 А. – Пром. власність. – 2002. – № 9, кн. І. С. 4.53). 5) “Спосіб визначення стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України № 55202 А. – Пром. власність. – 2003. – № 3, кн. І. С. 4.25).

Структура і об`єм роботи. Дисертація обсягом 369 сторінок ілюстрована 86 таблицями, 37 рисунками, 2 клінічними прикладами, складається зі вступу, восьми розділів, висновків і практичних рекомендацій; список літературних джерел становить 564 найменувань, із них кирилицею – 108.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об‘єкт і методи дослідження. Обстежені в динаміц 369 дорослих хворих на ХНЗЛ, які одержували курс стаціонарного лікування в ДУ Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ).

Вивчення частоти інфікованості НДШ умовнопатогенною мікрофлорою проведено у 298 хворих із загостренням ХНЗЛ:

– 145 хворих на ХОЗЛ, серед них – 91 чоловік (62,8 %); середній вік хворих складає (57,6 ± 0,8) років, давність захворювання – (12,1 ± 0,7) років. Хворих з 1 стадією захворювання було 36 (24,8 %), з 2 стадією – 45 (31,0 %), з 3 і 4 стадією – 64 особи (44,2 %);

– 115 хворих на БА, серед них – 39 чоловіків (33,9 %); середній вік хворих складає (40,4 ± 1,2) років, давність захворювання – (6,2 ± 0,6) років. Хворих із легким персистуючим перебігом захворювання було 52 особи (45,2 %), із перебігом середньої тяжкості – 52 (45,2 %), із тяжким перебігом – 11 осіб (9,6 %);

– 38 хворих на ХБ, серед них – 13 чоловіків (34,2 %); середній вік хворих складає (40,1 ± 2,1) років, давність захворювання – (5,3 ± 1,2) років.

Гістологічн дослідження препаратів легень (які були отримані під час операції хворих із приводу основного захворювання або при проведенні діагностичної біопсії легень) проведено у 43 хворих на хронічні неспецифічні бронхолегеневі захворювання, серед них – 19 чоловіків (44,2 %), середній вік – (45,7 ± 2,2) років. Хронічні абсцеси діагностовано у 9 хворих, бронхоектази – у 4, кісти з явищами хронічного запалення – у 19, запальний процес в субателектазі внаслідок придушення легені доброякісною пухлиною середостіння – у 1, пневмоциротичн зміни легені – у 7, хронічний бронхіт – у 3 хворих.

Мікробіологічн дослідження проведено серед хворих, у яких в мазку харкотиння визначено невелику кількість епітеліальних клітин (менше 10) при перегляді 8-10 полів зору при 100-кратному збільшенні, що свідчить про його походження з нижніх дихальних шляхів (Heineman H.S. et al., 1977).

Для вивчення мікрофлори НДШ були використані мікробіологічні методи з посівом харкотиння на поживні середовища (колумбійський агар, шоколадний агар, середовище Сабуро та н.) при поступленні хворого до стаціонару і при клінічному покращанні через 7-10 днів лікування. До умовнопатогенної (УП) мікрофлори віднесли: грампозитивні коки S. pneumoniae, St. aureus, грамнегативні бактерії H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella spp., Esherichia colli, Citrobakter spp., Proteus spp., P. aeruginosa та ін.; мікроміцети – дріжджоподібні Candida spp., плісняві Aspergillus spp., Penicillus spp. та ін., Pneumocystis jiroveci (Р. carinii). Враховувався титр бактерій 104 Од/мл та вище, для Candida spp. – 103 Од/мл та вище (Реброва Р.Н., 1989). З метою ідентифікації P. jiroveci свіже харкотиння відбирали у флакони з консервантом (И.К. Падченко и соавт., 1990), з наступним виготовленням і мікроскопією мазків, забарвлених азур-еозином толуїдиновим (метиленовим) синім (І.М. Локтєва і співавт., 2003).

Для визначення мікроміцетів у тканинах легень проводили забарвлення препаратів за ШИК-реакцією в модифікації Мак-Мануса, за методами Є.I. Суслова і співавт. (1994, 1999) або мпрегнацію тканин легень сріблом. Виразність мікотичного запалення оцінювалась в залежності від зрілості гранульом біля фунгальних елементів та наявност некротичних змін в їх центрі; виразність “неспецифічного” запалення – по нтенсивності судинної реакції, тканинної ексудації, характеру клітинного складу, некротичних змін (Ю.І Фещенко із співавт., 2007).

Стан системного мунітету оцінювали в динаміці за:

– вмістом популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, які визначали фенотипуванням CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD95+-лімфоцитів моноклональними антитілами (“Сaltag laboratories”, США) (Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф., 1990) за допомогою проточно лазерної цитометрії (“FACScan”);

– здатністю лімфоцитів до бласттрансформації під впливом ФГА (РБТЛ з ФГА) (М.Г. Григорьева, Н.И. Копелян, 1972);

– рівнями сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, M, G (Mancini G. et al., 1965), титром гетерофільних аглютининів (ТГА) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Haskova V. еt al., 1977);

– вмістом протиаспергильозних і протикандидозних Ig Е методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем “Аллерген” філіалу ФГУП НПО “Микроген (Ставрополь, Росія);

– функціональною активністю фагоцитуючих клітин крові (моноцитів, нейтрофілів), яку визначали за х здатністю до поглинання часток латексу – показнику фагоцитозу (ПФ) та фагоцитарному числу (ФЧ), рівнем кисеньзалежного метаболізму клітин в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тесті) та рівнем кисеньнезалежного метаболізму за вмістом кислої фосфатази (Чернушенко Е.Ф., 1988, Хаитов Р.А., Пинегин Б.В., 1995). Дослідження місцевого імунітету проводилося шляхом визначення кількості альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофілів та лімфоцитів у бронхоальвеолярному змиві (БАЗ), життєздатності, адгезивної та поглинальної здатності АМ, рівня їх кисеньзалежного й кисеньнезалежного метаболізму (Goldberg A.F., Barka T., 1962, Ивчик Т.В., 1981).

Дослідження показників загальної легеневої гемодинаміки здійснювалось за методикою Ю.Т. Пушкаря (1968) на реоплетізмографі РПГ-2-02 із реєстручою приставкою 6-NEK (Німеччина).

Активність Cu,Zn-супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові встанавлювалась за методикою В.С.Гуревич із співавт. (1990).

Для лікування хворих на ХНЗЛ було використано ряд традиційних та нових методик:

– базисне комплексне лікування проводилось із застосуванням за показаннями системних антибіотиків (при наявності гнійного харкотиння), системних кортикостероїдних препаратів (при виразному бронхоспазмі) та симптоматичної терапії з використанням бронхолітичних муколітичних засобів;

– при наявності показань призначався курс антифунгальної терапії: при визначенні кандид – курс флуконазола (у перший день 300 мг/добу, потім до 2 тижнів – 150 мг/добу ентерально) у 14 хворих; при визначенні пліснявих мікроміцетів – ітраконазол (у перший день 200 мг/добу, потім до 10 днів – 100 мг/добу) у 14 хворих;

– лікування інгаляціями суміші фосфатидилхолінових ліпосом (ФХЛ) (500 мг) з аскорбіновою кислотою (АК) (200 мг) проводилось через ультразвуковий інгалятор 1 раз/день на протязі 5 днів на тлі закінчення курсу базисного лікування. Ефективність інгаляцій вивчалась у 40 хворих на ХОЗЛ, у тому числі – у 10 хворих основної групи, середній вік (44,4 ± 4,2) років, як одержали суміш ФХЛ з АК, та 30 хворих контрольної групи, середній вік (41,2 ± 2,8) років, які одержали: в 1 підгрупі – інгаляції з фізіологічним розчином (10 хворих), у 2 підгрупі – інгаляції з ФХЛ (10 хворих), у 3 підгрупі – інгаляції з АК (10 хворих).

– курс лікування з використанням б-2в-інтерферону призначали на фоні базисної терапії в інгаляціях по 100 тис. МО 1 раз/день на протязі 5 днів плюс внутрішньом'язово по 1 млн. МО 1 раз/день в перший та восьмий день курсу лікування. Було проліковано 28 хворих на ХБ та ХОЗЛ з нфікованістю НДШ пневмоцистами, середній вік – (42,5 ± 3,1) років, давність захворювання – (6,7 ± 1,2) років. Контрольну групу склали 32 хворих на ХБ та ХОЗЛ із інфікованістю пневмоцистами, які не одержували б-2в-інтерферону, середній вік (44,9 ± 2,5) років, давність захворювання – (7,5 ± 1,3) років.

Результати дослідження та їх обговорення

Мікроміцети визначені у НДШ 167 хворих на ХНЗЛ (56,0 %), серед них кандиди – у 145 (48,7 %), плісняві грибки – у 56 (18,8 %), пневмоцисти – у 232 (77,9 %) хворих. Встановлений зв’язок інфікованості мікроміцетами з інфікованістю НДШ бактеріями: УП бактерії визначались одночасно з мікроміцетами у 82 хворих (49,1 %) та у 25 хворих без грибків (19,1 %), р<0,05. Це стосувалось сполучення УП бактерій з кандидами – у 77 (53,1 %) хворих проти 24 (15,7 %) при відсутності кандид, р<0,05, так і з пліснявими мікроміцетами – у 30 (53,6 %) хворих проти 78 (32,2 %) при їх відсутності, р<0,05. Серед УП бактерій переважали грамнегативні форми – у 49 (29,3 %) з мікроміцетами проти 9 хворих без грибків (6,9 %), р<0,05. Пліснявим мікроміцетам було притаманне одночасне визначення з УП бактеріями та кандидами – у 25 осіб (44,6 %), тоді як сполучення кандид з УП бактеріями й пліснявими грибками було встановлено лише у 25 осіб (17,2 %), р<0,05.

Інфікованість НДШ мікрофлорою була найбільш інтенсивною у хворих на ХОЗЛ, найменш виразною у хворих на БА (табл. 1).

Для хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ кандидами був характерним прийом ІКС – у 38 осіб (43,7 %) проти 15 (25,9 %) хворих без кандид, р<0,05, попереднє застосування більше 2-3 антибіотиків – відповідно (2,8 ± 0,4) видів і (1,3 ± 0,3) видів, р<0,05. Виділення гнійного харкотиння спостерігалось відповідно у 68 хворих (78,2 %) і 31 (53,4 %), р<0,05, інфікованість УП бактеріями – у 46 (52,9 %) і 13 (22,4 %) пацієнтів, р<0,05, переважно, грамнегативними – у 33 (37,9 %) і 9 (15,5 %) осіб, р<0,05. В мунограмі таких хворих у фазі загострення ХОЗЛ звертало увагу значне підвищення кисеньзалежної активності фагоцитуючих клітин в НСТ-тесті: моноцитів крові – до (32,1 ± 2,4) % проти (24,1 ± 1,5) % в групі хворих без кандид, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, нейтрофілів крові – відповідно до (70,8 ± 1,8) % та (61,4 ± 2,5) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, АМ відповідно до (75,3 ± 3,6) % та (61,4 ± 4,2) %, р<0,05, в контролі – (50,6 ± 1,8) %. Це супроводжувалось стійким зниженням легеневої функції в реміс ХОЗЛ з падінням ОФВ1 до (52,0 ± 3,0) % проти (64,9 ± 4,0) % при відсутності кандид, р<0,05.

Хворі на БА з нфікованістю кандидами частіше застосовували ІКС – 21 особа (42,9 %) проти 12 (16,7 %) без кандид, р<0,05, а також виділяли гнійне харкотиння – відповідно 35 пацієнтів (71,4 %) і 31 (47,0 %), р<0,05. У хворих на ХБ при інфікованості кандидами спостерігалась велика давність захворювання – (13,5 ± 5,3) років проти (2,6 ± 0,5) років у хворих без кандид, р<0,05.

До найбільш характерних особливостей хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами віднесено: прийом ІКС – у 25 хворих (64,1 %) проти 28 (26,4 %) без пліснявих грибків, р<0,05, велика тривалість загострення (3,5 ± 0,8) місяці проти (1,9 ± 0,2) місяці, р<0,05, виділення гнійного харкотиння – відповідно у 35 хворих (89,7 %) і 64 (60,4 %), р<0,05. Інфікованість УП грамнегативними бактеріями встановлена відповідно у 20 хворих (51,3 %) і 22 (20,8 %), р<0,05, пневмоцистами – у 38 (97,4 %) і 71 (67,0 %) осіб, р<0,05. При загостренні ХОЗЛ визначалось вірогідне пригнічення активності АМ – зниження ФЧ до (5,2 ± 0,7) у.о. проти (7,3 ± 0,5) у.о. в хворих без пліснявих грибків, р<0,05, в контролі – (8,1 ± 0,3) у.о., та ознаки дисфункції В-клітин крові: низький рівень ТГА – відповдіно (0,4 ± 0,2) у.о. та (1,1 ± 0,1) у.о., р<0,05, у донорів (3,0 ± 0,1) у.о.

У фазі реміс ХОЗЛ встановлено зменшення відносної кількості Т-лімфоцитів крові (CD3+) до (53,1 ± 2,4) % проти (66,6 ± 1,7) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (69,7 ± 1,8) %; зростання відносного вмісту В-клітин (СD22+) – відповідно до (14,9 ± 1,2) % проти (10,7 ± 0,7) %, р<0,05, у донорів (8,8 ± 1,0) %, а також пригнічення поглинальної функції нейтрофілів кров зниження ФЧ та ПФ до (38,7 ± 3,0) % проти (54,6 ± 2,4) %, р<0,05, у донорів – (49,2 ± 3,3) %, на фоні надто високого рівня їх кисеньзалежного метаболізму в НСТ-тест відповідно (73,9 ± 2,3) % та (66,4 ± 1,9) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %. При наявності пліснявих мікроміцетів у фазі ремісії був також відзначений запальний” зсув формули клітин крові ліворуч із зростанням відсотку нейтрофілів крові до (71,4 ± 2,3) % проти (65,3 ± 1,5) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів (55,9 ± 1,6) %.

Було встановлено, що одночасна інфікованість НДШ хворих на ХОЗЛ кандидами та пліснявими мікроміцетами потенціювала їх вплив на фагоцитарну систему, що проявлялося в надмірному посиленні кисеньзалежного метаболізму (НСТ) нейтрофілів крові та пригніченні їх поглинальної здатності (ПФ) у фазі ремісії (табл. 2).

Таблиця 2

Показники функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові у хворих на ХОЗЛ із нфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами (M ± m) (n = 89)

Групи обстежених		НСТ-тест (%)				Показник фагоцитозу (%)
	загострення		ремісія		загострення		ремісія
Група донорів (n = 20)		30,7 ± 1,9				49,2 ± 3,3
1 група (без мікроміцетів) (n = 39)		61,2 ± 3,6*		65,1 ± 4,8*		41,7 ± 2,7		48,0 ± 4,8
2 група (з кандидами) (n = 31)		71,4 ± 2,5*#		66,6 ± 3,2*		47,1 ± 3,9		49,3 ± 3,9
3 група (з пліснявими мікроміцетами) (n = 8)		60,9 ± 6,6*		71,4 ± 5,6*		34,6 ± 4,5 *¨		29,6 ± 4,1*#¨
4 група (з пліснявими мікроміцетами та кандидами) (n = 11)		72,6 ± 3,8*#		80,0 ± 5,0*#		38,7 ± 4,8		33,2 ± 7,6¨

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5