Реферат: Эпилепсия
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИЛЕПСИИ
Патогенез эпилепсии включает в себя церебральное звено и общесоматические звенья.
В церебральном механизме основное место занимают:
Эпилептогенный очаг — локальное поражение мозга (например, рубец), — которое является источником перевозбуждения окружающих нейронов, приобретающих способность производить фокальные эпилептические разряды.
Эпилептический очаг — группа нейронов, вовлеченных в фокальный эпилептический разряд. В его развитии ведущая роль принадлежит периодическому возникновению гиперсинхронизации биопотенциала группы нейронов. В этом случае говорят об «эпилептизации» нейронов в очаге. На электроэнцефалограмме появляется характерное колебание (комплексы пик-волна).
Наиболее часто эпилептические очаги локализуются в ретикулярной формации передних отделов ствола мозга («центрэнцефалические пароксизмы»), а также в височных долях больших полушарий головного мозга («височные пароксизмы»). Эпилептический очаг не обязательно совпадает по локализации с эпилептогенным очагом.
Общесоматические механизмы: у больных эпилепсией отмечаются различные нарушения метаболизма: расстройство белково-азотистого обмена с накоплением в организме аммонийных оснований, нарушения водно-солевого обмена в связи со сдвигом в соотношении .альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, изменения углеводного обмена и. пр.
Установлены изменения мозгового метаболизма: нарушения обмена биогенных аминов со снижением содержания норадреналина и серотонипа, ГАМК; при частых припадках; повышение содержания ацетилхолина в эпилептическом очаге перед припадком.
Отмечены сдвиги в деятельности эндокринного аппарата нарушение функции коры надпочечников в предсудорожном периоде (понижение содержания кортикостерона и гидрокортизона, при повышении содержания дезокенкортикостерона).
Часть исследователей считает, что для патогенеза эпилепсии характерна высокая лабильность показателей обмена веществ с резкими отклонениями их от средних величин. Сделана попытка объяснить некоторые звенья патогенеза эпилепсии, изучая аутоиммунные процессы (локализацию эпилептогенного очага связывают с преобладанием антигенной активности конкретных структур).
Вопрос о первичности во взаимоотношении церебрального и общесоматических механизмов остается открытым.
Патоморфология церебральных нарушений характеризуется прежде всего разрастанием нейроглии (глиоз) в коре больших полушаршй (особенно в 1-м слое — краевой глиоз Шаслена), которое сопровождается гибелью корковых нейронов.
Наряду с этим отмечается фиброз мозговых оболочек и сосудистых стенок; дисплазия пирамидных клеток, наличие эмбриональных клеток Кахала в 1-м слое коры и гетеротопия нейронов со смещением их в белое вещество. При височной эпилепсии часто отмечается склероз аммонова рога.
ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагностические критерии эпилепсии:
1. Повторяющиеся пароксизмальные расстройства (большие и малые судорожные припадки, психические эквиваленты, психомоторные и вегето-висцеральные пароксизмы).
2. Характерные изменения личности.
3. Признаки эпилептической активности на ЭЭГ.
4. Свойственная эпилепсии динамика пароксизмальных расстройств и психических изменений.
Несомненную диагностическую ценность имеют генетические данные.
Иногда представляет трудность разграничение эпилептической болезни от истерии.
Дифференциальный диагноз истерического и эпилептического припадка: при истерическом припадке отсутствуют типичные для эпилептических судорожных припадков четко выраженная клоническая и тоническая стадии; отмечается большая экспрессия, театральность движений и поз, усиление судорожных движений в присутствии людей; сохранены зрачковые реакции и реакции на болевые ощущения. После истерического припадка часто бывают парезы, параличи, контрактуры, явления астазии-абазии, афонии, икота, отрыжка, полиурия, анурия, тахикардия — нехарактерные для эпилептического припадка, который заканчивается либо сном, либо двигательным возбуждением, олигофазией.
В диагностике эпилепсии большое место занимает ЭЭГ, которая помогает в ряде случаев обнаружить не только соответствующие пароксизмам изменения электрической активности, но и локализацию эпилептогенного очага.
Характерны следующие изменения ЭЭГ: комплексы пик-волна, высокоамплитудные медленные волны, гиперсинхронные разряды. Скрытые нарушения электрической активности можно выявить при функциональных нагрузках (световая стимуляция, гипервентиляция и пр.).
ЛЕЧЕНИЕ
Основными терапевтическими средствами лечения эпилепсии являются — противосудорожные. Основные принципы-лечения заключаются в следующем:
1.При установлении диагноза эпилепсии следует начинать лечение немедленно, т. к. каждый большой припадок, серия припадков, 'эпилептический статус (особенно у детей) вызывает тяжелые и необратимые изменения головного мозга.
2.Первоначально назначаемые препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями течения болезни.
3.Дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста и массы тела больного, индивидуальной переносимости.
4.Лечение начинают с общепринятой дозы препарата. При необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение и значительное урежение припадков). Начинать лечение с комбинации препаратов нежелательно.
5.Больной должен принимать лекарства ежедневно, регулярно, непрерывно в течение длительного времени.
6.Больному и его близким необходимо четко объяснить необходимость лечения и его особенности.
7.При положительном эффекте (препарат не рекомендуется менять 3—5 лет) заменяют тогда, когда индивидуально максимальные дозы, применяемые достаточно долго, не дают терапевтического эффекта, или если возникают выраженные побочные явления.
Заменяют препарат постепенно — «скользящая замена», т. е. по частям заменяют другим медикаментом в эквивалентной дозе.
8.Дозу препарата уменьшают очень осторожно, постепенно, под контролем ЭЭГ.
9.Следует регулярно контролировать состояние лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, каждые 3—6 мес. следует делать анализы крови и мочи. Контроль ЭЭГ желателен 1 раз в 6 месяцев.
В лечении больных выделяют 3 этапа (Ремезова Е. С,1969):
1. Выбор и применение оптимального вида терапии.
2. Становление терапевтической ремиссии, ее закрепление, предупреждение обострений.
3. Проверка стойкости ремиссии снижением дозы до минимума или полной отменой.
ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНЫХ ПАРОКСИЗМОВ
Дегидратационная терапия (при признаках гипертензионного синдрома). Применяют диуретики, чаще диакарб по 0,25 (утром) в течение 3 дней, 4-й день — перерыв в целях профилактики гипокалиемин одновременно с диакарбом нужно назначать 1—3 раза в день панангин либо аспаркам по 0,3 X 1 раз в день после еды. Можно назначить верошпирон 0,025x3 р. в день либо триампур 1тХ2—3 р. в день, фуросемид 1/2—1 тх2 р. в неделю.
Все диуретики назначаются утром! Для уменьшения ликворной гипертензии проводятся повторные спинномозговые пункции.
Рассасывающая терапия. Чаще используют экстракт алоэ, «ЗЩБС по 1 мл п/к через день 30 (противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонии, беременности более 7 мес, острых желудочно-кишечных расстройствах); стекловидное тело по 2 мл п/к ежедневно №'20 (противопоказано при инфекционных и острых воспалительных заболеваниях, сердечной недостаточности, циррозе печени); лидаза. Названные препараты чередуют, как правило, через 4 месяца.
Противосудорожная терапия
Фенобарбитал (люминал) — табл., порошки по 0,05 и 0,1 г, разовая доза взрослых- 0,025;—0,1гхЗ р. Доза 0,1 г обладает снотворным действием; 0,15—0,2гхЗ р. в сутки вызывает хроническое тормозное состояние в деятельности больших полушарий головного мозга. Люминал в качестве основного ингредиента входит в состав многочисленных смесей (табл. Кармановой; порошки Серейского; пилюли Андреева;- смесь Воробьева и пр.). Наибольший эффект оказывает при лечении развернутых судорожных припадков.
Гексамидин — табл. 0,125 и 0,25 г; разовая доза 0,125— 0,25 г; суточная доза 0,5—0,75 г; максимальная доза 1,5 г/сутки.
Обладает сильным антиконвульсивным действием в отношении больших судорожных припадков, эффективен при миоклонических припадках. Хорошо комбинируется с люминалом (или смесью его содержащей).
Начинают лечение гексамидином взрослым (первые 3 дня) с 1/4 табл. 1—3 р. в сутки, затем дозу увеличивают. При длительном приеме возможны осложнения — снижение антитоксической функции печени вплоть до развития токсического гепатита. При иктеричности склер и других признаках желтухи необходима замена препарата. Необходимо периодически исследовать кровь на билирубин. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов.
Бензонал — пор., табл. 0,05 г (детская упаковка), 0,1 г (для взрослых); разовая доза 0,1—0,15 г; суточная доза 0,3— 0,45 г (максимально 0,6 г).
Эффективен при фокальных и клонических конвульсиях, в сочетании с люминалом может быть использован в лечении полиморфных пароксизмов. Больные хорошо переносят препарат, даже при длительном приеме не оказывает токсического влияния.- Редко возникают аллергические реакции. При передозировке возможно появление общей заторможенности, вялости, головокружения, неустойчивости походки, дизартрии.
Дифенин — пор., табл. 0,1 г; разовая доза 0,05—0,1 г; суточная доза 0,15—0,3 г (максимально 0,6 г).
Показан при тонико-клонических припадках, диэнцефальных и смешанных формах пароксизмов. В отличие от люминала не оказывает снотворного эффекта — оказывает положительным эффект на больных с замедленностью речи и двигательных актов. При длительном приеме нередко вызывает симптомы интоксикации: стоматит, дерматит, реже поражение печени и почек. Из-за выраженной щелочной реакции препарат следует принимать во время или после еды, лучше в капсулах. Частое осложнение — гиперплазия десен и разрушение зубов (десны закрывают зубы, кровоточат). В этом случае необходим уход за полостью рта, массаж десен, прием витамина «С» и кальция глюконата. При многолетнем приеме возможно усиление роста волос на ногах, явления глоссита, язык напоминает «географическую карту», часты запоры — поэтому рекомендуется прием пищи, богатой клетчаткой. Полезны — отварная свекла, сырая морковь, огурцы, яблоки, сливы, абрикосы.
Галодиф — табл. 0,1 г, суточная доза 0,1х3 раза, обладает отчетливым антиконвульсивным действием (сильнее бензонала), показан при тонико-клонических судорогах. Необходимо осторожно назначать препарат при заболеваниях печени.
Дифенил — табл. содержат по 10 мг проциклидина гидрохлорида и 25 мг фенобарбитала (взрослым) и 6 мг и 20 мг (детям); средняя суточная доза взрослым — 3 таблетки, детям до 3 лет — 1/2—1,5 табл., 8—14 лет — 3 таблетки.
Препарат хорошо сочетаем с другими антиконвульсантами эффективен при астатических приступах. Противопоказан при глаукоме.
Малиазин — драже 0,025. г и 0,1 г; разовая доза 0,1 —0,15 г; суточная 0,3—0,4 г (взрослым), детям до 12 лет суточная доза 0,025 г.
Хорошо купирует тонико-клонические, абортивные приступы. Улучшает психическое состояние больных — становятся спокойнее, упорядоченнее. Противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени, почек, сердца, эндокринных желез.
Метиндион — табл. 0,25 г; назначается по 1—2 табл. 3—4 раза в день.
Обладает седативным и слабым противосудорожным действием. Показан на раннем этапе заболевания. Можно назначать при абортивных приступах, повышенной раздражительности, колебаниях настроения. Препарат не токсичен, можно назначать детям, беременным, пожилым людям. При частых припадках применяют 5%-ный раствор в амп. по 10 мл в/м, в/в.
Препараты брома: в прошлом столетии и в начале нашего века были основными средствами лечения эпилепсии.
Натрия бромид — рекомендуется в качестве вспомогательного противоэпилептического средства, особенно при повышенной возбудимости ЦНС. Назначают в течение 2—3 месяцев 1—2%-ный р-р по 1 ст. ложке 3 раза в сутки. Показан при неустойчивом настроении, раздражительности, с целью усиления действия антиконвульсантов. Противопоказание — активный туберкулез.
Бура добавляется к противосудорожным средствам в дозе 0,1—0,2 г 2—3 раза в сутки при тонических судорогах (при преобладании тонической фазы). В качестве осложнения может быть диарея, которая с уменьшением дозировки исчезает.
Препараты, действующие в основном на бессудорожные формы пароксизмов
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) — табл. 0,2 г; разовая доза 0,1—0,3 г (макс. 0,4 г), суточная доза 0,3—0,6 г (макс. 1,2 г).
Особенно эффективен при психомоторных приступах — показан больным с височными пароксизмами (в структуре которых отмечаются сенсорные и моторные ауры), положительно влияет на психическое состояние — тонизирует, активизирует больных, как бы смягчает эпилептические черты характера, отмечается его антидепрессивное действие, устраняет ипохондрическую фиксацию. Препарат хорошо переносим, в редких случаях возможно появление аллергических проявлений: кожная сыпь, зуд.
Депакин (конвулекс) — табл, капс. 0,15 и 0,3 г; разовая доза 0,15 и 0,3 г, суточная доза 0,45—0,9 г (макс. 1,2 г); конвулекс выпускают также во флаконах по 100 мл (1 мл содержит 50 мг препарата).
Препараты хорошо купируют простые и сложные абсансы, вегетативные пароксизмы, психомоторные припадки. Отмечается положительный эффект на психическое состояние больных.
Хлоракон — табл. 0,25 г, на прием 0,5—1,5 г, суточная доза до 5г.
Показан при височных пароксизмах. Малотоксичен, рекомендуется детям и беременным.
Этосукцимид — эффективное средство для лечения больных с малыми припадками.
Пикнолепсин — капе, (оригинальная упаковка 40 и 100 шт.), р-р по 150 мл; суточная доза в капе. 1,5 г, 1 чайная ложка = 0,25 г в-ва.
Показан при пикнолептическом варианте малых припадков, абсансах.
Суксилеп — капе. 0,25 г (упаковка 150 капсул), раствор 50 мл (во флаконе), 15 капель содержат 0,25 г действующего начала; суточная доза 3—6 капсул.
Показан при малых ретропульсивных припадках и абсансах.
Морфолеп — табл. 0,25 и 0,5 г; разовая доза 0,25—0,5 г, суточная доза до 1,5 г.
Показан при псевдоабсансах, кратковременных психомоторных приступах.
Пуфемид — табл. 0,25 г; разовая доза 0,25—0,5 г, суточная доза 0,75—1,5 г.
Близок по действию к пикнолепсину. Показан при абсансах, малых и психомоторных приступах.
Феназепам — табл. 0,0005 г, 0,001 г (упаковка по 50 таблеток) .
Наряду с транквилизирующим обладает антиконвульсивным, действием, снижает мышечный тонус. Назначается для лечения гиперкинезов, тиков, ригидности мышц. Применяется как дополнительное противоэпилептическое средство, особенно если в структуре припадка имеются стра.х, тревога, вегетативные компоненты.
Фенибут — табл. 0,1 и 0,25 г; амп. 10 мл. 2,5%-ного р-ра; разовая доза 0,25—0,3 г (после еды), суточная доза 0,75 г 3 раза.
Применяется при бессудорожных приступах, аффективной напряженности, дисфориях, психомоторных пароксизмах.
Фалилепсин — табл. по 0,1 г; суточная доза 0,3—0,4 г.
Влияет на судорожные формы припадков, полиморфные пароксизмы, но не купирует психомоторные приступы. Плохо переносим при резидуально-органических поражениях ЦНС.
Лекарственные смеси:
Смесь М. Я. Серейского: № 1, № 2, № 3, основным их ингредиентом является фенобарбитал (соответственно 0,05— 0,07—0,1 г):
фенобарбитал 0,05—0,07—0,1
бромурал 0,2—0,2—0,3
кофеин бензоат натрия 0,015—0,02—0,03
папаверина гидрохлорид 0,02—0,03—0,03
кальция глюканат 0,25—0,25—0,25
Назначается по 1 порошку 3 раза в день.
Вместо смеси Серейского используют таблетки:
«Паглюферал» — 1, 2, 3:
«П-1»: фенобарбитал 0,025 г,
бромизовал 0,1 г,
кофеин бензоат натрия 0,0075 г,
папаверина гидрохлорид 0,015 г
глюканат кальция 0,25 г,
«П-2»: фенобарбитал 0,035 г, остальные ингредиенты соответствуют «П-1»
«П-3»: фенобарбитал 0,05 г,
бромизовал 0,15 г,
кофеин натрия бензоат 0,01 г,
папаверина гидрохлорид 0,02 г,
глюканат кальция 0,25 г
«Глюферал»:
кальция глюконат 0,2 г.
фенобарбитал 0,025 г
кофеин бензоат натрия 0,005 г
бромизовал 0,07 г
Смесь С. П. Воробьева: № 1, № 2, № 3:
гексамидип или 0,125—0,25—0,5
(фенобарбитал) 0,05—0,05—0,1
дифенин 0,05—0,1—0,1
никотиновая кислота 0,03—0,06—0,06
