Реферат: Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни
Гемодинамика у пожилых больных во время операции должна быть стабильной, в связи с чем своевременное адекватное восполнение кровопотери у данного контингента — весьма актуальный вопрос (так как незначительное кровотечение может привести к необратимой декомпенсации сердечно-сосудистой системы). Во время проведения современных реинфузионных мероприятий следует стремиться к тому, чтобы максимально собрать изливающуюся в полости кровь. При этом целесообразнее аппаратная реинфузия.
У лиц пожилого и старческого возраста определенные особенности имеет проведение диагностических лапаро - и торакоскопии. Их следует учитывать при подготовке больного к обследованию и при его выполнении. Для проведения торакоскопии необходимо адекватное полноценное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, так как даже частичный пневмоторакс при фоновых заболеваниях у стариков может усугубить расстройства дыхания и сердечной деятельности. Торакоскопия может быть выполнена под местной новокаиновой анестезией, включающей обезболивание смежных межреберий, а также шейную вагосимпатическую (на стороне исследования) или загрудинную новокаиновую блокаду. Данный вид обезболивания способствует профилактике тяжелых расстройств дыхания и сердечной деятельности. При самостоятельном дыхании больному должна быть обеспечена инсуффляция увлажненного кислорода, а премедикация, помимо аналгезирующих и спазмолитических средств, включать коронаро - и бронхолитические средства. Кроме того, при всех исследованиях у больных старших возрастных групп должна быть обеспечена полная готовность для проведения ИВЛ. Следует подчеркнуть, что торакоскопия и увеличение коллапса легкого у больных старших возрастных групп возможны только при полной гарантии компенсации другим легким нарушенной функции дыхания в течение небольшого периода времени. Следовательно, продолжительность исследования должна быть максимально короткой. Одновременно при торакоскопии необходим постоянный контроль за показателями гемодинамики.
У большинства пациентов пожилого и старческого возраста межреберные пространства широкие, поэтому не всегда нужно прибегать к укладке больного на валик, которая способствует ухудшению вентиляции легкого на стороне, противоположной исследованию, и обеспечивает дополнительное расширение межреберий. При плеврите экссудат полностью эвакуируют и замещают его равным количеством кислорода.
Из-за угрозы декомпенсации дыхания и сердечной деятельности торакоскопию у больных пожилого и старческого возраста следует выполнять в условиях ограниченного пневмоторакса: при необходимости его увеличивают на короткое время. Следует также постоянно контролировать герметичность плевральной полости и предупреждать дополнительное спадение легкого. У больных, страдающих эмфиземой, пневмосклерозом, хроническим бронхитом, значительное спадение легкого нередко невозможно из-за потери им эластических свойств. Поэтому торакоскопическими инструментами и оптической системой в большинстве случаев приходится работать в ограниченном пространстве. Этот факт нужно также учитывать при выполнении торакоцентеза. Прокол грудной стенки надо выполнять осторожно, поскольку из-за дряблости мышц и других тканей грудной стенки они легко расслаиваются стилетом, а чрезмерное усилие может привести к повреждению близко расположенных органов. В значительном числе случаев у лиц пожилого возраста неоднородность ткани, затрудняющая введение стилета, обусловлена наличием спаек различного генеза.
Лапароскопия (перитонеоскопия) как диагностический метод не относится к простым хирургическим вмешательствам в целом, а у лиц преклонного возраста с присущим им опущением внутренних органов требует специальной подготовки и хороших навыков. Ее должен производить врач, имеющий необходимый опыт не только в технике обследования, но и в трактовке эндоскопических картин с учетом возможных возрастных топографических изменений.
Общая переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Поэтому развитие малоинвазивной хирургии позволило расширить показания и возможность выполнения многих хирургических операций у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку при этом уменьшается травматичность самого вмешательства и заметно ускоряются сроки заживления операционной раны, что, в свою очередь, вместе с уменьшением потребности в анальгетиках позволяет активизировать пациента после операции в более ранние сроки. Последнее имеет немалое значение в профилактике послеоперационных пневмоний и тромбоэмболических осложнений.
Операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Ассистент, получили большое распространение в хирургии желчевыводящих путей и во многих клиниках и районных больницах вытеснили традиционные операции из широкого лапаротомпого доступа, что значительно улучшило исходы, уменьшило число послеоперационных осложнений и снизило послеоперационную летальность. В этой связи заслуживают поддержки распространение сосудистых операций на нижнем сегменте аорты и ее бифуркации с аортобедренным шунтированием, которые успешно выполняются из мини-доступа.
Говоря о малоинвазивных хирургических вмешательствах, следует иметь в виду и дренирование жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования и компьютерной томографии без широкого рассечения тканей, выполнение которых во многих клиниках существенно снизило послеоперационную летальность и уменьшило время пребывания пациента в стационаре. О перспективности этих вмешательств свидетельствует, например, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при остром холецистите, отягощенном сопутствующими заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации у лиц пожилого и старческого возраста. Это вмешательство позволяет обеспечить декомпрессию пузыря, его санацию и отложить холецистэктомию до того времени, когда будет ликвидирован эндотоксикоз и признаки декомпенсации жизненно важных функций.
Заслуживают внимания и лапароскопические безнатяжные способы лечения обширных вентральных грыж, корригирующие операции при рефлюксной болезни пищевода, эндоскопическое удаление некоторых опухолей забрюшинной клетчатки и надпочечника у больных пожилого возраста.
Расширение границ хирургии малых доступов и миниинвазивных вмешательств — одно из перспективных направлений гериатрической хирургии, так как, по мнению большинства хирургов, преклонный возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний не могут служить противопоказанием к оперативному лечению из малых доступов не только в стадии компенсации заболевания, но и в неотложной хирургии при обострении болезни или ее осложнении.
Представляет большой интерес хирургическое лечение ишемической болезни сердца, которое в последние годы получило широкое распространение. И хотя идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляции миокарда является пациент моложе 70 лет, по мнению известного кардиохирурга Р.С. Акчурина (2003), преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Кроме того, у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца возможны и менее травматичные вмешательства, такие как ангиопластика, стентирование суженных коронарных артерий, трансмиокардинальная лазерная реваскуляризация.
Одна из многочисленных групп больных — это пациенты с заболеваниями артерий атеросклеротического характера. Успехи реконструктивной хирургии артериальных сосудов позволили заметно улучшить результаты операций, даже у больных с мультифокальным атеросклерозом, когда поражены не только сосуды нижних конечностей, но и внутренняя сонная артерия. Очень важно у этих пациентов выявить характер и уровень поражения, определить степень ишемии. Этому существенно помогает ультразвуковое дуплексное сканирование. Но чтобы эффективно его использовать, необходима подготовка врачей — узких специалистов по ультразвуковой диагностике, а также накопление личного опыта и, конечно, оснащение современной сонографической аппаратурой.
Успехи сосудистой хирургии, особенно у лиц пожилого возраста, кроме того, определяются и более широкой подготовкой врачей-ангиологов, которые смогут обеспечить квалифицированный отбор пациентов для своевременного направления на операции.
Опыт многих специализированных отделений сосудистой хирургии подтверждает перспективность более широкого использования хирургических методов лечения окклюзионных заболеваний кровеносных сосудов. Риск выполнения хирургических операций возрастает с увеличением возраста больных, это касается и венозных тромбоэмболических осложнений (Савельев B.C., 2003). Варикозная болезнь нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность, распространенность которых весьма велика и обнаруживается более чем у половины населения развитых стран, в значительной степени относится к проблемам лиц старшей возрастной группы.
Трофические язвы, являющиеся самым распространенным осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей, встречаются у 2% взрослого населения; у лиц старше 65 лет частота трофических язв возрастает в 3 раза и более, достигая 3-6%. Важно подчеркнуть, что среди пожилых людей, страдающих этим заболеванием, преобладают малообеспеченные и одинокие, для которых приобретение нередко дорогостоящих лекарств и обслуживание себя часто сопряжены с непреодолимыми трудностями. Своевременное лечение еще не осложненных форм варикозной болезни, которое нередко можно осуществить в амбулаторных условиях, — очень важное направление амбулаторной хирургии.
В последние годы благодаря совершенствованию хирургии за счет использования современной диагностической аппаратуры и хирургических инструментов и приборов, прогрессу анестезиологии и реаниматологии расширились возможности выполнения многих операций у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе при заболеваниях легких, раке ободочной и прямой кишки, заболеваниях желчевыводящих путей, осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, расширении вен пищевода и желудка, повысились возможности энтерального питания и послеоперационной аналгезии.
Своевременное хирургическое лечение различных грыж брюшной стенки, варикозной болезни нижних конечностей, желчнокаменной болезни и других заболеваний, которые прогрессируют у лиц старшей возрастной группы, наряду с обоснованной профилактикой старения, являются перспективными направлениями в клинической геронтологии.
Дальнейшая разработка более совершенных способов диагностики и лечения хирургических заболеваний у пожилых и старых людей является важнейшей задачей геронтологии, как и программа разработки средств биокорреляции, биоактивации и продления жизни, поиск новых биостимуляторов и биоиммунокорректоров, схем лечения синдрома хронической усталости и других методов улучшения качества жизни пожилых и старых людей.
Наконец, представляется необходимым постоянное совершенствование врачей, в том числе и хирургов, в рамках последипломного образования по различным аспектам клинической геронтологии, ибо базовое медицинское образование по этому разделу явно недостаточно. Кроме того, требуется интеграция специалистов различного клинического профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста.
Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста
На протяжении нескольких веков медицинская наука изучает проблему желчнокаменной болезни. Достижения в ее диагностике и лечении очевидны. Однако, несмотря на высокий уровень современной медицины, число больных с осложненными формами этого заболевания, к сожалению, не уменьшается.
Основным методом устранения холелитиаза и его осложнений пока остается хирургический. Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется при неосложненном холецистите, в России более 50% больных оперируется по поводу острого холелитиаза и его осложнений, что неминуемо влечет за собой значительное число послеоперационных осложнений и относительно высокую летальность. Так, у больных старшей возрастной группы послеоперационная летальность при осложнениях желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 12-20% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
По данным статистических исследований последних лет, ЖКБ страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно у четверти населения РФ старше 60 лет и трети населения старше 70 лет имеются желчные камни. Западноевропейские статистики свидетельствуют, что у 10-15% населения Европы есть камни в желчных путях. Наиболее низкая распространенность холелитиаза отмечена в последние десятилетия в Ирландии (5%), а наиболее высокая — в Швеции (38%). Франция, Италия, Великобритания но распространенности ЖКБ занимают промежуточное положение (8, 10, 25% соответственно). В США насчитывается около 20 млн. больных ЖКБ.
Холецистэктомия при ЖКБ является самой частой операцией, в мире выполняется ежегодно более 500 тыс. холецистэктомий. В России число ежегодно производимых холецистэктомий превышает 110 тыс.
Результаты исследований отечественных авторов (Дедерер Ю.Г. и соавт., 1983, Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000) свидетельствуют, что число больных ЖКБ за каждые последующие 10 лет увеличивается в 2 раза. У каждого пятого-шестого пациента с камнями в желчном пузыре выявляются камни в желчных протоках. Половина больных холедохолитиазом страдает стриктурами большого дуоденального сосочка, которые приводят к тяжелым осложнениям (обтурационной желтухе, холангиту, холангитическим абсцессам печени и др.).
Повышение абсолютного числа больных ЖКБ как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения сопровождается и повышением абсолютного числа ее осложненных форм, среди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который, по данным разных авторов, встречается в 3,2-22,3% случаев (Д.Б. Лазебник, 1999; И.Н. Малиновский с соавт., 1993; Ю.П. Никитин с соавт., 1996),
Значительную долю больных, оперируемых по поводу ЖКБ и ее осложнений составляют лица пожилого и старческого возраста.
Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае. Когда речь идет об оперативном лечении, чрезвычайно важно определить вероятный его прогноз у конкретного больного. Это помогает принять правильное решение не только хирургу но также больному и его родственникам.
Прогноз будет тем точнее, чем опытнее хирург в лечении данной патологии и чем полнее исходная информация о состоянии гомеостаза больного.
В условиях ургентной хирургии оценка тяжести состояния больного хирургом носит в известной степени субъективный характер. Поэтому для хирургии и анестезиологии характерно отчетливое стремление получить максимально возможное представление о степени операционного риска у каждого конкретного больного, т.е. о том, насколько вероятно развитие в послеоперационном периоде осложнений (включая летальный исход), обусловленных как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией. Помимо функционального состояния больного, на степень операционного риска влияет травматичность операции, прогноз, тактика лечения, объем и длительность предоперационной подготовки. Во многом операционный риск зависит от квалификации, опыта и одаренности хирурга, а эти параметры очень трудно оценить и учесть (С.А. Дадвани, М.И. Прудков, A.M. Шулутко, 2000; Adams А.К., 1987).
Своевременная диагностика и целенаправленное лечение ЖКБ и ее осложнений остается в наше время актуальной проблемой учреждений хирургического профиля. Причинами этого являются как рост количества больных с данной патологией, так и увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста.
Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, однако характер инволютивных изменений органов и систем у лиц старше 60 лет заставляет рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки (П.С. Ветшев с соавт., 1998; С.А. Дадвани с соавт, 2000; Adams А.К., 1987).
Изменения, происходящие в желчевыделительной системе у больных пожилого и старческого возраста, характеризуются уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, увеличением его объема и снижением двигательной активности. Эти отклонения в 82,3% случаев сочетаются с признаками атеросклеротического поражения аорты. Сопутствующая ИБС не влечет за собой дополнительных изменений в состоянии желчевыделительной системы. Возможность наличия возрастных изменений функционально-структурного состояния желчевыделительной системы необходимо учитывать при обследовании и лечении пациентов старше 60 лет (Г.М. Бутенко, 1987).
