Реферат: Диференційована імунотерапія хронічного гломерулонефриту

Результати проведеного дослідження дозволили не тільки виявити важливу роль активаційних антигенів лімфоцитів периферичної крові у патогенезі ХГН, але і констатувати відмінності їх дисбалансу у хворих з різними морфологічними формами ХГН, що спонукає до розробки методів диференційованого лікування різних морфологічних форм ХГН з урахуванням виявлених імунних порушень.

Враховуючи те, що гломерулонефрити є різнорідною за морфологією групою ниркової патології, при якій переважно вражається клубочковий апарат, а зміни канальців та строми є вторинними, а також беручи до уваги визначну роль цитокінів в репарації структур ниркового клубочка, клітинній проліферації, синтезі та утилізац екстрацелюлярного матриксу, важливим кроком на шляху до розробки методів впливу на характер прогресування ХГН вважаємо вивчення цитокінового профілю у хворих з різними морфологічними формами ХГН.

Результати проведених досліджень виявили виражене зростання у порівнянні з нормою вихідних значень показників ІФН-г у хворих з МезПГН та МПГН (р < 0,05). Рівень ІЛ-10 був значно зниженим у всіх хворих, але вірогідно вищим у осіб з МЗ, МН та ФСГС, ніж у хворих з проліферативними формами ХГН з НС (р<0,05). Оцінка рівнів ТФР-в і ФНП-б у хворих на ХГН з НС виявила, що вміст ТФР-в підвищувався у порівнянні з нормою до значно високих цифр у пацієнтів з ФСГС (р<0,05), що значно перевищувало його показники у хворих з іншими морфологічними формами ХГН. Значне підвищення цього показника спостерігалося у пацієнтів з МН (р<0,05) (таблиця 2).

Отже, результати досліджень виявили активну участь прозапальних та протизапальних цитокінів у розвитку мунного гломерулярного запалення у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС.

Досліджено вміст ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в та ІЛ-10 в осіб різного віку з наявністю проліферативних та непроліферативних морфологічних форм ХГН. У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН не виявлено проявів активних імунозапальних процесів, що проявили б себе вираженим підвищенням вмісту прозапальних цитокінів. Отже, вміст ІФН-г та ФНП-б незначно відрізнялися від даних показників у хворих, що не мали НС (р>0,05).

Таблиця 2

Характеристика цитокінового профілю крові хворих з різними морфологічними формами ХГН з НС(М±m, n)

Групи обстежених	Показники (пг/мл)
	ІФН-г	ІЛ-10	ТФР-в	ФНП-б
Здорові n=30	20,2±5,50	200,1+9,40	56,5+7,81	47,5+8,24
МЗ n=21	31,5±4,72*	99,72±5,95*	79,9±8,12**	99,7±7,8*
МезПГН n=35	87,8±5,51**	62,4±4,22**	95,6±6,45**	189,9±7,1**
МПГН n=25	92,3±4,43**	75,8±6,13**	98,7±7,28**	172,3±8,0**
МН (n=21)	33,8±5,44	178,5±9,12*	113,4±8,92*	79,8±8,5*
ФСГС n=35	33,5±5,83	98,9±6,94*	123,7±8,33*	77,9±8,43*

* - р < 0,05 у порівнянн з групою здорових осіб

** - р < 0,05 у порівнянні з ФСГС та МН

Вміст ІЛ-10 був значно зниженим у порівнянні з нормою, але вірогідно відрізнявся від значень цих показників у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН (р<0,05). Лише ТФР-в у даних хворих сягав високих цифр, особливо у пацієнтів раннього періоду старост хворих середнього віку (відповідно 121,1±7,88 пг/мл та 123±8,32 пг/мл). Отже, у хворих старших вікових груп значно підвищений вміст ТФР-в при наявності непроліферативних процесів в нирках може спричиняти прискорення розвитку склеротичних процесів в нирках.

У хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС визначалося вірогідне підвищення у порівнянні з нормою активності прозапальних цитокінів ІФН-г та ФНП-б, вміст яких був зниженим тільки у пацієнтів юного віку (відповідно 89,9±5,50 пг/мл при нормі 20,2±5,55 пг/мл та 172,3±3,11 пг/мл при нормі 47,5±3,12 пг/мл).

Це може вказувати на недосконалість адаптаційних імунних реакцій у пацієнтів юного віку. Концентрація ІЛ-10 значно знижена у всіх хворих з проліферативними процесами в нирках, але найбільше у найстаршо вікової групи (62,7±5,01 пг/мл при нормі 200,1±12,11)(р<0,01), що підтверджує вищевказане припущення. Показники ТФР-в вірогідно підвищені у порівнянні з нормою, що може вказувати на наявність активних проліферативних процесів, внаслідок підвищеного апоптозу при проліферативних процесах в нирках. Найбільше проявилося зростання ТФР-в у групі хворих раннього періоду старост (112,1±8,12 пг/мл), що потрібно враховувати при плануванні імунотропної терап таким хворим у плані ризику прискорення процесів склерозування в нирках.

Таким чином, звертають на себе увагу виявлені нами відмінності цитокінового профілю у пацієнтів з МезПГН та МПГН у порівнянні з МН та ФСГС. Отримані результати свідчать про відмінност патогенетичних механізмів прогресування ХГН у хворих з досліджуванми морфологічними формами ХГН та підтверджують думку вчених про доцільність об’єднання непроліферативних морфологічних форм ХГН (МН та ФСГС) у групу окремих нефропатій з переважанням імунних змін незапального характеру.

Аналіз результатів дослідження спонукає до перегляду схем призначення імунотропної терапії хворим на ХГН з НС з врахуванням морфологічних особливостей захворювання та віку хворих.

Особливе місце в робот відведено дослідженню маркерів клітинного ушкодження нирок: продуктам ПОЛ та ферментам, синтез, або обмін яких відбувається у нирці. Визначення активності ПОЛ та ферментів в плазмі крові та сечі являються на даний час доступними методами дослідження. Отримана діагностична інформація може бути використана для раннього виявлення серйозного ушкодження нирок, підвищення якості диференційної діагностики та корекції тактики ведення хворих.

Дослідження ферментів (ГГТП, що у великій кількості міститься в нирках, приймає участь у процесах ПОЛ та ХЕ, що вказує на стан проникливості ниркових клубочків так, як практично в нормі не виявляється в нирковій тканині ) є важливим та нескладним діагностичним тестом при обстеженн хворих на ХГН.

Результати проведеного дослідження до початку лікування виявили виражене підвищення активності ГГТП в сечі хворих, що найбільше проявилося у пацієнтів з наявністю НС (12,6±2,88 при нормі 3,8±1,83 Од/л)(р<0,05). В крові даної групи хворих відмічене значне зниження цього ферменту (21,3±7,11 при нормі 56,3±3,25 Од/л) (р<0,05). Активність ХЕ кров була значно знижена в осіб з НС (102,1±8,12 при нормі 152,3±8,21 Од/л)(р<0,05), а в сечі рівень даного ферменту зростав (98,9±4,13 при нормі 61,4±6,22)(р<0,05). Аналіз результатів дослідження доводить, що характерною особливістю хронічного запалення ниркової паренхіми є підвищення в сечі активності ХЕ. Так, активність цього ферменту в сеч найвища у хворих з НС, тобто при найактивнішому перебігу ХГН. Про пошкодження гломерулярного фільтру свідчить той факт, що поряд із зростанням активності ХЕ в сечі у пацієнтів з НС знижується його рівень в крові так, як ХЕ в нирковій тканині в нормі відсутня. У хворих з НС активність ГГТП сечі значно зростає поряд із зниженням її в крові.

ГГТП приймає участь у глутатіоновій системі знешкодження токсичних продуктів вільнорадикального окислення, а також в метаболізмі біогенних амінів. Зниження активності цього ферменту в кров спричиняє патологічні зміни (зниження синтезу глутатіону), що у даному випадку, очевидно, провокують зниження функції глутатіон-залежної ланки антиоксидантно системи захисту організму.

З аналізу виявлених результатів дослідження видно, що рівень ГГТП у хворих на ХГН залежав не тільки від активності імунозапального процесу в нирках, але і від вікової категорії хворих (спостерігалося його зниження в крові хворих раннього періоду старост 20,5±4,78 проти 48,9±6,11 Од/л у хворих активного віку). Активність ХЕ у меншій мірі залежить від віку хворих, а, в основному, є показником активності ХГН та глибини ураження нирок при даній патології. Таким чином, комплексне вивчення активності ГГТП та ХЕ в сечі і крові хворих на ХГН з НС можна використовувати для виявлення активності патологічного процесу та глибини ураження нирок.

Внаслідок лікування із застосуванням імуносупресантів вміст показників антиоксидантного захисту (АОЗ) у порівнянні з вихідним рівнем практично не підвищувався, навіть у пацієнтів, які досягли ПКЛР (р>0,05). При дослідженні пацієнтів на ХГН, у яких протягом 1 року не було рецидиву НС, вірогідні зміни відбулися тільки з боку ПОЛ сечі (МДА сеч 23,57±0,03 Од/ммоль проти 28,86±0,02 Од/ммоль до лікування)(р<0,05).

Таким чином, зміни, що відбулися в сечі пацієнтів з ПКЛР свідчать про позитивну динаміку перебігу захворювання у даної категорії хворих. Це підтверджує виявлення кореляції між зниженням добової протеїнурії та вмістом ПОЛ сечі у пацієнтів, що досягли ПКЛР внаслідок проведеного лікування. Відповідно знижувалися показники вмісту проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ в сечі даної групи хворих. Високі показники кореляц між динамікою протеїнурії та ДК (r=0,96; р<0,05) і МДА сечі (r=0,97; р<0,05) вказують на те, що дані показники можуть виступати у якості діагностичних критеріїв активності ХГН та швидкості його прогресування. Позитивні зрушення корекц мунного дисбалансу, що вказують на відновлення імунного гомеостазу у пацієнтів з настанням ПКЛР та готовність до адекватної відповіді на ушкодження, підтверджуються даними досліджень ПОЛ сечі (зменшення вмісту продуктів ПОЛ в сечі) та даними аналізу досліджуваних ферментів (зменшення виділення ХЕ та ГГТП з сечею), що корелювали з динамікою добової протеїнурії.

При розподілі хворих на проліферативні та непроліферативні морфологічні форми ХГН, що було доцільним внаслідок встановленого нами у попередніх дослідженнях перерозподілу імунних показників, а також даних літератури, виявлено, що показники хворих, у яких зареєстровано стійку ПКЛР значно відрізняються в залежності від морфологічної форми ХГН. Так, проаналізовано результати досліджень вмісту лімфоцитів з відповідними CD-маркерами периферичної крові та цитокінів у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН в залежності від ефективності терапії, як до призначення імуносупресивної терапії, так і у процесі лікування.

Результати дослідження CD-маркерів лімфоцитів крові хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН представлено у таблиц 3.

З таблиці видно, що у пацієнтів з проліферативними ХГН, у яких настала ПКЛР, після 3 місяців лікування спостерігалося значне зниження рівня CD4+-клітин (22,12±0,43%) у порівнянні з вихідним рівнем (26,05±0,62%) (р<0,05), яке при подальшому дослідженні хворих з збереженням стійкої ПКЛР стабілізувалося (8 міс. – 1 рік). У пацієнтів з відсутнім результатом терапії вихідний рівень CD4+-лімфоцитів був дуже низьким відносно вихідного рівня (16,34±0,12%) (р<0,05).

Таблиця 3

Характеристика показників клітинного мунітету у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії

Показники	Здорові (n=100)	Хворі на ХГН до лікування (n=59)	Хворі на ХГН в процесі лікування
			ПКЛР (n=23)	ЧКЛР (n=25)	Відсутній результат (n=25)
CD4 (%)	30,18±0,43	26,05±0,62	22,12±0,43*	20,08±0,61^	16,34±0,12**
CD8 (%)	19,31±0,50	23,93±0,16	16,32±0,22*	19,95±0,45^	24,67±0,14**
CD54(%)	18,53±0,85	25,12±1,38	16,89±0,88*	28,54±0,87^	30,21±0,32*
CD95(%)	11,3±0,61	20,22±0,15	18,54±0,14*	19,2±0,25	24,65±0,33**

* - р < 0,05 у порівнянн з показниками хворих групи до лікування

** - р < 0,05 у порівнянні з показниками хворих з ПКЛР та ЧКЛР

^ - р < 0,05 у порівнянн з показниками хворих з ПКЛР

При проведенн ндивідуального аналізу результатів хворих, терапія яких була неефективною, виявлено, що вихідні дані CD4+ цих пацієнтів були значно нижчими (15,32±0,45%) за норму (30,18±0,43%) (р<0,05) та значно відрізнялися від показників CD4+ у хворих з настанням ПКЛР (22,12±0,43%) (р<0,05).

Отже, необхідно враховувати вихідні показники CD4+ при плануванні комплексної терапії хворим на ХГН з НС.

Результати динаміки вмісту CD8+-клітин виявили значне їх зниження (16,32±0,22%) у порівнянні з вихідним рівнем (23,93±0,16%) у хворих з настанням ПКЛР (р<0,05). У пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом терапії результати були значно вищими (р<0,05). Рівень лімфоцитів з маркерами CD54+ був значно зниженим у пацієнтів з ПКЛР (16,89±0,88%) проти вихідних даних (25,12±1,38%) (р<0,05). Проапоптотичний CD95 знижувався у пацієнтів з проліферативними ХГН з настанням ПКЛР (18,54±0,14%) проти вихідного рівня (20,22±0,15%), що вірогідно відрізнялося від його рівнів у хворих з відстунім ефектом терап (24,65±0,33%) (р<0,05).

У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН аналіз результатів дослідження CD-маркерів показав відмінності значень показників Т-клітинного імунітету у пацієнтів з негативними ефектами терапії імуносупресантами від значень такої ж групи хворих з проліферативними ХГН (таблиця 4).

З таблиці видно, що пацієнти, у яких наступила ПКЛР зовсім не відповідають по якісним змінам показників тим даним, яких досягли хворі з проліферативними морфологічними варіантами ХГН.

Таблиця 4

Характеристика показників клітинного імунітету у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії

Показники	Здорові (n=100)	Хворі на ХГН до лікування (n=45)	Хворі на ХГН в процесі лікування
			ПКЛР (n=22)	ЧКЛР (n=27)	Відсутній результат (n=35)
CD4 (%)	30,18±0,43	28,69±0,52	26,12±0,16*	27,08±0,72	25,34±0,34*
CD8 (%)	19,31±0,50	22,95±0,17	18,98±0,16	19,27±0,33	27,52±0,10**
CD54(%)	18,53±0,85	14,22±1,38	16,12±0,67*	10,48±0,90^	13,11±0,69**
CD95(%)	11,3±0,61	16,82±0,49	18,54±0,54	19,44±0,85	27,69±0,55**

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6