Реферат: Эпилепсия
глутаминовая кислота 0,5—1,0—1,5
спазмолитин 0,1—0,15—0,2
(или апрофен) 0,01—0,015—0,02
кофеин чистый 0,015—0,02—0,02
кофеин чистый 0,015—0,02—0,02
глюкоза 0,3—0,3—0,3
Назначается по 1 порошку 3 раза в день. № 1 — при редких припадках; № 2 — при частых (более 5 в. месяц); № 3 — при тяжелых резистентных к лечению формах эпилепсии. ,
Пилюли Андреева:
стрихнина нитрат 0,05/0,06, фенобарбитал 5,0/7,0, бромурал 3,0,глутаминовая к-та 30,0, экстракт валерианы
Назначается по 1 пилюле 2—3 раза в день после еды.
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Первая медицинская помощь преследует цели:
1. Купирование судорог.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка.
3. Поддержание сердечной деятельности.
4. Борьба с отеком мозга.
Назначается:
1. 4 мл 0,5% -ного раствора седуксена вместе с 16 мл 40% -ного р-ра глюкоаы в/в медленно
2. промедол 1 мл 2%-ного р-ра
анальгин 2 мл 25—50%-ного р-ра
димедрол 2 мл 1%-ного р-ра
новокаин 2 мл 0,5%-ного р-ра в/м—литическая смесь
через 2 часа в/м вводят 2 мл 0,25%-ного р-ра дроперидола
С целью дегидратации:
фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2%-ного р-ра в/м
Сердечные средства:
коргликон 1 мл 0,06%-ного р-ра или дигоксин 0,5—1 мл 0,025%-ного р-ра в/в медленно.
Одновременно проводится туалет полости рта. Между коренными зубами следует пройти тонким или средним тимоновским резиновым или пластмассовым катетером, отсосать из полости рта и глотки желудочное содержимое и слизь, .очистить носовые ходы. Между коренными зубами вставить роторасширитель и открыть рот. Язык захватить языкодержателем за кончик и вывести наружу. Затем повторно резиновой трубкой или широким, катетером пройти более глубоко в полость рта и отсосать оставшуюся слюну и рвотные массы. После окончательной очистки полости рта и носоглотки вставить воздуховод (желательно проволочный) — проводится за корень языка, чтобы последний не западал, после этого снимают языкодержатель и роторасширитель.
Повторно седуксен применяют через 1,5—2 часа (не более 6—8 мл в сутки); литическую смесь через 3—4 часа не более 4 раз в сутки).
Для снятия отека мозга применяют в/в фуросемид по 2—4 мл или смесь маннитола (30г) с мочевиной (30г) в равных количествах из расчета 0,5 г на 1 кг массы больного. Эти препараты смешивают в 140 мл 10%-ного р-ра глюкозы или сахарозы и вводят медленно со скоростью 40 капель в 1 минуту. Таким же путем можно ввести 200 мл 20%-ного р-ра манитола. В качестве дезинтоксикационных средств используют реополиглюкин 200—400 мл или гемодез 100—200 мл в/в капельно.
При необходимости в/в медленно вводят препараты барбитурового ряда: 40 мл 2,5%-ного р-ра гексенала или тиопентала натрия или 5—10 мл 4%-ного р-ра амитала натрия.
При затруднении в/венного вливания готовят 10%-ный раствор гексенала (1 г сухого вещества растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) в/м по 5 мл в каждую ягодицу.
В клинических условиях при повторении припадков применяют ингаляционный наркоз в сочетании с гексеналом.или тиопенталом натрия.
При некупирующихся судорогах добавляют оксибутират натрия ГОМК (доза определяется из расчета 100—150 мг на 1 кг массы тела. Одна ампула 10 мл 20%-ного р-ра содержит 2000 мг). Вводят в/в капельно, медленно (можно вводить его на 5%-ном р-ре глюкозы). Противопоказания — гипокалиемия! С целью ее предупреждения применяют калия хлорид 0,5%-ный р-р на 5%-ном р-ре глюкозы (100 200 мл).
В условиях реанимационного отделения мероприятия проводят с участием анестезиолога и реаниматолога. Через желудочный зонд в зависимости от типов припадков вводят разные противоэпилептические средства — препараты барбитурового ряда (фенобарбитал 0,1г; гексамидин 0,25 г), диазепам 0,01г; карбамазепин 0,2—0,4г; дифенин 0,1г.
Применяют пролонгированный эндотрахеальный наркоз, лучше закисью азота с кислородом (2: 1), который сочетают с дробным введением миорелаксантов курареподобного ряда — тубокурарин, листенон.
Во время ингаляционного наркоза проводят ЭЭГ-контроль. Прекращение пароксизмальны.х разрядов на ЭЭГ происходит при достижении второго-третьего уровня хирургической стадии наркоза по Гведелу. При отсутствии на ЭЭГ пароксизмальной активности через 2—3 часа наркоз прекращают и больного переводят на спонтанное дыхание.
При обтурационном расстройстве дыхания: используются радикальные методы дыхательной реанимации: трахеостомия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ), последняя эффективна как метод борьбы с интракраниальной гипертензией, центральной гипертермией и для коррекции кислотно-основного равновесия крови. ИВЛ проводят на фоне миорелаксантов.
Для лечения острой интракраниальной гипертензии используют осмотические диуретики — маннитол, мочевина, глицерин (пер ос 30—50 мл 4—6 раз в сутки, запивают фруктовым соком); в сочетании с салуретиками, в частности, с 50 мг этакриловой кислоты (урегита) и 20—30 мг лазикса.
С целью более равномерного снижения внутричерепного давления при затянувшемся статусе используют кортикостероиды: в/м вводят 1—2 мл преднизолона (30—60 мг).
Для устранения отека мозга с успехом применяют ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол). Контрикал по 10000—3000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно в течение 4 часов (2—4 суток).
Трасилол в/в-25000 ЕД через каждые 12 часов. С целью предотвращения угнетения дыхания в/м вводят 1—2 мл кордиамина или 1 мл сульфакамфокаина.
При признаках артериальной гипертензии: показаны вазодилятаторы: папаверин 1—2 мг на 1 кг массы тела в/м (можно сочетать с дибазолом или сульфатом магния).
При резкой гипертензии: ганглиоблокаторы короткого действия - пентамин 5%-ный р-р 0,5—1 мг в 20,0 мл 40%-ного р-ра глюкозы — медленно! Арфонад 0,1—0,2 мг на 1 кг массы больного — 80— 100 мл в 5%-ном р-ре глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида.
В случае выраженной гипертонии, вызванной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, показано назначение
сердечных гликозидов: строфантин, коргликон
прессорных аминов: мезатон, фетанол норадреналин
кортикостероиды:
При нарушениях сердечного ритма: препараты калия, обзидан, новокаинамид
Для нормализации тонуса мозга: применяют эуфиллин в/в 10 мл 2,4%-ного р-ра, который также стимулирует дыхание и обладает противоотечным действием.
Для поддержания гомеостаза необходима коррекция
кислотно-основного баланса водно-солевого обмена температуры тела катаболпческих процессов в мозговой ткани
При ацидозе применяют: 4%-ный р-р бикарбоната натрия 3,66%-ный р-р трнсамииа
При алкалозе: хлорид калия, тутафазин AIK
Для нормализации клеточного электролитного баланса применяют р-ры ионов калия: панангин 60—80 мл в сутки, либо поляризирующую смесь: 150 мл 20%-ного р-ра глюкозы, 50 мл 4%-ного р-ра хлорида калия, 10—12 ЕД инсулина
Антипирическая терапия:
проводится комплексно:
а. Физические методы охлаждения (прикладывание на магистральные сосуды и голову льда, обтирание тела растворами спирта и эфира, включение вентиляторов).
б. В/м пли в/в применение литических коктейлей, содержащих антипиретики: 2—5 мл 25%-ного р-ра анальгина или 5 мл 4%-ного р-ра амидопирина с добавлением 10 мл 0,5% р-ра новокаина, 2 мл димедрола, 0,5 мл 0,1%-ного р-ра атропина. Смесь вводят повторно с интервалом 4—6 часов.
Помимо спинномозговой пункции и выпускания ликвора в случае некупирующего статуса проводят ПЭГ (медленно, дробными порциями 5—10 мл вводят 30—70 см3 воздуха с выведением 20—30 мл цереброспинальной жидкости).
При неэффективности активных реанимационных мероприятии используется краниоцеребральная гипотермия с помощью аппаратов «Холод-2», «Флюидотерм» (добиваются снижения температуры на поверхности мозга до 30° С, определяемой в наружном слуховом проходе, где она на 1,5° С выше).
Нейрохирургическое оперативное вмешательство заключается в трепанации черепа (костно-пластичсской или резекционной), с последующим иссечением эпилептически активной зоны в пределах функциональной допустимости.
При невозможности ее удаления проводится локальное охлаждение мозга путем орошения его хлорэтилом.
Лечение психических эквивалентов припадков
Купирование психомоторного возбуждения, развивающегося при дисфории, сумеречном помрачении сознания:
в/м 2 мл 2,5%-ного р-ра -аминазина вместе с 3,0 мл 0,25%-ного р-ра новокаина вместе с в/м введением 2 мл кордиамина;
либо: в/м 2 мл 2,5%-ного р-ра тизерцина вместе с 3—5 мл 0,25%-ного р-ра новокаина;
или сочетание: в/м 2—5 мг галоперидола и 25 мг (1 мл) тизерцина;
при затяжных сумеречных состояниях:
в/м аминазин чередовать с седуксеном через 10—12 часов.
Лечение дисфорических состояний:
а. С возбуждением, агрессией: аминазин 50 мг, тизерцин 50 мг, мажептил 5—10 мг, трифтазин 5—10 мг.
б. С депрессивным оттенком: показано сочетание антидепрессантов (амнтриптнлин, мелипрамнн, трнптпзол) с не большими дозами нейролептиков на ночь.
в. С аффективной напряженностью: галоперидол 0,75—3мг хЗ раза в сутки; вместе с корректором (циклодол, паркопап).
При эпилептическом паранонде с синдромом Кандинского:
галоперидол в/м, быстро 1,5—3мг хЗ раза в день 0,6—1 мл 0,5%-ного р-ра.
При слабо выраженных аффективных нарушениях: показан седуксен, тазепам, элениум и пр.
по 1/2—1 тХЗ р. в день феназепам 0,5г хЗ раза в сутки
Для улучшения окислительно-восстановительных процессов, особенно при задержке умственного развития, снижения памяти, интеллекта, рекомендованы ноотропы.
Диета
1.Ограничение жидкости.
2. Устранение спиртных напитков (алкоголь — основной из факторов, провоцирующих припадки).
3. Не разрешаются: острые блюда, солености (сельдь, кильки, соленые помидоры, огурцы, капуста, грибы и пр.); специи — уксус, хрен, перец, горчица. Не рекомендуется пища с избытком азота (фасоль, горох, бобы), копчености, трудно перевариваемая пища. Необходимо избегать переедания, оно провоцирует приступы!
Меню должно быть разнообразным — с достаточным количеством клетчатки, овощей, фруктов (что препятствует запорам). Полезны натощак вареная свекла и ее сок, чернослив.
Показана молочно-растительная диета, но без полного исключения мяса и др. белковосодержащей пищи (применять которые следует в виде отварных блюд). Пища должна быть богата витаминами.
Психотерапия
Гипнотерапия показана в комплексе с другими медикаментозными средствами — улучшает общее состояние, смягчает аффективную напряженность.
Психотерапия предполагает влияние не только на патологические проявления, но и на личность больного, на внутреннюю картину болезни, на социальные установки — отношение к труду, окружающим.
Лечебная физкультура
Заболевание эпилепсией само по себе не является противопоказанием для лечебной физкультуры, которая проводится в форме утренней гимнастики, в виде подвижных игр. Показаны ходьба на лыжах, теннис, городки, волейбол. Противопоказаны — бокс, борьба и т.п. Вопрос о беге, плавании решается индивидуально.
Многочисленные наблюдения показывают, что активная деятельность препятствует наступлению припадков. В период напряженной деятельности создаются новые доминантные очаги возбуждения, которые по законам отрицательной индукции подавляют активность эпилептического очага. Виды упражнений, длительность занятий зависят от возраста, физической подготовки, тренировки и др. индивидуальных особенностей.
Трудовая терапия
Необходим рационально подобранный, дозированный труд, являющийся и лечебным фактором, нормализующим нарушенные нейродинамические процессы и соотношения, он препятствует психической деградации личности. Трудовая терапия проводится в ЛПМ (лечебно-производственные мастерские), ЛПК (лечебно-производственные комбинаты), дневных стационарах при психиатрических больницах и диспансерах.
Профилактика
Первичная: меры, направленные на предупреждение эпилепсии. Важным является предотвращение брака 2-х лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательное наблюдение за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью (есть опасность проявления заболевания при интоксикациях, соматических заболеваниях, черепно-мозговых травмах) — также детям до 3 лет не, рекомендуется делать профилактические прививки. Меры по охране здоровья беременной, профилактика травм, инфекций в перинатальном периоде.
Вторичная: предупреждение обострений — сводится к подбору оптимальной поддерживающей терапии, забота о режиме труда, отдыха и пр. Во время беременности и родов у больных эпилепсией дозы противоэпилептпческих препаратов д. б. минимальными. Обязательным показанием к прерыванию беременности являются эпилептический статус и депрессии с суицидальными попытками.
Прогноз
В целом достаточно благоприятный, исключая случаи злокачественных вариантов с эпилептическими состояниями с нарастающим слабоумием. Вовремя начатое лечение, подбор оптимальных терапевтических доз и схем, как правило, приводят к стабилизации болезни, изменения личности могут быть минимальными (либо отсутствовать).
Трудовая экспертиза
Больным эпилепсией запрещено работать около движущихся, механизмов, на высоте, транспорте. Больные без выраженных и глубоких изменении личности имеют право поступать в вузы — филологического, исторического, математического, экономического и др. профилей.
Инвалидность при нетрудоспособности или ограничение трудоспособности устанавливают в соответствии с особенностями течения болезни, это зависит как от глубины и выраженности изменений личности, частоты и характера пароксизмов, так и от профессии и степени ограничения трудоспособности больного.
Судебно-психиатрическая экспертиза
Диагноз эпилепсии сам по себе не предопределяет судебной экспертной оценки. Одни и тот же больной может быть вменяем в межприступном периоде и невменяем в период пароксизма либо психотического состояния. Если правонарушение совершено в сумеречном состоянии сознания — больные невменяемы.
При дисфории судебно-экспертная оценка зависит от ее глубины. Выраженность ее и несоответствие действий обычному поведению больного исключает вменяемость.
Во время острых и хронических психозов (с бредом, галлюцинациями) больные невменяемы. При наличии изменений личности вменяемость определяется их выраженностью и характером.
Военно-врачебная экспертиза
Проводится на основании приказа министра обороны СССР № 260 от 9 сентября 1987 года. Статья 2 — предусматривает генуинную эпилепсию с большими или малыми припадками, психическими эквивалентами или специфическими изменениями личности При наличии частых припадков (более 3 в год) или психических эквивалентов судорожных припадков, а также прогрессирующих нарушений психики медицинское освидетельствование проводится по п. «а». При единичных редких припадках (не более 2—3 в год) без эквивалентов и других характерных для эпилепсии психических изменений годность к военной службе определяет ся по п. «б». В тех случаях, когда единственными заметными' проявлениями болезни являются слабо выраженные или редко возникающие малые припадки или специфические расстройства настроения, вопрос о годности к военной службе освидетельствуемых решается только после стационарного обследования и в зависимости от полученных результатов (данные клинического и параклинического исследований, наблюдения за ними, количество малых припадков или частота дисфории, подтверждающих или опровергающих анамнез, принимается постановление о годности или негодности к военной службе). Если в результате стационарного обследования будет установлено, что малые припадки или специфические расстройства настроения являются следствием генуинной эпилепсии, то постановление по п. «а» или «б» статьи 2 Расписания болезней. При этом следует иметь в виду, что у этих лиц в течение последних 5 лет припадки не наблюдались при отсутствии противосудорожной терапии. В отношении призывников, которые, по данным лечебно-профилактического учреждения, где они состоят на учете, постоянно принимают противосудорожные препараты, выносится постановление на основании п. «б» ст. 2. Расписания болезней. Симптоматическая эпилепсия и другие формы пароксизмально возникающих приступов (нарколепсия, каталепсия и др.) к этой статье не относятся. В этих случаях медицинское освидетельствование производится по основному заболеванию: например, по ст. 9 или 12, если судорожный синдром возник в результате травмы мозга; по ст. 5, 6 или 11 Расписания болезней, если приступы каталепсии или нарколепсии связаны с одной из форм перенесенного энцефалита, и т. д.
Значение изучения эпилепсии для врача общего профиля
Судорожный припадок является общепатологической универсальной реакцией мозга и всего организма на самые разнообразные вредности — инфекции, интоксикации, травмы, психические потрясения и др. Патологический, процесс может локализоваться в самом мозгу и обусловливать его судорожную готовность или поражать ту или иную систему организма (заболевания поджелудочной железы, калькулезный холецистит, колиты, тромбофлебиты и др.) и также приводить к формированию судорожного синдрома. Вот почему каждый пациент с пароксизмальными состояниями, независимо от того, к врачу какой специальности он обратился, должен всесторонне и тщательно быть обследованным. Каждый врач должен при курации больного с судорожным состоянием решить для себя по меньшей мере две задачи — первая — является ли данное судорожное состояние эпилептической реакцией, эпилептиформным синдромом или одним из клинических выражении эпилептической болезни? Эпилептическая реакция возникает обычно в экстремальных ситуациях — гипертермия, обезвоживание организма, боль и др. Обычно не имеет тенденции к повторению. Эпилептический синдром является одним из клинических проявлений подостро или хронически текущего церебрального или другого заболевания — опухоль мозга, паразитарные заболевания, СПИД, ревматизм, диабет и др.
Эпилептическая болезнь — хроническое заболевание всего организма с полиморфными клиническими проявлениями — большие судорожные припадки, малые, психические пароксизмы, хронические психические расстройства. Эта болезнь может обусловливать специфические изменения личности и приводить даже к слабоумию.
Лечение больных эпилепсией обычно проводят невропатологи и психиатры. При психоневрологических диспансерах работают кабинеты эпилептолога, где получают бесплатное лечение наиболее тяжело больные эпилепсией.
Вторая — следует помнить, что больные эпилепсией могут нуждаться в помощи хирурга, стоматолога, терапевта и др. Не отказывайте в помощи этим и без того глубоко страдающим и несчастным людям, будьте к ним милосердны и внимательны.
