Реферат: Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни
У больных пожилого и старческого возраста наблюдается более выраженная супрессия гуморального звена иммунитета, которая затрагивает все его основные показатели. Гнойное воспаление желчного пузыря принципиально изменяет характер иммунных нарушений, так как в патологический процесс вовлекается Т-звено иммунной системы. У больных с деструктивным холециститом отмечается супрессия показателей и клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом у них наблюдается стимуляция показателей фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне палочкоядерного нейтрофилеза и лимфоцитопении (Г.М. Бутенко, 1987). У больных преклонного возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита, характеризующиеся высокой частотой осложнений и летальности. Основными причинами летальных исходов, как правило, являются – сердечнососудистая недостаточность (30-35%), печеночно-почечная недостаточность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных группах в 2-4 раза превышает таковую у молодых больных, особенно при осложненных формах ЖКБ. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности значительно снизить эти показатели (Arcelus J.I. et al., 1993; Bamunberg J.J. et al, 1995; Dunsmuir В., 1993). В ведущих хирургических клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются при помощи видеолапароскопии или минилапаротомии. И тот, и другой метод имеет свои преимущества и недостатки. Напряженный пневмоперитонеум при видеолапароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, сдавлению диафрагмы, ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного пространства, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° существенно усугубляет венозный стаз. Эти и некоторые другие особенности видеолапароскоппческих операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, особенно ургентых (Bardociki G. et al., 1993; Beebe D.S. et al., 1991; Cottin V. et al., 1996; Dunsmuir В., 1993).
"Открытые" лапароскопические операции из мииидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите, реализуемые комплектом инструментов "Мини-Ассистент", являются современной малоинвазивной методикой, позволяющей, с одной стороны, получить результаты, сопоставимые с лапароскопическими операциями, а с другой — выполнить нетравматичную операцию в тех ситуациях, когда видеолапароскопическая методика невыполнима или рискованна. Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. Основным недостатком метода является ограниченный обзор брюшной полости ( Прудков М.И., 1993, 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Оставаясь на протяжении многих лет "золотым стандартом", традиционное хирургическое пособие при ЖКБ не потеряло своей актуальности и сегодня. Однако в современных условиях оно применяется в основном при различных осложнениях ЖКБ, когда малоинвазивное пособие невозможно либо заведомо неэффективно. Таким образом, складывается достаточно парадоксальная ситуация у наиболее тяжелой категории больных хирургическое вмешательство осуществляется максимально травматичным способом, что неизбежно сопровождается высокой частотой послеоперациоиных осложнений и летальных исходов. Дальнейшее совершенствование техники операций малых доступов в комбинации с холедохоскопией, внедрением контактной, лазерной или электрогидравлической литотрипсии позволит уменьшить эти показатели.
Хирургическая тактика при камненосительстве (хроническом калькулезном холецистите)
Несмотря на то, что в последние годы хирургическое лечение бессимптомного холецистолитиаза не рекомендуется, по мнению подавляющего большинства хирургов, в случаях высокой вероятности развития осложнений холецистэктомия показана даже при бессимптомном холецистолитиазе.
Сочетание бессимптомного холецистолитиаза с холедохолитиазом ситуация нечастая, она встречается в 0,5-2,5% от всех случаев холедохолитиаза. Частота ходедохолитиаза при ЖКБ составляет 8-35%, подавляющее большинство случаев представлено его сочетанием с хроническим калькулезным холециститом. При этом приблизительно у 20% больных имеются молчащие камни общего желчного протока, что обусловлено неполной его обструкцией. Такие больные требуют тщательного предоперационного обследования (Прудков М.И., 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996).
Еще раз отмечу, что сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Выбор же оперативной методики базируется на анатомических и физиологических особенностях больного и возможностях каждой конкретной клиники и хирурга. Своевременное же хирургическое лечение больных путем выполнения плановых оперативных вмешательств старших возрастных групп является залогом улучшения результатов лечения, методом профилактики осложнений.
По данным Б.С. Брискина (2006), холецистэктомия в старшей возрастной группе больных сопровождалась послеоперационной летальностью при традиционном пособии 0,6%, при "открытой" лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) 0,25%, при видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) — 0. Послеоперационные осложнения составили 10%, 4%, 4% соответственно.
Методами выбора являются ВЛХЭ и ОЛХЭ.
Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите
В хирургии осложненных форм ЖКБ от правильно выбранного решения зависит жизнь пациента, в то же время ургентность ситуации часто вынуждает хирурга действовать в условиях дефицита информации о состоянии органов и систем больного и возможностях компенсации. Правильный прогноз и объективная оценка тяжести состояния позволяют принять альтернативное оперативному вмешательству решение и склониться в пользу малотравматичных миниопераций с перенесением наиболее травматичного этапа лечения на безопасный для больного период.
На протяжении более чем ста лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция — холецистэктомия в различных вариантах, однако число осложнений после этих вмешательств долгое время оставалось высоким и не имело тенденции к снижению. Данные сводных статистик разных лет красноречиво свидетельствуют о 8-30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7%.
Многие десятилетия продолжался спор между сторонниками активной и консервативно-выжидательной тактики хирурга при остром холецистите. В результате сказалось, что показатели летальности и осложнений при любой тактике статистически близки друг другу и одинаково печальны. Причиной неудовлетворительных результатов была достаточно стабильная группа больных, как правило, пожилого и старческого возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не были в состоянии перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любой хирургической тактике. Сторонники различных тактических концепций однозначно признают следующее: следует, по возможности, отказаться от "ночных" операций.
Ключом к решению проблемы стала разработка двухэтапного метода лечения: первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — повышенного внутрипузырного давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни и подготовить больного ко второму — радикальному этапу хирургического лечения, который проводится в сравнительно безопасном периоде.
Двухэтапный метод лечения значительно улучшил результаты хирургического лечения острого холецистита у больных "угрожаемой" группы (повышенного риска). Естественно, сроки пребывания больного в стационаре при этом увеличились, и появились новые, хотя и немногочисленные, осложнения, связанные с пункцией желчного пузыря или микрохолецистостомией. В результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных острым холециститом, суть которой сводится к следующему:
Экстренная, особенно "ночная", операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями диффузного перитонита.
Оптимальные сроки выполнения холецистэктомии — 24-72 ч от начала заболевания.
Больным "угрожаемой" группы показана двухэтапная тактика лечения.
По поводу первого пункта нужно внести некоторые пояснения. Основная летальность при остром деструктивном калькулезном холецистите, безусловно, приходится на больных, у которых при поступлении в стационар имеются явления перитонита, определяющие показания к экстренной операции. Эта категория больных должна рассматриваться отдельно, ибо наличие перитонита — качественно отличная от острого холецистита ситуация, и вопрос принятия решения, а также прогноз зависят уже не столько от острого холецистита, сколько от давности и распространенности перитонита. Высокая послеоперационная летальность регистрируется у тех больных, которым ранее, в связи с наличием сопутствующих заболеваний или по возрасту, было отказано в плановом оперативном вмешательстве.
Что касается двухэтапного хирургического лечения, то в отношении него можно сказать следующее. Разработка критериев отбора больных для двухэтапного хирургического лечения являлась целью многочисленных исследований. Опыт показывает, что для определения степени операционного риска в данном случае могут быть использованы любые тесты и методы. Точность прогноза при этом всегда относительна и решающее значение имеют клинический опыт хирурга и анестезиолога.
Внедрение операций малых доступов позволило значительно ограничить показания к двухэтапному методу лечения, поскольку большинство пациентов переносят ВЛХЭ и ОЛХЭ в острой стадии заболевания.
Двухэтапную тактику можно рекомендовать при сроках от начала заболевания более 72 ч, у пациентов с тяжелыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями. Второй этап после пункции желчного пузыря или микрохолецистостомии может быть реализован при помощи ВЛХЭ или ОЛХЭ - выбор метода во многом зависит от опыта оперирующего хирурга и оснащенности хирургического стационара.
По нашим данным, послеоперационная летальность в группе больных с острым калькулезным холецистите при традиционном пособии составила 1,8 %, при двухэтапном лечении — 1,2%, при ОЛХЭ — 0. Местные послеоперационные осложнения составили 7,4%, 3,01% и 5,6%, общесоматические — 9,8%, 10,6% и 7 соответственно.
У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не всегда удаются радикальные операции с использованием малоинвазивных методик. Поэтому даже в наши дни стоит сбрасывать со счетов такую давно известную операцию, как холецистостомия. Порой только она оказывается спасительной для самых ослабленных больных.
Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, сочетающемся с поражением внепеченочных желчных протоков
Несмотря на растущее число публикаций, пропагандирующих видеолапароскопические вмешательства на общем желчном протоке, широкого распространения подобные операции не получили. Это объясняется тем, что их проведение связанно со значительными техническими трудностями, большим риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, недостаточным опытом практических хирургов в выполнении таких операций, необходимостью использования дорогостоящего оборудования и инструментария. Видеолапароскопические операции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального cocoчка (БДС), терминального отдела общего желчного протока, осуществляются только в крупных хирургических центрах, самым современным оснащенным оборудованием и укомплектованных высококвалифицированными специалистами.
"Открытые" лапароскопические операции технически проще, сопровождаются меньшим числом осложнений, более доступны широкому кругу хирургов, не требуют дорогостоящего оборудования. Однако лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках выполняются в условиях напряженного карбоксиперитонеума, требуют более длительных вмешательств и анестезиологического пособия. Все это негативно сказывается на довольно большой группе больных (особенно "угрожаемой" группы), а поэтому данные операции им противопоказаны.
Традиционные открытые операции при осложнении ЖКБ холедохолитиазом до сих пор используются практически в каждой хирургической клинике.
Для пациентов пожилого и старческого возраста при наиболее типичном варианте заболевания - сочетании хронического калькулезного холецистита с холедехолитиазом оптимальным решением является двухэтапное лечение: эндоскопическая коррекция холедохолитиаза (путем выполнения ЭПСТ) на дооперационном этапе и последующая малоинвазивная холецистэктомия (с учетом особенностей больного и возможностей клиники и хирурга).
При неэффективности эндоскопической коррекции холедохолитиаза показано оперативное пособие с вмешательством на внепеченочных желчных протоках, и в данном случае методом выбора, исходя из вышеизложенного, может стать либо открытая, либо "открытая" лапароскопическая операция.
При механической желтухе, остром гнойном холангите, холедохолитиазе целесообразны ЭПСТ, санация протоков, назобилиарное дренирование. В дальнейшем производится плановая (в зависимости от предполагаемых трудностей, опыта хирурга, оснащенности учреждения) та или иная малоинвазивиая холецистэктомия. Минилапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии при холецистохоледохолитиазе позволяет выполнить практически весь объем интраоперационного обследования общего желчного протока и оперативных вмешательств на внепеченочных желчных путях.
Согласно нашим данным, при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза (ЭПСТ + ОЛХЭ/ВЛХЭ) послеоперационные осложнения при ОЛХЭ составили 2,7%, при ВЛХЭ 1,7%. Летальных исходов не было. При одпоэтапном лечении холецистохоледохолитиаза методом "открытой" лапароскопии послеоперационные осложнения составили 6,4%, летальность — 1,6%.
Следует отметить, что в случае вклиненных в конкрементов в БДС "открытая" лапароскопия противопоказана.
Острый холецистит, холедохолитиаз. Операция выбора — "открытая" лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего желчного протока по Керу. Альтернатива — УЗ-контролируемая микрохолецистостомия и эндоскопическое разрешение холедохолитиаза; после стихания воспалительных явлений в желчном пузыре — малоинвазивная холецистэктомия.
При сроках заболевания более 72 часов, отсутствии опыта в операциях малых доступов целесообразно выполнение операции традиционным способом в сочетании с холедохолитотомией.
Калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БДС. Метод выбора — ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков, плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых доступов. При наличии показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза возможно выполнение "открытой" лапароскопической холецистэктомии из минидоступа, холедохолитотомии, холедоходуоденостомии. Традиционная операция показана при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфипктеротомии и папиллосфинктеропластике.
Острый холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС. Возможны следующие варианты: 1) "открытая" лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомии, дуоденоскопия, ЭПСТ; 2) малоинвазивная холецистэктомия, ЭПСТ в послеоперационном периоде, санация протоков; 3) двухэтапное лечение: УЗ-контролируемая микрохолецистостомия, ЭПСТ и санация протоков, в последующем малоинвазивная холецистэктомия.
Как и подавляющее большинство хирургов, мы рекомендуем проведение эндоскопической коррекции холедохолитиаза на дооперационном этапе. Неэффективность эндоскопического пособия, выполненного после холецистэктомии, предполагает повторное оперативное вмешательство.
Хронический холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС, механическая желтуха, гнойный холангит. Рекомендуется ЭПСТ, назобилиариое дренирование, санация внепеченочных желчных протоков, затем малоинвазивная холецистэктомия. При любых сочетаниях калькулезного холецистита, поражения протоков и БДС в случае невозможности выполнения операций малых доступов показано традиционное оперативное вмешательство.
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БДС. Метод выбора эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, самопроизвольное или инструментальное удаление конкрементов. При расширении общего желчного протока до 2 см и более, наличии околососочковых дивертикулов, выраженных воспалительных изменениях БДС, а также при технической невозможности или безуспешности эндоскопической санации показана "открытая" лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия; но показаниям накладывают холедоходуоденоанастомоз. Если хирург не владеет методикой минилапаротомии с элементами "открытой" лапароскопии, производится стандартная лапаротомия, холедохолитотомия. Завершение операции - в зависимости от показаний.
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БДС. Метод выбора — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, инструментальная санация общего желчного и общего печеночного протоков. При неуспехе эндоскопической санации показана минилапаротомия, холедохолитотомия. Если ЭПСТ удалась или неадекватна, целесообразно завершить операцию из мииидоступа наложением холедоходуоденоанастомоза. При невозможности применения минимально инвазивных технологий показана традиционная операция.
Таким образом, в случаях холецистохоледохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста предпочтение отдается двухэтапной тактике лечения, т.е. сочетанию эндоскопической коррекции холедохолитиаза и малоинвазивной холецистэктомии.
Литература.
1. Арцинович Н.Г. Синдром хронической усталости. Журнал неврология и психиатрия. – 1994. - №5. – с.47-50.
2. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гончаренко Л.В. Система иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста. //Клиническая геронтология. 1996. - №4. – с. 25-28.
3. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. – М., 1987. 238 с.
4. Ветше П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. // Желчнокаменная болезнь. М. 1998. – с.17-20.
5. Геронтология и гериатрия. Биологический возраст: наследственность и старение. – К., 1984. – 143 с.
6. Гуревич М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском. // Автореф. дис… к.м.н. Витебск 1996, с. 6-16.
7. Дадвани С.А., Прудков М.И., Шулутко А.М. Желчнокаменная болезнь. М., 2000. – с. 5-25.
8. Дедерер Ю.Г., Крылов И.П., Устинов Г.П. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983.
9. Коротько Г.Ф. Особенности пищеварения в пожилом и старческом возрасте. // В кн.: Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент. – 1987.-с. 176-180.
10. Малиновский И.Н., Е.А. Решетников, С.И. Копоненко //Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия 1993 г. №6, с.7-14.
11. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных ЖКБ. // Хирургия 1997 г. №1, с.32-35.
